Anda di halaman 1dari 50

TUGAS

NEUROBEHAVIOUR

Oleh :
TITIK UTAMI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG

S1 KEPERAWATAN

2016/2017
STROKE

A. Pemeriksaan Fisik
1. B1 (Breathing)
Pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi
bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret
dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke
dengan penurunan tingkat kesadaran koma.Pada klien dengan tingkat kesadaran
compos mentis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan.Palpasi toraks
didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.Auskultasi tidak didapatkan
bunyi napas tambahan.
2. B2(Blood)
Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipovolemik)
yang sering terjadi pada klien stroke.Tekanan darah terjadi peningkatan dan dapat
terjadi hipertensi massif (tekanan darah > 200 mmHg).
3. B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfisinya tidak adekuat,
dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak dapat
membaik sepenuhnya.Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan
lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya.
Pengkajian tingkat kesadaran.Kualitas kesadaran klien merupakan parameter
yang paling mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan
pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah
indicator paling sensitive untuk disfungsi system persarafan.Beberapa system
digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan
keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat
letargi, stupor, dan semikomatosa.Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian
GCS sanagt penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi
untuk pemantauan pemberian asuhan.
Pengkajian fungsi serebral.Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi
intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
- Pengkajian saraf cranial.
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf cranial 1-XII
Saraf I. Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada klien dengan hemipelgia kiri.klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
Saraf III,IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, padasatu
sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral di sisi yang sakit.
Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi
otot pterigoideus internus dan eksternus.
Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
Saraf VIII.Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan sulit membuka mulut.
Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta
indra pengecapan normal.

Pengkajian Sistem Motorik.


Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan
kehilangan control volunteer terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN
bersilangan, gangguan control motor volunteer pada salah satu tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi yang berlawanan dari otak.
Inspeksi umum : didapatkan hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda
yang lain.
Fasikulasi: didapatkan pada otot-otot ekstremitas
Tonus Otot : didapatkan meningkat.
Kekuatan Otot : Pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot
pada sisi sakit didatkan tingkat 0.
Keseimbangan dan Koordinasi: didatkan mengalami gangguan karena
hemiparese dan hemiplegia.
Pengkajian Reflek: Pemeriksaan reflek terdiri atas reflek profunda dan pemeriksaan
reflek patologis.
Gerakan Involunter. Tidak ditemukan adanya tremor, tic, dan distonia. Pada
keadaan tertentu, klien biasanya mengalami kejaaang umum, terutama pada
anak dengan stroke disertai peningkatan tekanan suhu tubuh yang tinggi.
Kejang berhubungan sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.
Pengkajian Sistem Sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.Pada persepsi terdapat ketidakmampuan untuk
mengintepretasikan sensasi.Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras
sensori primer di antara mata dan korteks visual.Kehilangan sensori karena
stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat,
dengan kehilangan propiosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan
gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam mengintepretasikan stimuli
visual, taktil, dan auditorius.
4. B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan control
motorik dan postural. Kadang control sfingter urine eksternal hilang atau
berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan teknik
steril.Inkontinensia urine yang belanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesuliatan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut.Mual sampai muntah desebabkan oleh peningkatan produksi
asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.Pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus.Adanya inkontinensia
alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
6. B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan control
volunteer terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang,
gangguan control motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada neuron motor atas ppada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi
motorik paling umum adalah hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang
lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-
tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke
mengalami masalah mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola
aktivitas dan istirahat.

B. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
a. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
b. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.
c. Tonus otot lemah atau kaku
d. Menurun atau hilangnya rasa
e. Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia
f. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
g. Disartria (bicara pelo atau cadel)
h. Gangguan persepsi
i. Gangguan status mental
j. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
C. TANDA & GEJALA

Menurut Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan
atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian
penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau
kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara
tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu
mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya
pengendalian terhadap kandung kemih.
Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala Stroke terbagi menjadi berikut:
1. Bagian sistem saraf pusat : Kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya fungsi
sensorik
2. Batang otak, dimana terdapat 12 saraf kranial: menurun kemampuan membau,
mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun,
ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah
3. Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan.
Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan
sebagai Transient Ischemic Attack (TIA), dimana merupakan serangan kecil atau
serangan awal Stroke. Pada sumber lain tanda dan gejala Stroke yaitu:
Adanya serangan defisit neurologis fokal, berupa Kelemahan atau kelumpuhan
lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh
Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah
satu sisi tubuh. Baal atau mati rasa sebelah badan, terasa kesemutan, terasa
seperti terkena cabai, rasa terbakar
Mulut, lidah mencong bila diluruskan
Gangguan menelan : sulit menelan, minum suka keselek
Bicara tidak jelas (rero), sulit berbahasa, kata yang diucapkan tidak sesuai
keinginan atau gangguan bicara berupa pelo, sengau, ngaco, dan kata-katanya
tidak dapat dimengerti atau tidak dipahami (afasia). Bicara tidak lancar, hanya
sepatah-sepatah kata yang terucap
Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat
Tidak memahami pembicaraan orang lain
Tidak mampu membaca dan menulis, dan tidak memahami tulisan
Tidak dapat berhitung, kepandaian menurun
Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh
Hilangnya kendalian terhadap kandung kemih, kencing yang tidak disadari
Berjalan menjadi sulit, langkahnya kecil-kecil
Menjadi pelupa ( dimensia)
Vertigo ( pusing, puyeng ), atau perasan berputar yang menetap
saat tidak beraktifitas
Awal terjadinya penyakit (Onset) cepat, mendadak dan biasanya terjadi pada
saat beristirahat atau bangun tidur
Hilangnya penglihatan, berupa penglihatan terganggu, sebagian lapang
pandangan tidak terlihat, gangguan pandangan tanpa rasa nyeri, penglihatan gelap
atau ganda sesaat
Kelopak mata sulit dibuka atau dalam keadaan terjatuh
Pendengaran hilang atau gangguan pendengaran, berupa tuli satu telinga atau
pendengaran berkurang
Menjadi lebih sensitif: menjadi mudah menangis atau tertawa
Kebanyakan tidur atau selalu ingin tidur
Kehilangan keseimbangan, gerakan tubuh tidak terkoordinasi dengan baik,
sempoyongan, atau terjatuh
Gangguan kesadaran, pingsan sampai tidak sadarkan diri

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

E. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah :
a. Aktivitas/ Istirahat
Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah
untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot).
Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan
umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.
b. Sirkulasi
Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi
vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia.
c. Integritas Ego
Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
d. Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira,
kesulitan untuk mengekspresikan diri.
e. Eliminasi
Gejala: perubahan pola berkemih
Tanda: distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.
f. Makanan/ Cairan
Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi
pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan
lemak dalam darah.
Tanda: kesulitan menelan, obesitas.
g. Neurosensori
Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik
kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa
pengecapan dan penciuman.
Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal
hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia,
ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang.
h. Kenyamanan / Nyeri
Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
i. Pernapasan
Gejala: merokok
Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya
pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi.
j. Keamanan
Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap
orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons
terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam
memutuskan.
k. Interaksi Sosial
Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
l. Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian
kontrasepsi oral, kecanduan alkohol.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk, 1999) meliputi :
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan:
1) Interupsi aliran darah
2) Gangguan oklusif, hemoragi
3) Vasospasme serebral
4) Edema serebral
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan:
1) Kerusakan neuromuskuler
2) Kelemahan, parestesia
3) Paralisis spastis
4) Kerusakan perseptual/ kognitif
c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
1) Kerusakan sirkulasi serebral
2) Kerusakan neuromuskuler
3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial
4) Kelemahan/ kelelahan
d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan:
1) Perubahan resepsi sensori, integrasi (trauma neurologis atau defisit)
2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh
ansietas)
e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan:
1) Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan,
kehilangan kontrol/ koordinasi otot
2) Kerusakan perseptual/ kognitif
3) Nyeri/ ketidaknyamanan
4) Depresi
f. Gangguan harga diri berhubungan dengan:
1) Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif
g. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan:
1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual
h. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan:
1) Kurang pemajanan
2) Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi3) Tidak
mengenal sumber-sumber informasi

F. Intervensi

Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges
dkk, 1999) adalah sebagai berikut :
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral.
Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah
Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Intervensi;
a. Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow
Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.
b. Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.
autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan.
c. Pertahankan keadaan tirah baring.
Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan
Intra Kranial (TIK).
d. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi
anatomis (netral).
e. Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.
f. Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)
Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan
selanjutnya dapat mencegah pembekuan.
2. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelemahan.
Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum
Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang
memungkinkan aktivitas.
Intervensi:
a. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat
memberikan informasi bagi pemulihan
b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.
c. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas
Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah kontraktur.
d. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.
Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak
menjadi lebih terganggu.
e. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan
ambulasi pasien.
Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan
kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.
DAFTAR PUSTAKA

Hadib, Muhammad. 2009 Cara Mudah Memahami Dan Menghindari Hipertensi Jantung
Dan Stroke : Yogyakarta.
Artiani, Ria. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta, EGC.
Centers for Disease Control and Prevention, 2009. Stroke Facts and Statistics. : Division for
Heart Disease and Stroke Prevention.
Available from:http://www.cdc.gov/stroke/statistical_reports.htm di askses pada
tangal 13 Mei 2017.
Gemari, 2008. Esensial Stroke. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta
Muttaqin,arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan.Jakarta : Salemba Medika.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2007. Guideline Stroke 2007. Jakarta:
PERDOSSI.
World Health Organization, 2005. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEP wise
Approach to Stroke Surveillance. World Health Organization.
MENINGITIS

A. MANIFESTASI KLINIS
Gejala meningitis diakibatkan dari infeksi dan peningkatan TIK :
1. Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering
2. Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif, dan koma.
3. Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sebagai berikut:
4. Rigiditas nukal ( kaku leher ). Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran
karena adanya spasme otot-otot leher.
5. Tanda kernik positip: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi
kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna.
6. Tanda brudzinki : bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan
pinggul. Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi
maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremita yang berlawanan.
7. Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya.
8. Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat
purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tanda-tanda
vital(melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernafasan tidak teratur, sakit
kepala, muntah dan penurunan tingkat kesadaran.
9. Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal.
10. Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia : demam tinggi tiba-tiba muncul,
lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati intravaskuler diseminata

B. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan medis lebih bersifat mengatasi etiologi dan perawat perlu menyesuaikan
dengan standar pengobatan sesuai tempat bekerja yang berguna sebagai bahan kolaborasi
dengan tim medis. Secara ringkas penatalaksanaan pengobatan meningitis meliputi
pemberian antibiotic yang mampu melewati barier darah otak ke ruang subarachnoid
dalam konsentrasi yang cukup untuk menghentikan perkembangbiakan bakteri. Baisanya
menggunakan sefaloposforin generasi keempat atau sesuai dengan hasil uji resistensi
antibiotic agar pemberian antimikroba lebih efektif digunakan.

Obat anti-infeksi (meningitis tuberkulosa):


Isoniazid 10-20 mg/kgBB/24 jam, oral, 2x sehari maksimal 500 mg selama 1 setengah
tahun.

1. Rifampisin 10-15 mg/kgBB/24 jam, oral, 1 x sehari selama 1 tahun.


2. Streptomisin sulfat 20-40 mg/kgBB/24 jam, IM, 1-2 x sehari selama 3 bulan.
Obat anti-infeksi (meningitis bakterial):
1. Sefalosporin generasi ketiga
2. Amfisilin 150-200 mg/kgBB/24 jam IV, 4-6 x sehari
3. Klorafenikol 50 mg/kgBB/24 jam IV 4 x sehari.
Pengobatan simtomatis:
1. Antikonvulsi, Diazepam IV; 0,2-0,5 mgkgBB/dosis, atau rectal: 0,4-0,6 mg/kgBB, atau
fenitoin 5 mg/kgBB/24 jam, 3 x sehari atau Fenobarbital 5-7 mg/kgBB/24 jam, 3 x sehari.
2. Antipiretik: parasetamol/asam salisilat 10 mg/kgBB/dosis.
3. Antiedema serebri: Diuretikosmotik (seperti manitol) dapat digunakan untuk mengobati
edema serebri.
4. Pemenuhan oksigenasi dengan O2.
5. Pemenuhan hidrasi atau pencegahan syok hipovolemik: pemberian tambahan volume cairan
intravena.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala oval, rambut kusam, sedikit pembengkakan pada
bagian kepala.
Palpasi : nyeri tekan pada bagian kepala.
2. Mata :
Inspeksi : ketika dilakukan pemeriksaan reaksi pupil menggunakan senter
klien memejamkan matanya dengan kuat, konjungtiva pucat, warna sklera
putih, terdapat lingkaran hitam disekitar mata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian mata.

3. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, warna hidung sama dengan warna kulit
sekitar wajah.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Mulut :
Inspeksi : mukosa bibir kering dan pucat, terdapat warna keputih-putihan
pada lidah, gusi warna merah muda, gigi kurang bersih.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di sekitar mulut.
5. Telinga :
Inspeksi : warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, simetris telinga kiri
dengan yang kanan.
Palpasi : nyeri tekan disekitar telinga.
6. Leher :
Inspeksi : warna kulit sama dengan warna kulit disekitar , tidak ada
pembesaran vena jugularis.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat nyeri tekan pada
punggung leher.
7. Ekstremitas atas :
Inspeksi : terdapat ruam petechie.
Palpasi : nyeri tekan pada kulit.
8. Dada :
Inspeksi : warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, tidak ada
pembengkakan.
Palpasi : nyeri tekan pada dada
Perkusi : pekak.
Auskultasi : bunyi pernafasan rales (crekles).
9. Abdomen :
Inspeksi : warna kulit sama dengan warna kulit disekitar, bentuk abdomen
cekung.
Auskultasi : bunyi peristaltik usus 37x/menit
Palpasi : nyeri tekan di abdomen kiri atas
Perkusi : bunyi timpani
10. Ektremitas bawah
Inspeksi : ektremitas bawah simetris kiri dan kanan dan terdapat
pembengkakan pada bagian lutut dan pergelangan kaki, babinski positif
Palpasi : nyeri tekan pada bagian lutut dan pergelangan kaki

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI


1. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peradangan dan edema
NIC :
1. Anjurkan klien berbaring minimal 4-6 jam setelah lumbal pungsi.
2. Monitor tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial selama perjalanan
penyakit (nadi lambat, TD meningkat, kesadaran menurun, nafas ireguler,
refleks pupil menurun, kelemahan).
3. Monitor TTV dan neurologis tiap 5-30 menit. Catat dan laporkan segera
perubahan-perubahan tekanan intra-cranial ke dokter.
4. Hindari posisi tungkai ditekuk atau gerakan-gerakan klien, anjurkan untuk
tirah baring.
5. Tinggikan sedikit kepala klien dengan hati-hati, cegah gerakan yang tiba-tiba
dan tidak perlu dari kepala dan leher, hindari fleksi leher.
6. Bantu seluruh aktivitas dan gerakan-gerakan klien. Anjurkan klien untuk
menghembuskan nafas dalam bila miring dan bergerak ditempat tidur. Cegah
posisi fleksi pada lutut.
7. Sesuaikan dan atur waktu prosedur perawatan dengan periode reelaxsasi;
hidari rangsangan lingkungan yang tidak perlu.
8. Beri penjelasan kepada klien tentang keadaan lingkungan.
9. Evaluasi selama masa penyembuhan terhadap gangguan motorik, sensorik dan
intelektual.
10. Kolaborasi pemberian steroid osmotic.
NOC :
Tingkat kesadaran meningkat menjadi sadar
disorientasi negative
konsentrasi baik
perfusi jaringan dan oksigenassi baik
TTV dalam batas normal
dan syok dapat dihindari
2. Resiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume intracranial,
penekanan jaringan otak, dan edema serebri.
NIC :
1. Kaji factor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab koma/penurunan
perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK.
2. Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit
bantal.
3. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala.
4. Berikan periode istirahat antara perawatan dan batasi lamanya prosedur.
5. Berikan cairan intravena sesuai indikasi.
6. Berikan obat osmosis diuretic: manitol, furoscide.
7. Berikan steroid: dexamethason, methyl prednisone
8. Berikan analgesic narkotik: kodein
NOC :
Klien tidak gelisah
klien tidak mengeluh nyeri kepala
mual-mual dan muntah
GCS: 4,5,6
tidak terdapat papil edema
TTV dalam batas normal.
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret, penurunan
kemampuan batuk, dan perubahan tingkat kesadaran.
NIC :
1. Kaji fungsi paru, adanya bunyi nafas tambahan, perubahan irama dan
kedalaman, penggunaan otot-otot pernafasan, warna, dan kekentalan sputum.
2. Atur pasisi fowler dan semifowler.
3. Ajarkan cara batuk efektif
4. Lakukan fisioterapi dada; vibrilasi dada.
5. Penuhi hidrasi cairan via oral seperti minum air putih dan pertahankan asupan
cairan 2500 ml/hari.
6. Lakukan pengisapan lender dijalan nafas
NOC :
secara subjektif sesak nafas (-)
frekuensi nafas 16-20x/menit
tidak menggunakan otot bantu nafas
retraksi ICS (-)
mengi (-/-)
dapat mendemonstrasikan cara batuk efektif.
4. Nyeri kepala yang berhubungan dengan iritasi selaput dan jaringan otak
NIC :
1. Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang.
2. Compress dingin (es) pada kepala.
3. Lakukan penatalaksanaan nyeri dengan metode distraksi dan relaksasi
nafas dalam.
4. Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan
hati-hati.
5. Kolaborasi pemberian analgesic.
NOC :
klien tidak mengalami cedera apabila ada kejang berulang
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Martha Craft-Rosernberg. Ph.D.,RN,FFN & Kelly, MSN, RN. 2010. Nanada Diagnosa
Keperawatan. Digna Pustaka.

Marilynn E. Doenges Mary Frances C. Geissler 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi
3. Jakarta: EGC.
COB

A. MANIFESTASI KLINIS
1. Penurunan kesadaran
2. Peningkatan tekanan intrakranial, tanda klinisnya:
a Denyut nadi meningkat
b Penurunan tekanan darah
c Kedalaman pernafasan berkurang dan lambat
d Penurunan skor skala koma Glasgow
e Dilatasi pupil, hilangnya reflek pupil atau pupil yang asimetris
3. Fraktur kranium, tanda klinisnya:
a. Hematoma periobita (mata panda)
b. Memar disekitar area mastoideus (tanda Battle)
c. Keluarnya cairan serebrospinal dari hidung, telinga, dan laserasi di sekitar fraktur
d. Pembengkakan kulit kepala yang terlihat menonjol
e. Perdarahan subkonjungtiva tanpa batas posterior
4. Disfungsi sensori
5. Kejang otot
6. Sakit kepala
7. Kejang
8. Syok hipovolemik menunjukkan kemungkinan cedera multisistem
(Brito, 1996)
B. PENATALAKSANAAN
1. Cervical Spine Immobilization
Semua pasien yang mengalami trauma oleh tekanan benda tumpul harus dianggap
mengalami trauma pada tulang leher hingga terbukti lain. Imobilisasi tulang leher
meliputi pemilihan cervical colar yang ukurannya sesuai sehingga pas pada leher,
mengunci kepala, tahan lama dan aman untuk pasien. Imobilisasi tulang leher selama
evalusi dengan menggunakan manual stabilisasi dan log rolling. Jangan
menggunakan traksi pada tulang leher (Ausband, 2004).
2. Airway
Intubasi orotrakeal lebih dipilih karena sulitnya teknik intubasi nasotrakeal yang
dapat menyebabkan perdarahan, peningkatan tekanan intrakranial dan kemungkinan
masuknya pipa endotrakeal melalui lempeng cribiform yang fraktur ke dalam otak.
Jika intubasi orotrakeal tidak berhasil, lakukan krikotiroidotomi. Gunakan alat
sementara, seperti laryngeal mask airway pada pasien yang sulit diintubasi. Lakukan
intubasi ketika mempertahankan manual in-line cervical immobilization tanpa
menggunakan traksi. Intubasi harus segera dilakukan pada semua pasien. Ketika
sedatif dan paralitik telah memberikan efek, pindahkan cervical collar dan
pertahankan stabilisasi manual. Setelah intubasi, pasang kembali cervical collar.
3. Breathing
Setelah jalan nafas aman dengan intubasi, kaji status pernafasan pasien dengan gas
darah arteri. Gunakan serial gas darah arteri atau monitor end-tidal carbondioxide
untuk mempertahankan level PCO2 arteri dalam batas fisiologis.
4. Circulation
Hipotensi dihubungkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien
trauma. Tangani syok dengan cepat dengan memberikan Ringer laktat atau normal
salin dan priduk darah apabila diperlukan. Hindari pemberian cairan hipotonik dan
yang mengandung glukosa. Peningkatan tekanan darah yang diikuti dengan
bradikardi merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial
5. Disability
Lakukan pengukuran GCS pada semua pasien dengan trauma kepala. Ulangi
pengukuran GCS secara berkala selama pengkajian. Ukur juga respon pupil,
kesimetrisannya(Ausband, 2004).
6. Exposure
Pada semua pasien trauma, pasien harus dilepas pakainnya dan seluruh bagian tubuh
diperiksa, termasuk bagian punggung. Ketika pemeriksaan awal telah selesai, berikan
pasien selimut hangat. Hindari hipotermia dengan menjaga ruangan tetap hangat dan
memberikan selimut dan cairan hangat.
7. Seizure
Pada pasien kejang dapat diberikan profilaksis kejang yaitu fenitoin, fosfenitoin atau
karbamazepin untuk dewasa dan fenobarbital untuk anak-anak. Pada pasien kejang
post trauma akut diberikan lorazepam, fenitoin, fosfenitoin atau fenobarbital untuk
mencegah memburuknya hipoksemia dan mencegah trauma kepala sekunder.
8. Pain Control
Nyeri pada evaluasi awal jangan langsung memberikan sedatif dan analgesik.
Narkotik dan benzodiazepin merupakan pengobatan yang aman dan efektif sebagai
sedatif dan analgesik dan harus digunakan pada dosis yang tinggi. Pasien yang
diintubasi harus diberikan analgesik dan sedatif yang cukup.
9. Hipertensi sistemik
Jika tekanan darah meningkat, evaluasi pasien untuk pemberian sedatif dan
analgesik.
10. Hipertensi Intrakranial.
Berikan manitol untuk mengurangi peningkatan tekanan intrakranial. Pertahankan
osmolalitas serum di bawah 320 mOsm. Peningkatan osmolalitas serum diatas 320
mOsm dapat meningkatkan edema serebral.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. BREATHING
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga
terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa
berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi,
wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi
sputum pada jalan napas.
2. BLOOD:
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan
pada pusatvasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke
jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,
takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
3. BRAIN
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan
otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas.
Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
nervus cranialis, maka dapat terjadi :
a. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
b. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia.
c. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
d. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
e. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
f. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah
satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
4. BLADER
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
5. BOWEL
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan
(disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
6. BONE
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi
yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi
spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena
rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal
selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

D. DIAGNOSA DAN INTERVENSI


1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah
(hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia
(hipovolemia, disritmia jantung)
Tujuan:
Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi
motorik/sensorik.
Kriteria hasil:
Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Intervensi Rasional
Tentukan faktor-faktor yg Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan
menyebabkan koma/penurunan dalam pemulihannya setelah serangan awal,
perfusi jaringan otak dan potensial menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan
peningkatan TIK. intensif.

Pantau /catat status neurologis Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial


secara teratur dan bandingkan peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan
dengan nilai standar GCS. lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

Evaluasi keadaan pupil, ukuran, Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor
kesamaan antara kiri dan kanan, (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak
reaksi terhadap cahaya. masih baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh
keseimbangan antara persarafan simpatis dan
parasimpatis. Respon terhadap cahaya
mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf
kranial optikus (II) dan okulomotor (III).
Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi,
frekuensi nafas, suhu. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh
penurunan TD diastolik (nadi yang membesar)
merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika
diikuti oleh penurunan kesadaran.
Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan
kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat
mencerminkan kerusakan pada hipotalamus.
Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi
oksigen terjadi (terutama saat demam dan
Pantau intake dan out put, turgor menggigil) yang selanjutnya menyebabkan
kulit dan membran mukosa. peningkatan TIK.

Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh


yang terintegrasi dengan perfusi jaringan.
Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan
diabetes insipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan
Turunkan stimulasi eksternal dan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh
berikan kenyamanan, seperti darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif
lingkungan yang tenang. terhadap tekanan serebral.

Bantu pasien untuk menghindari Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi


/membatasi batuk, muntah, fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk
mengejan. mempertahankan atau menurunkan TIK.
Tinggikan kepala pasien 15-45
derajad sesuai indikasi/yang dapat Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak
ditoleransi. dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.
Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga
akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko
Batasi pemberian cairan sesuai terjadinya peningkatan TIK.
indikasi.
Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan
edema serebral, meminimalkan fluktuasi aliran
vaskuler TD dan TIK.
Berikan oksigen tambahan sesuai
indikasi. Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat
meningkatkan vasodilatasi dan volume darah
serebral yang meningkatkan TIK.
Berikan obat sesuai indikasi,
misal: diuretik, steroid, Diuretik digunakan pada fase akut untuk
antikonvulsan, analgetik, sedatif, menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema
antipiretik. otak dan TIK,. Steroid menurunkan inflamasi, yang
selanjutnya menurunkan edema jaringan.
Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah
terjadinya aktifitas kejang. Analgesik untuk
menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk
mengendalikan kegelisahan, agitasi. Antipiretik
menurunkan atau mengendalikan demam yang
mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme
serebral atau peningkatan kebutuhan terhadap
oksigen.

2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
(cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi
trakeobronkhial.
Tujuan:
mempertahankan pola pernapasan efektif
Kriteria evaluasi:
bebas sianosis, GDA dalam batas normal

Intervensi Rasional
Pantau frekuensi, irama, Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi
kedalaman pernapasan. Catat pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan
ketidakteraturan pernapasan. otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat
menandakan perlunya ventilasi mekanis.

Pantau dan catat kompetensi Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi


reflek gag/menelan dan penting untuk pemeliharaan jalan napas. Kehilangan
kemampuan pasien untuk refleks menelan atau batuk menandakan perlunaya jalan
melindungi jalan napas sendiri. napas buatan atau intubasi.
Pasang jalan napas sesuai
indikasi. Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan
menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang
Angkat kepala tempat tidur menyumbat jalan napas.
sesuai aturannya, posisi miirng
sesuai indikasi. Mencegah/menurunkan atelektasis.

Anjurkan pasien untuk


melakukan napas dalam yang Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau
efektif bila pasien sadar. dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat
membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada
Lakukan penghisapan dengan trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra
ekstra hati-hati, jangan lebih hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau
dari 10-15 detik. Catat meningkatkan hipoksia yang menimbulkan
karakter, warna dan kekeruhan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh
dari sekret. cukup besar pada perfusi jaringan.

Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti


atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang
Auskultasi suara napas, membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau
perhatikan daerah menandakan terjadinya infeksi paru.
hipoventilasi dan adanya suara
tambahan yang tidak normal Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan
misal: ronkhi, wheezing, asam basa dan kebutuhan akan terapi.
krekel.
Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-
Pantau analisa gas darah, tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau
tekanan oksimetri bronkopneumoni.

Lakukan ronsen thoraks ulang. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan
membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat
pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi
Berikan oksigen. mekanik.

Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien


dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini
Lakukan fisioterapi dada jika seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk
ada indikasi. memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan
menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya.
DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II. Edisi 8.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah
Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Doenges, M.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi 6.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Marion Johnson, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Mosby.
Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. Mosby.
NANDA. 2005. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Philadelphia: North
American Nursing Diagnosis Association.
HIDROSEFALUS

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengumpulan data : nama, usia, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat
2. Riwayat Penyakit / keluhan utama : Muntah, gelisah, nyeri kepala, lelah apatis,
penglihatan ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.
3. Riwayat Penyakit dahulu
a. Antrenatal : Perdarahan ketika hamil
b. Natal : Perdarahan pada saat melahirkan, trauma sewaktu lahir
c. Postnatal : Infeksi, meningitis, TBC, neoplasma
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Pengkajian persiste
a. B1 ( Breath ) : Dispnea, ronchi, peningkatan frekuensi napas
b. B2 ( Blood ) : Pucat, peningkatan systole tekanan darah, penurunan nadi
c. B3 ( Brain ) : Sakit kepala, gangguan kesadaran, dahi menonjol dan
mengkilat, pembesaran kepala, perubahan pupil, penglihatan ganda, kontruksi
penglihatan perifer, strabismus ( juling ), tidak dapat melihat keatas sunset
eyes , kejang
d. B4 ( Bladder ) : Oliguria
e. B5 ( Bowel ) : Mual, muntah, malas makan
f. B6 ( Bone ) : Kelemahan, lelah, peningkatan tonus otot ekstrimitas
Observasi tanda tanda vital
1. Peningkatan systole tekanan darah
2. Penurunan nadi / bradikardia
3. Peningkatan frekuensi pernapasan

B. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis Hidrosefalus dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Hidrosefalus dibawah usia 2 tahun
a. Sebelum usia 2 tahun yang lebih menonjol adalah pembesaran kepala.
b. Ubun-ubun besar melebar, terba tegang/menonjol dan tidak berdenyut.
c. Dahi nampak melebar dan kulit kepala tipis, tegap mengkilap dengan
pelebaran vena-vena kulit kepala.
d. Tulang tengkorak tipis dengan sutura masih terbuka lebar cracked pot
sign yakni bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi.
e. Perubahan pada mata:
bola mata berotasi kebawah olek karena ada tekanan dan penipisan
tulang supra orbita. Sclera nampak diatas iris, sehingga iris seakan-
akan seperti matahari yang akan terbenam
strabismus divergens
nystagmus
refleks pupil lambat
2. Hydrochepalus pada anak diatas usia 2 tahun.
Yang lebih menonjol disini ialah gejala-gejala peninggian tekanan intra kranial
oleh karena pada usia ini ubun-ubun sudah tertutup

C. TANDA DAN GEJALA HIDROSEFALUS

Tanda dan gejala Hidrosefalus tergantung pada awitan dan derajat


ketidakseimbangan kapasitas produksi dan resorbsi CSS.Gejala-gejala yang menonjol
merupakan refleksi adanya hipertensi intrakranial. Manifestasi klinis dari hidrosefalus
pada anak di kelompokkan menjadi 2 golongan, yakni sebagai berikut.

1. Awitan hidrosefalus terjadi pada masa neonatus


Tanda dan gejala Hidrosefalus awitan meliputi pembesaran kepala abnormal,
gambaran tetap hidrosefalus kongenital dan pada masa bayi. Lingkaran kepala
neonatus biasanya adalah 35-40cm, dan pertumbuhan ukuran lingkar kepala terbesar
adalah selama tahun pertama kehidupan. Kranium terdistensi dalam semua arah,
terutama pada daerah frontal. Tampak dorsum nasi lebih besar dari biasa. Fontanella
terbuka dan tengang, sutura masih terbuka bebas. Tulang-tulang kepala menjadi
sangat tipis. Vena-vena di sisi samping kepala tampak melebar dan berkelok.
2. Awitan Hidrosefalus terjadi pada masa kanak-kanak.
Pembesaran kepala tidak bermakna, tetapi nyeri kepala sebagai manifestasi hipertensi
intrakranial. Lokasi nyeri kepala tidak khas. Dapat di sertai keluhan penglihatan ganda
( Diplopia ) dan jarang di ikuti penurunan visus. Secara umum, gejala yang paling
umum terjadi pada pasien-pasien hidrosefalus di bawah usia 2 tahun adalah
pembesaran abnormal yang progresif dari ukuran kepala. Makrokrania mengesankan
sebagai salah satu tanda bila ukuran lingkar kepala lebih besar dari pada dua deviasi
standar di atas ukuran di atas normal. Makrokrania biasanya di sertai empat gejala
hipertensi intrakranial lainnya, antara lain:

1. Fontanel anterior yang sangat tegang.


2. Sutura kranium tampak atau teraba melebar.
3. Kulit kepala licin mengkilap dan tampak vena-vena superfisial menonjol.
4. Fenomena matahari tenggelam (sunset phenomenon).

Tanda dan gejala dari penderita hidrosefalus adalah sebagai berikut, di antaranya:

1. Tengkorak kepala mengalami pembesaran.


2. Muntah dan nyeri kepala.
3. Kepala terlihat lebih besar daripada tubuh.
4. Ubun-ubun besar melebar dan tidak menutup pada waktunya, teraba tegang dan
menonjol.
5. Dahi lebar,kulit kepala tipis,tegang dan mengilat.
6. Pelebaran vena kulit kepala.
7. Saluran tengkorak belum menutup dan teraba lebar.
8. Terdapat cracked pot sign bunyi seperti pot kembang retak sat dilakukan perkusi
kepala.
9. Adanya sunset sign dimana sklera berada di atas iris sehingga iris seakan-akan
menyerupai matahari terbenam.
10. Pergerakan bola mata tidak teratur.
11. Kerusakan saraf yang dapat memberi gejala kelainan neorologis berupa:

a. Gangguan kesadaran
b. Kejang
c. Terkadang terjadi gangguan pusat vital
B. PENATAAKSANAAN
1. Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan merusak pleksus koroidalis dengan
tindakan reseksi atau prmbedahan atau dengan obat azetasolamid (diamox) yang
menghambat pembentukan cairan serebrospinal.
2. Memperbaiki hubungan antara tempat produksi cairan serebro spinal dengan tempat
absorpsi yaitu menghubungkan ventrikel dan subarachnoid.

C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Biodata : Terjadi pada bayi dan anak
b. Riwayat Kesehatan
c. Prenatal: Adanya infeksi intra Uterin/ Kongenital
d. Post Natal : Perdarahan, Neoplasma.
2. Pemeriksaan Fsik
Masa bayi :
kepala membesar , Fontanel Anterior menonjol, Vena pada kulit kepala
dilatasi dan terlihat jelas pada saat bayi menangis, terdapat bunyi Cracked-
Pot ( tanda macewen ),Mata melihat kebawah (tanda setting sun ) , mudah
terstimulasi, lemah, kemampuan makan kurang, perubahan kesadaran,
opistotonus dan spatik pada ekstremitas bawah.
pada bayi dengan malformasi Arnold- Chiari, bayi mengalami kesulitan
menelan, bunyi nafas stridor, kesulitan bernafas, Apnea, Aspirasi dan tidak
reflek muntah.
Masa Kanak-Kanak
Sakit kepala, muntah, papil edema, strabismus, ataxsia mudah terstimulasi ,
Letargy Apatis, Bingung, Bicara inkoheren.

3. Pemeriksaan Diagnostik
Lingkar Kepala pada masa bayi
Translumiasi kepala bayi, tampak pengumpulan cairan serebrospinalis yang
abnormal
Perkusi pada tengkorak bayi menghasilkan "suara khas"
Opthalmoscopi menunjukan papil edema
CT Scan
Foto Kepala menunjukan pelebaran pada fontanel dan sutura serta erosi tulang
intra cranial
Ventriculografi ( jarang dipakai ) : Hal- hal yang Abnormal dapat terlihat di
dalam system ventrikular atau sub arakhnoid.
4. Perkembangan Mental/ Psikososial
Tingkat perkembangan
Mekanisme koping
Pengalaman di rawat di Rumah Sakit
5. Pengetahuan Klien dan Keluarga
Hidrosephalus dan rencana pengobatan
Tingtkat pengetahuan

D. Diagnosa keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan meningkatnya volume
cairan serebrospinal, meningkatnya tekanan intra karnial.
b. Resiko tinggi terjadinya kerusakn intregasi kulit sehubungan dengan penekanan dan
ketidakmampuan untuk menggerakan kepala.
c. Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan dengan kurang informasi dalam
keadaan krisis.

E. Perencanaan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan meningkatnya volume
cairan serebrospinal, meningkatnya tekanan intra karnial.
Tujuan : perfusi jaringan serebral adequat.
Intervensi :
Observasi TTV
Kaji data dasar neurologi
Hindari pemasangan infuse pada vena kepala jika terjadi pembedahan.
Tentukan posisi anak :
o tempatkan pada posisi terlentang
o tinggikan kepala
Hindari penggunaan obat obat penenang
b. Resiko tinggi terjadinya kerusakn intregasi kulit sehubungan dengan penekanan dan
ketidakmampuan untuk menggerakan kepala.
Tujuan : klien akan menunjukan intregasi kulit yang baik
Intervensi :
Berikan perawatan kulit
Laporkan segera bila terjadi perubahan TTV ( tingkah laku ).
Monitor daerah sekitar operasi terhadap adanya tanda tanda kemerahan
atau pembengkakan.
c. Kurangnya pengetahuan keluarga sehubungan dengan kurang informasi dalam
keadaan krisis.
Tujuan : keluarga klien akan menerima support dengan adekuat
Intervensi :
Jelaskan tentang penyakit tindakan dan prosedur yang akan dilakukan.
Berikan kesempatan pada orang tua atau anggota keluarga untuk
mengekspresikan perasaan.
Berikan dorongan pada orang tua untuk membantu perawatan anak.
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1997). Diagnosa Keperawatan : buku saku. edisi 6. Jakarata : EGC
Ganong. (1998). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi: 17. Jakarta: EGC
Johnson, marion, dkk. (2000). Nursing Outcomes Clasification (NOC). Missouri: Mosby
Mc. Clostrey, Deane C, & Bulechek Glorid M. (1996). Nursing Intervention Clasification
(NIC). Missouri: Mosby
Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan 2005-2006. Alih bahasa dan editor: Budi
Santosa. Jakarta: Prima Medika
Price. (1995). Patofisiologi: Proses-proses Penyakit Edisi: 4, Editor peter Anugrah Buku II.
Jakarta: EGC
Wilkinson, M, Judith; (1997) . Buku saku diagnosis keperawatan dengan NIC dan NOC .
Edisi 7 . Jakarta : EGC.
VERTIGO

A. PEMERIKSAAN FISIK
a. Aktivitas / Istirahat
Letih, lemah, malaise, keterbatasan gerak, ketegangan mata, kesulitan
membaca, insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri
kepala, sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, aktivitas
(kerja) atau karena perubahan cuaca.

b. Sirkulasi
i. Riwayat hypertensi, denyutan vaskuler, misal daerah temporal, pucat,
wajah tampak kemerahan

b. Integritas Ego
i. Faktor faktor stress emosional/lingkungan tertentu, perubahan
ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan depresi,
kekhawatiran, ansietas, peka rangsangan selama sakit kepala,
mekanisme refresif/dekensif (sakit kepala kronik)

c. Makanan dan cairan


i. Makanan yang tinggi vasorektiknya misalnya kafein, coklat, bawang,
keju, alkohol, anggur, daging, tomat, makan berlemak, jeruk, saus,
hotdog, MSG (pada migrain), mual/muntah, anoreksia (selama nyeri),
penurunan berat badan

d. Neurosensoris
i. Pening, disorientasi (selama sakit kepala), riwayat kejang, cedera
kepala yang baru terjadi, trauma, stroke, aura ; fasialis, olfaktorius,
tinitus, perubahan visual, sensitif terhadap cahaya/suara yang keras,
epitaksis, parastesia, kelemahan progresif/paralysis satu sisi tempore,
perubahan pada pola bicara/pola pikir, mudah terangsang, peka
terhadap stimulus, penurunan refleks tendon dalam, papiledema.

e. Nyeri/ kenyamanan
i. Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala, misal migrain,
ketegangan otot, cluster, tumor otak, pascatrauma, sinusitis, nyeri,
kemerahan, pucat pada daerah wajah, fokus menyempit, fokus pada
diri sendiri, respon emosional / perilaku tak terarah seperti menangis,
gelisah, otot-otot daerah leher juga menegang, frigiditas vokal.
f. Keamanan
i. Riwayat alergi atau reaksi alergi, demam (sakit kepala), gangguan cara
berjalan, parastesia, paralisis, drainase nasal purulent (sakit kepala
pada gangguan sinus).

g. Interaksi sosial
i. Perubahan dalam tanggung jawab/peran interaksi sosial yang
berhubungan dengan penyakit

h. Penyuluhan/ Pembelajaran
i. Riwayat hypertensi, migrain, stroke, penyakit pada keluarga,
penggunaan alkohol/obat lain termasuk kafein, kontrasepsi
oral/hormone, menopause.

B. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis pada klien dengan vertigo yaitu Perasaan berputar yang kadang-
kadang disertai gejala sehubungan dengan reak dan lembab yaitu mual, muntah, rasa kepala
berat, nafsu makan turun, lelah, lidah pucat dengan selaput putih lengket, nadi lemah, puyeng
(dizziness), nyeri kepala, penglihatan kabur, tinitus, mulut pahit, mata merah, mudah
tersinggung, gelisah, lidah merah dengan selaput tipis.

Pasien Vertigo akan mengeluh jika posisi kepala berubah pada suatu keadaan tertentu.
Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika akan ke tempat tidur,
berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur di pagi hari, mencapai
sesuatu yang tinggi atau jika kepala digerakkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya
berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa
cemas.Penderita biasanya dapat mengenali keadaan ini dan berusaha menghindarinya dengan
tidak melakukan gerakan yang dapat menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan terjadi jika
kepala tegak lurus atau berputar secara aksial tanpa ekstensi, pada hampir sebagian besar
pasien, vertigo akan berkurang dan akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari
atau beberapa bulan, tetapi kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun.

Pada anamnesis, pasien mengeluhkan kepala terasa pusing berputar pada perubahan
posisi kepala dengan posisi tertentu. Secara klinis vertigo terjadi pada perubahan posisi
kepala dan akan berkurang serta akhirnya berhenti secara spontan setelah beberapa waktu.
Pada pemeriksaan THT secara umum tidak didapatkan kelainan berarti, dan pada uji kalori
tidak ada paresis kanal.

Uji posisi dapat membantu mendiagnosa vertigo, yang paling baik adalah dengan
melakukan manuver Hallpike : penderita duduk tegak, kepalanya dipegang pada kedua sisi
oleh pemeriksa, lalu kepala dijatuhkan mendadak sambil menengok ke satu sisi. Pada tes ini
akan didapatkan nistagmus posisi dengan gejala :

1. Penderita vertigo akan merasakan sensasi gerakan seperti berputar, baik dirinya
sendiri atau lingkungan
2. Merasakan mual yang luar biasa
3. Sering muntah sebagai akibat dari rasa mual
4. Gerakan mata yang abnormal
5. Tiba tiba muncul keringat dingin
6. Telinga sering terasa berdenging
7. Mengalami kesulitan bicara
8. Mengalami kesulitan berjalan karena merasakan sensasi gerakan berputar
9. Pada keadaan tertentu, penderita juga bisa mengalami ganguuan penglihat

C. PENATALAKSANAAN

Beberapa terapi yang dapat diberikan adalah terapi dengan obat-obatan seperti :

1. Anti kolinergik
o Sulfas Atropin : 0,4 mg/im
o Scopolamin : 0,6 mg IV bisa diulang tiap 3 jam
2. Simpatomimetika
o Epidame 1,5 mg IV bisa diulang tiap 30 menit
3. Menghambat aktivitas nukleus vestibuler
o Golongan antihistamin

Golongan ini, yang menghambat aktivitas nukleus vestibularis adalah :

1. Diphenhidramin: 1,5 mg/im/oral bisa diulang tiap 2 jam


2. Dimenhidrinat: 50-100 mg/ 6 jam.

Jika terapi di atas tidak dapat mengatasi kelainan yang diderita dianjurkan untuk
terapi bedah. Terapi menurut (Cermin Dunia Kedokteran No. 144, 2004: 48) Terdiri dari :

1. Terapi kausal
2. Terapi simtomatik
3. Terapi rehabilitatif
4. Penatalaksanaan Keperawatan

a) Karena gerakan kepala memperhebat vertigo, pasien harus dibiarkan berbaring


diam dalam kamar gelap selama 1-2 hari pertama.
b) Fiksasi visual cenderung menghambat nistagmus dan mengurangi perasaan
subyektif vertigo pada pasien dengan gangguan vestibular perifer, misalnya
neuronitis vestibularis. Pasien dapat merasakan bahwa dengan memfiksir
pandangan mata pada suatu obyek yang dekat, misalnya sebuah gambar atau jari
yang direntangkan ke depan, temyata lebih enak daripada berbaring dengan
kedua mata ditutup.
c) Karena aktivitas intelektual atau konsentrasi mental dapat memudahkan
terjadinya vertigo, maka rasa tidak enak dapat diperkecil dengan relaksasi
mental disertai fiksasi visual yang kuat.
d) Bila mual dan muntah berat, cairan intravena harus diberikan untuk mencegah
dehidrasi.
e) Bila vertigo tidak hilang. Banyak pasien dengan gangguan vestibular perifer
akut yang belum dapat memperoleh perbaikan dramatis pada hari pertama atau
kedua. Pasien merasa sakit berat dan sangat takut mendapat serangan
berikutnya. Sisi penting dari terapi pada kondisi ini adalah pernyataan yang
meyakinkan pasien bahwa neuronitis vestibularis dan sebagian besar gangguan
vestibular akut lainnya adalah jinak dan dapat sembuh. Dokter harus
menjelaskan bahwa kemampuan otak untuk beradaptasi akan membuat vertigo
menghilang setelah beberapa hari.
f) Latihan vestibular dapat dimulai beberapa hari setelah gejala akut mereda.
Latihan ini untuk rnemperkuat mekanisme kompensasi sistem saraf pusat untuk
gangguan vestibular akut.

D. ASUHAN KEPERAWATAN VERTIGO


1. Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
Letih, lemah, malaise
Keterbatasan gerak
Ketegangan mata, kesulitan membaca
Insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala
Sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, aktivitas (kerja) atau
karena perubahan cuaca.

b. Sirkulasi
Riwayat hypertensi
Denyutan vaskuler, misal daerah temporal
Pucat, wajah tampak kemerahan.

c. Integritas Ego
Faktor-faktor stress emosional/lingkungan tertentu
Perubahan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan depresi
Kekhawatiran, ansietas, peka rangsangan selama sakit kepala
Mekanisme refresif/dekensif (sakit kepala kronik)

d. Makanan dan cairan


Makanan yang tinggi vasorektiknya misalnya kafein, coklat, bawang, keju,
alkohol, anggur, daging, tomat, makan berlemak, jeruk, saus, hotdog, MSG
(pada migrain).
Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri)
Penurunan berat badan

e. Neurosensoris
Pening, disorientasi (selama sakit kepala)
Riwayat kejang, cedera kepala yang baru terjadi, trauma, stroke.
Aura ; fasialis, olfaktorius, tinitus.
Perubahan visual, sensitif terhadap cahaya/suara yang keras, epitaksis.
Parastesia, kelemahan progresif/paralysis satu sisi tempore
Perubahan pada pola bicara/pola piker
Mudah terangsang, peka terhadap stimulus.
Penurunan refleks tendon dalam
Papiledema.

f. Nyeri/ kenyamanan
Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala, misal migrain,
ketegangan otot, cluster, tumor otak, pascatrauma, sinusitis.
Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah
Fokus menyempit
Fokus pada diri sndiri
Respon emosional / perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah.
Otot-otot daerah leher juga menegang, frigiditas vokal.

g. Keamanan
Riwayat alergi atau reaksi alergi
Demam (sakit kepala)
Gangguan cara berjalan, parastesia, paralisis
Drainase nasal purulent (sakit kepala pada gangguan sinus)

h. Interaksi social
Perubahan dalam tanggung jawab/peran interaksi sosial yang berhubungan
dengan penyakit.

i. Penyuluhan / pembelajaran
Riwayat hypertensi, migrain, stroke, penyakit pada keluarga
Penggunaan alcohol/obat lain termasuk kafein. Kontrasepsi oral/hormone,
menopause.

2. Diagnosa Keperawatan (Doengoes, 1999:2021)


a. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan
syaraf, vasospressor, peningkatan intrakranial ditandai dengan menyatakan
nyeri yang dipengaruhi oleh faktor misal, perubahan posisi, perubahan pola
tidur, gelisah.
b. Koping individual tak efektif berhubungan dengan ketidak-adekuatan
relaksasi, metode koping tidak adekuat, kelebihan beban kerja.
c. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, tidak mengenal
informasi dan kurang mengingat ditandai oleh memintanya informasi, ketidak-
adekuatannya mengikuti instruksi.

3. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan
syaraf, vasospasme, peningkatan intrakranial ditandai dengan menyatakan
nyeri yang dipengaruhi oleh faktor misal, perubahan posisi, perubahan pola
tidur, gelisah.
Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang
Kriteria hasil :
- Klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang
- Tanda-tanda vital normal
- Pasien tampak tenang dan rileks

Intervensi/Implementasi
- Pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri
Rasional : Mengenal dan memudahkan dalam melakukan tindakan
keperawatan.
- Anjurkan klien istirahat ditempat tidur
Rasional : istirahat untuk mengurangi intesitas nyeri
- Atur posisi pasien senyaman mungkin
Rasional : posisi yang tepat mengurangi penekanan dan mencegah
ketegangan otot serta mengurangi nyeri.
- Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam
Rasional : relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih
nyaman
- Kolaborasi untuk pemberian analgetik.
Rasional : analgetik berguna untuk mengurangi nyeri sehingga pasien
menjadi lebih nyaman.

b. Koping individual tak efektif berhubungan dengan ketidak-adekuatan


relaksasi, metode koping tidak adekuat, kelebihan beban kerja.
Tujuan : koping individu menjadi lebih adekuat
Kriteria Hasil :
- Mengidentifikasi prilaku yang tidak efektif
- Mengungkapkan kesadaran tentang kemampuan koping yang di miliki
- Menunjukkan perubahan gaya hidup yang diperlukan atau situasi yang
tepat.

Intervensi/Implementasi
- Kaji kapasitas fisiologis yang bersifat umum.
Rasional : Mengenal sejauh dan mengidentifikasi penyimpangan fungsi
fisiologis tubuh dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan
- Sarankan klien untuk mengekspresikan perasaannya.
Rasional : klien akan merasakan kelegaan setelah mengungkapkan segala
perasaannya dan menjadi lebih tenang
- Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penenangan dan hasil
yang diharapkan.
Rasional : agar klien mengetahui kondisi dan pengobatan yang
diterimanya, dan memberikan klien harapan dan semangat untuk pulih.
- Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian, ambil keuntungan dari
kegiatan yang dapat diajarkan.
Rasional : membuat klien merasa lebih berarti dan dihargai.
c. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, tidak mengenal
informasi dan kurang mengingat ditandai oleh memintanya informasi, ketidak-
adekuatannya mengikuti instruksi.
Tujuan : pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan
proses pengobatan.
Kriteria Hasil :
- Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu
tindakan.
- Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam
regimen perawatan.

Intervensi / Implementasi :
- Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
Rasional : megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien
dan keluarga tentang penyakitnya.
- Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya
sekarang.
Rasional : dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien
dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
- Diskusikan penyebab individual dari sakit kepala bila diketahui.
Rasional : untuk mengurangi kecemasan klien serta menambah
pengetahuan klien tetang penyakitnya.
- Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah
diberikan.
Rasional : mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta
menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.
- Diskusikan mengenai pentingnya posisi atau letak tubuh yang normal
Rasional : agar klien mampu melakukan dan merubah posisi/letak tubuh
yang kurang baik.
- Anjurkan pasien untuk selalu memperhatikan sakit kepala yang
dialaminya dan faktor-faktor yang berhubungan.
Rasional : dengan memperhatikan faktor yang berhubungan klien dapat
mengurangi sakit kepala sendiri dengan tindakan sederhana, seperti
berbaring, beristirahat pada saat serangan.
GULLAIN BARE SYNDROME

1.1 PEMERIKSAAN FISIK

Pengkajian
- Identitas klien : meliputi nama, alamat, umur, jenis kelamin, status
- Keluhan utama : kelumpuhan dan kelemahan
- Riwayat keperawatan : sejak kapan, semakin memburuknya kondisi / kelumpuhan,
upaya yang dilakukan selama menderita penyakit.
B1 (Breathing)
Kesulitan bernafas / sesak, pernafasan abdomen, apneu, menurunnya kapasitas vital /
paru, reflek batuk turun, resiko akumulasi secret.
B2 (Bleeding)
Hipotensi / hipertensi, takikardi / bradikardi, wajah kemerahan.
B3 (Brain)
Kesemutan, kelemahan-kelumpuhan, ekstremitas sensasi nyeri turun, perubahan
ketajaman penglihatan, ganggua keseimbangan tubuh, afasis (kemampuan bicara
turun), fluktuasi suhu badan.
B4 (Bladder)
Menurunkan fungsi kandung kemih, retensi urine, hilangnya sensasi saat berkemih.
B5 ( Bowel)
Kesulitan menelan-mengunyah, kelemahan otot abdomen, peristaltic usus turun,
konstipasi sampai hilangnya sensasi anal.
B6 (Bone)
Gangguan mobilitas fisik-res

1.2 MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis Guillain Barre Syndrom


Sulit dideteksi pada awal kejadian, biasanya : Gejala berupa flu, demam, headache, pegal
dan 10 hari kemudian muncul gejala lemah. Selang 1-4 minggu, sering muncul gejala
berupa :
a. Paraestasia (rasa baal, kesemutan)
b. Otot-otot lemas (pada tungkai, tubuh dan wajah)
c. Saraf-saraf cranialis sering terjadi patologi, shg ganguan gerak bola mata, mimik
wajah, bicara,
d. Gangguan pernafasan (kesulitan inspirasi)
e. Ganggua saraf-saraf otonom (simpatis dan para simpatis)
f. Gangguan frekuensi jantung
g. Ganggua irama jantung
h. Gangguan tekanan darah
i. Gangguan proprioseptive dan persepsi terhadap tubuh diikuti rasa nyeri pada bagian
punggung dan daerah lainnya.

1.3 TANDA DAN GEJALA


1. Kelumpuhan
Manifestasi klinis utama adalah kelumpuhan otot-otot ekstremitas tipe lower
motor neurone. Pada sebagian besar penderita kelumpuhan dimulai dari kedua
ekstremitas bawah kemudian menyebar secara asenderen ke badan, anggota gerak
atas dan saraf kranialis. Kadang-kadang juga bisa keempat anggota gerak dikenai
secara serentak, kemudian menyebar ke badan dan saraf kranialis.
Kelumpuhan otot-otot ini simetris dan diikuti oleh hiporefleksia atau
arefleksia. Biasanya derajat kelumpuhan otot-otot bagian proksimal lebih berat dari
bagian distal, tapi dapat juga sama beratnya, atau bagian distal lebih berat dari
bagian proksimal.

2. Gangguan sensibilitas
Parestesi biasanya lebih jelas pada bagian distal ekstremitas, muka juga bisa
dikenai dengan distribusi sirkumoral . Defisit sensoris objektif biasanya minimal dan
sering dengan distribusi seperti pola kaus kaki dan sarung tangan. Sensibilitas
ekstroseptif lebih sering dikenal dari pada sensibilitas proprioseptif. Rasa nyeri otot
sering ditemui seperti rasa nyeri setelah suatu aktifitas fisik.

3. Saraf Kranialis
Saraf kranialis yang paling sering dikenal adalah N.VII. Kelumpuhan otot-otot
muka sering dimulai pada satu sisi tapi kemudian segera menjadi bilateral, sehingga
bisa ditemukan berat antara kedua sisi. Semua saraf kranialis bisa dikenai kecuali
N.I dan N.VIII. Diplopia bisa terjadi akibat terkenanya N.IV atau N.III. Bila N.IX
dan N.X terkena akan menyebabkan gangguan berupa sukar menelan, disfonia dan
pada kasus yang berat menyebabkan kegagalan pernafasan karena paralisis n.
laringeus.

4. Gangguan fungsi otonom


Gangguan fungsi otonom dijumpai pada 25 % penderita SGB9 . Gangguan
tersebut berupa sinus takikardi atau lebih jarang sinus bradikardi, muka jadi merah
(facial flushing), hipertensi atau hipotensi yang berfluktuasi, hilangnya keringat atau
episodic profuse diaphoresis. Retensi urin atau inkontinensia urin jarang dijumpai .
Gangguan otonom ini jarang yang menetap lebih dari satu atau dua minggu.

5. Kegagalan pernafasan
Kegagalan pernafasan merupakan komplikasi utama yang dapat berakibat fatal
bila tidak ditangani dengan baik. Kegagalan pernafasan ini disebabkan oleh paralisis
diafragma dan kelumpuhan otot-otot pernafasan, yang dijumpai pada 10-33 persen
penderita

6. Papiledema
Kadang-kadang dijumpai papiledema, penyebabnya belum diketahui dengan
pasti. Diduga karena peninggian kadar protein dalam cairan otot yang menyebabkan
penyumbatan villi arachoidales sehingga absorbsi cairan otak berkurang .

1.4 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan Guillain Barre Syndrom


1. Penatalaksanaan Keperawatan ( Perawatan Supportif)
a) Respirasi
Monitor ketat frekuensi dan pola nafas yaitu monitor oksimetri dan AGD.
Pernafasan mekanik, perawatan pasien dengan ventilator mekanik.
b) Kardiovaskuler : monitor ketat frekuensi, irama, kekuatan denyut nadi (HR ) dan
tekanan darah (blood pressure ).
c) Pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit dan nutrisi.
d) Perawatan secara umum :
- physioterapi
- perawatan pada bagian-bagian tubuh yang tertekan
- pertahankan ROM sendi
- pertahankan fungsi paru
- kultur urine dan sputum tiap 2 minggu
- pencegahan terhadap tromboemboli
- pemberian antidepressant jika pasien depresi

2. Penatalaksanaan Medis
a) Pengobatan Spesifik
Plasmas exchange (plasmaphoresis) lebih efektif dalam 7 hari dari
timbulnya serangan / gejala. Diperlukan filter khusus yang menyerupai filter pada
dialisa ginjal. Filter ini digunakan untuk menyaring keluar antibodi-antibodi
(merupakan media dari system imun) yang menyerang dan merusak lapisan
myelin dan saraf-saraf perifer. Tak ada pedoman yang pasti dalam melakukan
tindakan ini,namun umumnya sekitar 3-5 liter dari plasma pasien disaring keluar
dan digantikan pada waktu yang sama dengan plasma atau plasma + normal
saline. Setiap hari setelah terapi selesai, pasien diberi 4-5 unit FFP (Fresh
Frozen Plasma) untuk menggantikan factor pembeku darah yang dapat ikut
tersaring keluar. Penggantian plasma diharapkan dilakukan setiap hari selama 3-5
hari dan biasanya berhasil dengan sangat baik, namun jika pasien tidak berespon
terhadap terapi ini sampai hari ke lima maka terapi / tindakan ini tidak diulangi.
Tindakan penggantian plasma ini telah terbukti berhasil mencegah pasien
menggunakan ventilator atau mengurangi lamanya pasien menggunakan
ventilator.Masalah yang timbul dengan tindakan penggantian plasma antara lain :
o Biayanya mahal.
o Dapat menyebabkan hipotensi, arythmia, haematoma, thrombus dan
komplikasi yang mengarah terjadinya sepsis.
o Membutuhkan perawat yang trampil.
b) Pemberian immunoglobulin secara intravena yang diberikan dengan dosis 0,4 g/kg
selama 5 hari berturut turut.
c) Cairan , elektrolit dan nutrisi.
d) Sedative dan analgetik.
1.5 ASUHAN KEPERAWATAN
1. Rencana keperawatan
a) Dx : Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.d penurunan reflek
menelan dan peningkatan produksi saliva
Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak
terjadi
Tindakan:
- Lakukan perawatan EET setiap 2 jam
- Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction
- Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor
atau SpO2 < 95 %
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan
- Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab

b) Dx : Resiko terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru
sebagai efek adanya atelektasis paru
Tujuan : Setelah dirawat
- BGA dalam batas normal
- Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+
- Cyanosis (-), SpO2 > 95 %
Tindakan:
- Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam
- Monitor SpO2 setiap jam
- Monitor respirasi dan cyanosis
- Kolaborasi :
Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2
Analisa hasil BGA
c) Dx. : Resiko tinggi terjadi infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter
dan infus
Tujuan : setelah dirawat diharapkan
- Tanda-tanda infeksi (-)
leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-), sylinder (-),
Suhu tubuh 36,5-37 oC
Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-)
Tindakan :
- Rawat ETT setiap hari
- Lakukan prinsip steril pada saat suction
- Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari
- Ganti kateter setiap 72 jam
- Kolaborasi :
Pengggantian ETT dengan Tracheostomi
Penggantian insersi surflo dengan vanocath
Pemeriksaan leuko
Pemeriksaan albumin
Lab UL
Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg

d) Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan tubuh sebagai efek perjalanan
penyakit GBS
Tujuan : Setelah dirawat
- Kontraktur (-)
- Nutrisi terpenuhi
- Bab dan bak terbantu
- Personal hygiene baik
Tindakan:
- Bantu Bab dab Bak
- Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam
- Mandikan klien setiap hari
- Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam
- Berikan latihan pasif 2 kali sehari
- Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik
- Monitor status neurologi setiap 8 jam
- Kolaborasi:
Alinamin F 3 X 1 ampul
DAFTAR PUSTAKA

Arsyad soepardi, efiaty dan Nurbaiti.2002. Buku ajar ilmu kesehatan telingahidung tenggorok
kepala leher edisi ke lima. Jakarta : Gaya Baru
Lumban Tobing. S.M, 2003, Vertigo Tujuh Keliling, Jakarta : FK UI

Rahayu, Nira.2011. Neuronitis Vestibular. (http://niarahayu9.blogspot.com).Online diakses


pada 22 oktober 2012.Pukul 23.50 WIB

Santosa, Budi.2005.Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.Alih bahasa.Jakarta


: Prima Medika
Wilkinson, Judith M.2007.Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC.Jakarta : EGC