Anda di halaman 1dari 3

Jenis-jenis formulir yang ada di Rumah Sakit Baladhika Husada Jember yang terdiri dari:

1. Rekam Medik Lengkap


Susunan yang ada di dalam rekam medis lengkap yaitu:
a. 00 hak dan kewajiban
b. 01. Identitas pasien
c. 02 A Askep Gadar
d. 02 B Lembar tindakan dan observasi
e. 03. Informet Concent
f. 04. Catatan pemindahan pasien
g. 06. Penolakan tind Medis (Keluar RM )
h. 07. Pengkajian awal medis rawat inap
i. 08. Skrining awal gizi pasien dewasa
j. 09. Pengkajian gizi
k. 10. Rencana awal gizi
l. 11. Catatan Perkembangan Gizi
m. 12A. Catatan perkm. pasien terintergrasi
n. 12B. Komunikasi dgn telp dan elektronik lain
o. 13 Pengkajian awal keperawatan RI
p. 14 a. Asuhan keperawatan
q. 14 b. Implementasikeperawatan
r. 15. Formulir observasi
s. 16. Kontrol pemberian obat
t. 17. Grafik
u. 18. Penempelan hasil Lab
v. 19. Lembar konsul
w. 20. Formulir edukasi pasien dan keluarga terintergrasi
x. 21. Resume medis
y. 22. Petunjuk pasien pulang
z. 23. Discharge planing
aa. Lamp 14 Penilaian derajat nyeri .xlsx
bb. Lamp. 01 a dan 01b Skala morse humpty dumpty (Keluar RM)
2. Rekam Medik Lampiran
Susunan yang ada di dalam rekam medis lampiran yaitu:
a. Kumpulan Informed Consent
1) 5. Persetujuan tind. Medis (diluar RM)
2) BUKTI SERAH TERIMA BARANG PASIEN
3) Daftar
4) H&A12DHPK - Form Edukasi
5) Info consen BPH
6) Info consen hernia
7) Info consenANASTESI
8) Info consent pungsi pleural
9) Info consent transfusi darah
10) Info consent apendiktomi
11) Info consent cholic
12) Info consent cysta
13) Info consent debridement
14) Info consent histerektomi
15) Info consent kemo
16) Info consent kuret
17) Info consent pungsi abdomen
18) Info consent seksio caesaria
19) info consent struma
20) Info consent tumor jinak mama
21) lamp 06 c penolakan tindakan fix
22) Lamp 6C Form Penolakan Resusitasi (DNR) 1
23) Lamp 14 Form Permintaan Pelayanan Kerohanian
24) lamp 15 Form Pulang Atas Permintaan Pasien (2)
25) lamp 16 Form Second Opinion
26) lamp 17 Form Komplain Pasien
27) lamp 18 Form Edukasi Penundaan pelayanan
b. Formulir farmasi
1) Lamp. 13 Form Monitoring Efek Samping Obat
2) Lamp. 14 FORMULIR REKONSILIASI OBAT
c. KB
1) 13 B. PENGKAJIAN KEBIDANAN
2) 14 D Lbr Obs kala I Dp. Blk
3) 14 E. SOAP KB
4) 14 F 1. Partograf wis revisi
5) 14 F 2 . Lanjutan Partograf
6) 14 F. 1. Partograf wis revisi
7) 14C. Askeb KB
d. OK
1) Lamp 02a. Informasi anestesi lokal
2) Lamp 02b. Informasi anestesi general lamp 01 b
3) Lamp 02c. Dk pemberian info anestesi peridual lamp 01c
4) Lamp 02d. Dk pemberian info anestesi SAB lamp 01d
5) Lamp 03. Struktur data intra operasi lamp 03
6) Lamp 04. Assesmen PRA ANESTESI DAN SEDASI belakang
7) Lamp 04. Assesmen PRA ANESTESI DAN SEDASI depan
8) Lamp 05. Assesmen medis prabedah belakang
9) Lamp 05. Assesmen medis prabedah depan
10) Lamp 06a. Persetujuan tind. Medis ( keluar RM )
11) Lamp 06b. Penolakan tind Medis (Keluar RM )
12) Lamp 07. Laporan operasi. depan belakang lamp,06
13) Lamp 08. Chek list keselamatan pasien. lamp.07
14) Lamp 09. Perencanaan pasien pulang kamar operasiLamp. 08
15) Lamp 10. Pengkajian post operasi evaluasi
16) Lamp 11. A3. belakang Lamp 10
17) Lamp 11. A3. depan lamp 10
18) Lamp 12. Askep kamar operasi
3. Rekam Medik Bayi
Susunan yang ada di dalam rekam medis bayi yaitu:
a. KB 01. Askeb pd bayi b. lahir Patologis fisiologis
b. KB 02. identifikasi bayi baru lahir