Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN

GASTRITIS

A. DEFINISIH.
- Gastritis adalah imflamasi dari mukosa lambung ( Arif 1999 ).
- Gastritis adalah imflamasi pada dinding gaster terutama pada lapisan mukosa gaster
(Sujono Hadi 1999).
- Gastritis adalah peradangan lokal atau penyebaran pada mukosa lambung dan
berkembang dipenuhi bakteri ( Charlene. J 2001 ).

Gastritis dibagi menjadi dua bagian yaitu :

1. Gastritis akut.
Salah satu bentuk gastritis akut yang sering dijumpai di klinik ialah gastritis akut
erosif. Gastritis erosif adalah suatu peradangan mukosa lambung yang akut dengan
kerusakan-kerusakan erosive.
2. Gastritis Kronis.
Adalah suatuperadangan bagian permukaan mukosa lambung yang menahun yang
disebabkan oleh ulkus lambung jinak maupun ganas oleh bakteri helicobacter pylori
( Brunner, Suddart. 2000 ).

Gastritis adalah inflamasi atau peradangan pada dinding lambung terutama pada
mukosa lambung dapat bersifat akut dan kronik.

B. ETIOLOGI.
Penyebab gastritis adalah obat analgetik , anti inflamasi terutama aspirin, bahan kimia
misalnya : lisol, merokok, alcohol, stress yang disebbkan oleh luka baker, sepsis
terutama pembedahan , gagal pernafasan, gagal ginjal, kerusakan susunan saraf pusat ,
refluks usus lambung ( inayah 2004 ).
Gastritis juga dapat disebabkan oleh obat-obatan terutama aspiri dan obat anti inflamasi
non steroid ( AINS ), juga dapat disebabkan gangguan mikrosirkulasi mukosa lambung
seperti trauma, luka baker, dan sepsis.
C. GAMBARAB KLINIK.
Sindrom dyspepsia berupa nyeri epigastrium, mual, kembung dan muntah merupakan
salah satu keluhan yang sering muncul, ditemukan juga perdarahan saluran cerna
berupa haematemesis dan m,Elena, kemudian disusul tanda-tanda anemia pasca
perdarahan , biasanya jika dilakukan anamnese lebih dalam terdapat riwayat
penggunaan obat-obatan atau bahan kimia tertentu. Pasien dengan gastritis juga
disertai dengan pusing, kelemahan dan rasa tidak nyaman pada abdomen.
D. PATOFISIOLOGI.
1. Gastritis Akut.
Gastritis akut dapat disebabkan oleh karena stress,zat kimia misalnya obat-obatan
dan alcohol, makanan yang pedas, makanan panas maupun asam. Orang yang
mengalami stress akan terjadi peransangan saraf simpatis N. Vagus yang akan
meningkatkan produksi asam klorida ( Hcl ) didalam lambung , adanya Hcl didalam
lambung akan menimbulkan rasa mual, muntah dan anorexia.
Zat kimia maupun makanan yang merangsang akan menyebabkan sel epitel
kolumner yang berfungsi untuk menghasilkan mucus mengurangi produksinya
sedangkan mucus berfungsi untuk mengurangi atau memproteksi mukosa lambung
agar tidak ikut tercerna. Respon mukusa lambung karena penurunan sekresi mucus
berpariasi diantaranya vaso dilatasi sel mukosa gaster terdapat sel yang
memproduksi Hcl dan pembuluh darah.
Vasodilatasi mukosa gaster akan menyebabkan produksi Hcl meningkat, rasa nyeri
timbul karena kontak Hcl denga mukosa gaster. Respon mukosa lambung akibat
penurunan sekresi mukosa dapat berupa pengelupasan ( ekspeliasi ). Ekspeliasi sel
mukosa gaster akan mengakibatkan erosi yang memicu timbulnya perdarahan.
Perdarahan dapat berbahaya terhadap penderita tetapi dapat juga berhenti dengan
sendirinya karena proses regenerasi.
2. Gastritis Kronis.
Helikobacter pylori merupakan bacteri gram negative, organisme ini menyerang
permukaan gaster, memperberat timbulnya desquamasi sel dan muncullah respon
radang kronis pada gaster yaitu destruksi kelenjar dan metaplasia.
Metaplasia adalah salah satu mekanisme pertahanan tubuh terhadap iritasi yaitu
dengan mengganti sel mukosa gaster misalnya dengan sel desquamosa yang lebih
kuat, tetapi tidak elastis sehingga mengalami kekakuan yang dapat menimbulkan
rasa nyeri.
E. PENATALAKSANAAN.
Pengobatan Gastritis meliputi :
1. Mengatasi kedaruratan medis yang terjadi.
2. Mengatasi atau menghindari penyebab apabila dapat dijumpai.
3. Pemberian obat antacid atau obat ulkus lambung yang lain.

Penatalaksanaan Gastritis dapat dilakukan dengan :

a. Gastritis akut.
- Instruksikan pasien untuk menghindari Alkohol
- Bila gejala menetap cairan perlu diberikan secara parenteral.
- Bila terjadi perdarahan lakukan penatalaksanaan untuk hemoragi saluran
gastromfestinal.
- Untuk menetralisir asam gunakan antasida umum.
- Pembedahan darurat mungkin diperlukan untuk mengangkat gangreng atau
perforasi.
b. Gastritis kronis.
- Dapat diatasi dengan memodifikasi diet pasien, diet makanan lunak sedikit tapi
sering.
- Mengurangi stress.
- H.pylori diatasi dengan antibiotic.
F. KOMPLIKASI.
1. Perdarahan saluran cerna bagian atas.
2. Ulkuspeptikum, perforasi dan anemia karena gangguan absorbsi vitamin.
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK.
1. EGO ( Esofagogastriduodenoskopi ), test diagnostic untuk perdarahan dilakukan
untuk melihat sisi perdarahan derajat ulkus, cedera.
2. Minum barium dengan foto roentgen dilakukan untuk membedakan diagnosa
penyebab / sisi lesi.
3. Analisa gaster dilakukan untuk menentukan adanya darah , mengkaji aktifitas
sekretori mukosa gaster.
4. Angiografi vaskularisasi dapat dilihat bila endoscopi tidak dapat disimpulkan atau
dilakukan.
5. Amilase serum - meningkat dengan ulkus duodenal, kadar rendah diduga gastritis.
H. PROSES KEPERAWATAN.
PENGKAJIAN.
1. Tanyakan kepada pasien tentang tanda, gejala yang timbul, nyeri uluhati, indigesti,
mual, muntah, jika terdapat gejala itu apakah gejala berhubungan dengan axietas,
stress, alergi makanan atau minuman, makan banyak atau terlalu cepat.
2. Bagaimana gejala menghilang.
3. Tanyakan apakah ada keluarga yang memiliki penyakit yang serupa, apakah sudah
ada darah yang dimuntahkan.
4. Lakukan pengkajian fisik lengkap, perhatikan adanya nyeri tekan pada abdomen ,
tanda dehidrasi , serta kelainan sistemik yang mungkin berhubungan dengan gejala.

DIAGNOSA KEPERAWATAN.

1. Kekurangn volume cairan berhubungan dengan perdarahan, mual, muntah dan


anorexia.
2. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipopolemia.
3. Ansietas/ketakutan berhubungan dengan perubahan status kesehatan , ancaman
kematian dan nyeri.
4. Nyeri berhubungan dengan luka baker kimia pada mukosa gaster, rongga oral, iritasi
lambung.

INTERVENSI

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan , mual, muntah dan


anorexia.
Intervensi :
1. Catat karakteristik muntah dan drainase.
Rasional : Membantu dalam membedakan penyebab distress gaster.
2. Awasi tanda tanda vital.
Rasional : Perubahan tekanan darah dan nadi dapat dijadikan acuan kehilangan
darah atau penurunan volume cairan.
3. Kolaborasi pemberian obat antacid.
Rasional : Dapat digunakan untuk mempertahankan PH gaster.
2. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.
Intervensi :
1. Awasi perubahan tingkat kesadaran, pusing atau sakit kepala.
Rasional : Perubahan kesadaran dapat menunjukkan ketidak adekuatan perfusi
cerebral akibat tekanan darah arteri.
2. Awasi keluhan nyeri dada.
Rasional: dapat menunjukkan iskemia jantung sampai dengan penurunan
perfusi.
3. Catat haluaran dan berat jenis urine.
Rasional: Penurunan perfusi sistemik dapat menyebabkan iskemia, gagal ginjal
dimanifestasikan dengan penurunan keluaran urine.
4. Obsevasi kulit pucat, kemerahan.
Rasional : Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan resiko kerusakan kulit.
5. Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi.
Rasional : Mengobati hipoksemia dan asidosis lactate selama perdarahan akut.
3. Ansietas/ketakutan berhubungan dengan perubahan status kesehatan , ancaman
kematian, nyeri.
Intervensi :
1. Awasi respon fisiologi: takipnea, palpitasi, pusing.
Rasional : Dapat menjadi indikasi derajat kecemasan yang dialami klien.
2. Dorong untuk memberikan pernyataan takut.
Rasional : Membuat hubungan terupetik.
3. Berikan lingkungan yang tenang.
Rasional : Memindahkan pasien dari stressor luar , relaksasi.
4. Dorong orang terdekat tinggal dengan pasien.
Rasional : Membantu menurunkan rasa takut atau pengalaman menakutkan
seorang diri.
4. Nyeri berhubungan dengan luka baker kimia pada mukosa gaster, iritasi lambung.
Intervensi :
1. Catat keluhan nyeri, lokasi, lamanya, intensitas.
Rasional : Nyeri tidak selalu ada, tapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala
nyeri sebelumnya.
2. Kaji factor yang meningkatkan, atau menurunkan nyeri.
Rasional : Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi.
3. Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi.
Rasional : Makanan mempunyai efek penetralisir asam, juga menghancurkan
kandungan gaster, makan sedikit mencegah distensi dan haluan gaster.
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
Rasional : Menurunkan keasaman gaster dengan absorbsi atau menetralisir
kimia.
PENYIMPANGAN KDM

Faktor predisposisi dan presifitas

( stress fisik dan emosi, alcohol, obat, diet )

Kurang pemaparan Iritasi mucosa lambung Inflamasi mukosa Nyeri

Mengenai proses

Penyakitnya, diet dsb. Peningkatan sekresi Erosi lambung

Mukosa berupa HCO3

Perdarahanan

Kurang pengetahuan

Mengenai penyakitnya Melena

Terjadi peningkatan Penurunan kadar HB darah

HCL dan HaCO3

Anoreksia Mual, Muntah Transport O2 dan nutrisi

Kejaringan menurun

Nutrisi kurang Resiko tinggi volume Gangguan metabolisme

Dari kebutuhan Cairan dan elektolit Kelemahan fisik

Kurang dari kebutuhan

Intoleransi aktivity
LAPORAN KASUS

PENGKAJIAN.

I. IDENTITAS DIRI KLIEN.

Nama : Tn
Umur : 25 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tani
Tanggal Masuk RS : 8 Desember 2009, jam 16.30 WITA.
Sumber Informasi : Klien dan keluarga ( Istri )
Alamat : Aluppang kec Mt. Bulu Kab Pinrang.

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI.

1. Alasan Kunjungan / keluhan utama : Klien mengeluh Nyeri uluhati, muntah, perut
kembung, mual.
2. Riwayat keluhan utama : Nyeri dirasakan sejak 2 hari yang lalu.
3. Faktor pencetus : Klien mengatakan nyeri uluhati timbul setelah makan Bakso.
4. Lama keluhan : Tidak menetap dan bersifat hilang timbul.
5. Upaya yang dilakukan : Klien beristirahat, tetapi tidak ada perubahan kemudian oleh
keluarga dibawa ke Rumah Sakit.
6. Diagnosa Medik : Gastritis.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU.

1. Penyakit yang pernah dialami.


a. Ibu klien mengatakan klien pernah dirawat di RS dengan keluhan demam dan
Flu.
b. Klien tidak pernah mengalami kecelakaan, klien pernah dirawat di RS
sebelumnya.
c. Klien tidak mempunyai riwayat alergi.
d. Klien tidak pernah di Operasi.
2. Ibu Klien mengatakan imunisasi klien lengkap.
3. Klien mempunyai kebiasaan merokok dan minum kopi , tidak minum alcohol dan
tidak menggunakan obat-obatan.
Klien suka makan bakso dan yang pedas-pedas.
4. Pola Nutris.
Sebelum Sakit.
a. Berat badan 55 Kg, TB : 160 cm.
b. Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk pauk.
c. Makanan yang disukai : Semua jenis makanan disukai oleh klien.
d. Tidak ada makanan pantang.
e. Nafsu makan klien baik.
f. Tidak ada perubahan Berat badan 6 bulan terahir.

Setelah sakit.

a. Jenis diet bubur , nafsu makan kurang.


b. Ada keluhan mual dan muntah.
5. Pola Eliminasi.
Sebelum Sakit.
a. Buang Air Besar ( BAB ).
Frekwensi 1 kali perhari, Klien tidak pernah menggunakan obat pencahar.
Waktu pada pagi hari.
b. Buang Air Kecil ( BAK ).
Frekwensi 5-6 kali perhari, waktu tidak menentu, warna kuning jernih.

Perubahan setelah sakit.

a. Klien belum pernah BAB selama diopname.


b. Klien mengatakan BAK lancer.
6. Pola tidur dan istirahat.
Sebelum sakit.
Waktu tidur jam 21.00 WITA, klien jarang tidur siang, lama tidur 8 jam/ hari, tidak
ada kesulitan pada saat menjelang tidur.
Perubahan setelah sakit.
Klien kadang terbangun pada malam hari karena mengeluh nyeri uluhati.
7. Pola aktifitas dan latihan.
Sebelum sakit klien tidak bekerja, kadang-kadang klien berolah raga ( Bulutangkis ).
Perubahan setelah sakit tidak dapat beraktifitas karena klien sedang dirawat di RS.
IV. RIWAYAT KELUARGA.

Genogram.

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

---------- = Tinggal serumah

= Klien

= Meninggal dunia
V. RIWAYAT LINGKUNGAN.

Kebersihan rumah baik, tidak ada genangan air disekitar rumah , jauh dari kebisingan
kendaraan dan polusi udara.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL.

1. Pola pikir dan persepsi.


Klien tidak menggunakan kaca mata dan alat Bantu dengar.
2. Persepsi sendiri.
Klien berharap supaya cepat sembuh, klien dan keluarga berharap agar ada
perubahan setelah dilakukan perawatan.
3. Suasana hati tenang sajaa.
4. Hubungan komunikasi.
- Klien dapat berbicara jelas, klien kadang berbahasa bugis dan bahasa Indonesia.
- Klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kelima orang saudaranya.
- Bila ada masalah dibicarakan dengan keluarga.
- Klien menganut adapt bugis.
- Tidak ada kesulitan dalam keluarga.
5. Kebiasaan sexual tidak dikaji.
6. Pertahanan koping.
- Pengambilan keputusan dilakukan bersama dengan kedua orang tuanya.
- Jika stess klien kadang-kadan marah.
7. Sistem Nilai dan kepercayaan.
- Klien menganggap bahwa sumber kekuatan utama adalah Allah SWT.
- Klien kadang melaksanakan sholat 5 waktu, kadan tidak dilakukan.

PENGKAJIAN FISIK.

1. Kesadaran: Composmentis ( GCS 15 ), keadaan umum tampak sakit sedang, tanda-tanda


vital : TD : 130/80 mmHg.
N : 76 kali/ menit
S : 36,5 C
P : 18 kali/ menit
2. Kepala.
- Bentuk mesocephal.
- Warna rambut hitam.
- Tidak ada keluhan pada kepala.
- Ekspresi wajah tampak meringis.
3. Mata.
- Pupil : isokor, miosis bila ada cahaya, midriasis bila kurang cahaya.
- Konjungtiva berwarna merah.
- Fungsi penglihatan baik dan tidak ada tanda radang.
4. Hidung.
- Tidak ada reaksi alergi.
- Klien mengalami flu.
- Tidak ada sinusitis.
- Tidak ada perdarahan pada hidung.
5. Mulut dan tenggorokan.
- Gigi tampak bersih.
- Sebagian tampak ada karies.
6. Dada dan paru-paru.
- Suara nafas vesikuler.
Tidak ada ronchi, batuk dan sesak.
Batuk darah tidak ada.
7. Jantung dan sirkulasi.
- Tidak ada distensi vena jugolaris.
- Tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan.
- Tidak ada nyeri dada.
8. Abdomen.
- Peristaltik usus 12 kali/ menit.
- Nyeri tekan daerah epigastrium.
- Tidak tampak adanya luka.
- Tidak teraba adanya massa.
- Tidak teraba adanya pembesaran hati.
9. Genitalia dan reproduksi.
- Tidak dilakukan pengkajian.
10. Status Neurologis.
- GCS : E4, M6, V5.
11. Refleks Patologis.
- Kernig sign ( - ).
- Brudzinsky ( - ).
- Babinsky ( - ).
12. Ekstremitas.
- Ekstremitas atas : Tampak terpasang infuse pada tangan kanan.
- Ekstremitas bawah tidak tampak adanya atropi.

VIII. DATA PENUNJANG.

Pemeriksaan Laboratorium.

- Leucosit : 9,4 x 10 3/ml.


- RBC : 5,69 x 10 6/ml
- HGB : 14,8 g/dl
- HCT : 44,2%
- Widal ( - )
IX. TERAPI MEDIS.

- IVFD RL 20 tetes/ menit.


- Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
- Ranitidine 1 amp/ 12 jam
- Metilpretnisolon 1 amp/ 8 jam
- Farbion 1 amp/ 12 jam
- Camlet 1 mg 1-0-0
- Imesco 1-0-0
- Farmacrol syrup 3 x 1 sendok teh.
DATA FOKUS

NAMA PASIEN : Tn I

NO REKAM MEDIK : 06 85 54

RUANG RAWAT : CEMPAKA I

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF


- Klien mengeluhnnyeri uluhati - Ekspresi wajah meringis
- Klien mengatakan mual dan muntah - Nyeri tekan pada epigastrium
- Klien mengeluh perut kembung - Klien tampak lemah
- Klien mengatakan tidak ada nafsu makan - Perut kembung pada perkusi abdomen
- Klien mengatakan kadang terbangun - Porsi makan yang disajikan tidak dihabiskan
pada malam hari karena nyeri uluhati
- Klien mengatakan nyeri tekan pada
perut bagian atas/uluhati
- Klien mengatakan hanya bisa makan 2-3
sendok
ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn I

NO REKAM MEDIK : 06 85 54

RUANG RAWAT : CEMPAKA I

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1 DS: Iritasi mukosa lambung Peubahan nutrisi
- Klien mengeluh nyeri kurang dari kebutuhan
uluhati. tubuh.
- Klien mengatakan mual Peningkatan sekresi HCL
dan muntan.
- Klien mengeluh perut
kembung. Peningkatan HCL & HCO3
- Klien mengatakan tidak
ada nafsu makan.
- Klien mengatakan Anoreksia
hanya bias makan 2-3
sendok
DO: Nutrisi kurang dari
- Klien nampak lemah. kebutuhan tubuh
- Porsi makan yang
disajikan tidak
dihabiskan.
2 Iritasi mukosa lambung
DS:
- Klien mengeluh nyeri
uluhati. Peningkatan sekresi HCL
- Klien mengatakan mual
dan muntah.
Peningkatan HCL & HCO3
DO:
- Klien nampak lemah.
Mual, muntah

Resiko gangguan volume


cairan & elektrolit kurang
dari kebutuhan
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
3 DS: Iritasi mukosa lambung Nyeri
- Klien mengeluh nyeri
uluhati
- Klien mengeluh Merangsang pelepasan
perutnya kembung mediator kimia (Histamin,
- Klien mengatakan bradikinin, protag landing)
kadang terbangun
pada malam hari
karena nyeri uluhati Nociseptor
- Klien mengatakan nyeri
perut/uluhati
Cortex cerebri
DO:
- Nyeri tekan pada
daerah epigastrium Nyeri dipersepsikan
- Ekspresi wajah nampak
meringis
- Perut kembung pada
perkusi abdomen
DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn I

NO REKAM MEDIK : 06 85 54

RUANG RAWAT : CEMPAKA I

NO MASALAH/ DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI


1 Nyeri berhubungan dengan iritasi 10 Desember 2009
mukosa lambung

2 Perubahan nutrisi kurang dari 10 Desember 2009


kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat

3 Resiko gangguan keseimbangan 10 Desember 2009


cairan dan elektrolit kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual dan muntah
RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn I

NO REKAM MEDIK : 06 85 54

RUANG RAWAT : CEMPAKA I

NO NDX DAN DATA PENUNJANG TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL


1 DX I
DS : Klien menunjukkan 1. Catat keluhan 1. Nyeri tidak selalu ada
- Klien mengeluh nyeri ulu hati nyeri dapat ditolerir nyeri,termasuk lokasi, tetapi bila ada, harus
- Klien mengeluh perut kembung. dengan criteria: lamanya, intensitas nyeri ( dibandingkan dengan
- Klien mengatakan kadang- Ekspresi wajah ceria Skala 1-10 ). gejala nyeri pasien
terbangun pada malam hari. - Nyeri uluhati sebelumnya, untuk dapat
- Nyeri tekan pada perut/ uluhati. berkurang /hilang membantu mendiagnosa
etiologi perdarahandan
DO : terjadinya komplikasi.
- Nyeri tekan pada daerah 2. Beri makanan sedikit tapi 2. Makanan mempunyai
epigastrium. sering sesuai indikasi. efek penetralisir asam,
- Ekspresi wajah tampak meringis. juga menghancurkan
- Perut kembung pada perkusi kandungan gaster.
Abdomen. 3. Berikan dan anjurkan 3. Memberi rasa nyaman
- Perut kembung pada perkusi massage daerah punggung. dan meningkatkan kerja
abdomen. sama klien.
4. Penatalaksanaan 4. Ranitidine menurunkan
pengobatan keasaman gaster dengan
- Ranitidine inj 1 amp/12 absorbsi atau dengan
jam menetralisir asam
- Antasida syrup 3 x 1 sth. lambung
Antasida menghambat
histamine, H2
menurunkan asam gaster.
2. DX 2
DS : Mempertahankan 1. Kaji perubahan pola makan 1. Memudahkan dalam
- Klien mengeluh nyeri uluhati. nutrisi tetap adekuat klien. penyusunan program/
- Klien mengatakan mual dan dengan criteria : rencana terapi.
muntah. -
- Klien mengatakan perut 2. Timbang berat badan. 2. Mengevaluasi
kembung. keefektipan dan
- Klien mengatakan tidak ada nafsu kebutuhan mengubah
makan . pemberian nutrisi.
- Klien mengatakan hanya bias
makan 2-3 sendok. 3. Berikan makanan dalam 3. Meningkatkan proses
jumlah kecil dan dalam pencernaan dan toleransi
DO : waktu yang sering dan pasien terhadap nutrisi
- Klien nampak lemah teratur. yang diberikan dan dapat
- Porsi makan yang disajikan tidak meningkatkan kerjasama
dihabiskan pasien saat makan.

4. Berikan perawatan oral. 4. Nafas bau karena


tertahannya secret
mulut, menimbulkan
kurang nafsu makan dan
dapat meningkatkan
mual.

5. Hindari makanan yang 5. Mengurangi derajat


mengiritasi lambung. kerusakan sel mukosa
gaster.
3 DX 3
DS : Mempertahankan 1. Catat karakteristik muntah. 1. Membantu dalam
- Klien mengeluh nyeri ulu hati keseimbangan cairan membedakan
- Klien menyatakan mual dan dan elektrolit dengan 2.
muntah criteria :
- - 2. Awasi/pantau tanda-tanda
DO : vital. 3.
- Klien nampak lemah
3. Catat/awasi intake dan
output.

4. Kolaborasi pemberian cairan


sesuai indikasi.

5. Penatalaksanaan
pengobatan:
- Ranitidine 1 amp/12 jam
CATATAN TINDAKAN

NAMA PASIEN : Tn I

NO REKAM MEDIK : 06 85 54

RUANG RAWAT : CEMPAKA I

TGL KODE NDX JAM IMPLEMENTASI


11/12/09 DX 1 08.05 1. Mencatat keluhan nyeri, lokasi dan lamanya, intensitas nyeri.
Hasil : -Nyeri pada uluhati, sifatnya hilang timbul
-Nyeri skala 5 ( nyeri sedang )

12.00 2. Memberikan makanan sedikit tapi sering.


Memberi makan bubur 3 sendok dan diulangi setiap 15-20 menit dengan
melibatkan keluarga.

08.05 3. Mengajarkan massage daerah punggung.


Hasil : Klien mengatakan nyeri agak berkurang.

13.00 4.Memberikan injeksi Ranitidin 1 amp/ IV.


11/12/09 DX 2 08.05 1. Mengkaji perubahan pola Nutrisi/ makan klien
Hasil : Klien hanya makan 2-3 sendok, karena mual dan muntah.

2. Menimbang berat badan klien


Hasil : 55 kg

3. Memberikan makanan dalam jumlah kecil


Hasil : Memberi makan 1/3 porsi bubur, diulangi 15-20 menit kemudian dengan
melibatkan keluarga.

4. Membantu klien Sikat gigi

5. Menganjurkan pada klien dan keluarga untuk menghindari makanan seperti


sambel, makanan yang kecut/asam, hindari minum kopi atau the yang terlalu
panas.
11/12/09 DX 3 1. Mencatat karakteristik muntah.
Hasil : Muntah berupa sisa makanan dari lambung

2. Mengukur tanda-tanda vital


TD : 120/80 mmhg
N : 88 x/menit
S : 37 C
P : 18x/menit

3. Mencatat intake dan output


Intake oral = 2500 cc
Parenteral = 1500 cc
Muntah = 200 cc
Urine = 800 cc

4. Mengganti cairan infuse RL


Memberikan injeksi Ranitidin 1 amp/ IV.
4.
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : TN I

NO REKAM MEDIK : 06 85 54

RUANG RAWAT : CEMPAKA I

TGL KODE NDX JAM EVALUASI/S O A P


11/12/09 DX 1 20.30 S : - Klien masih mengeluh nyeri uluhati dan perut kembung.
- Klien mengatakan nyeri tekan pada uluhati mulai berkurang.

O : - Ekspresi wajah masih meringis jika nyeri timbul.


- Nyeri tekan pada daerah epigastrium berkurang.

A : - Klien menunjukkan nyeri belum dapat ditolerir.

P : - Lanjutkan intervensi :
2. Berikan makanan sedikit tapi sering.
3. Massage daerah punggung jika nyeri.
4. Penatalaksanaan injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam/IV.
11/12/09 DX 2 20.30 S: - Klien masih mengeluh nyeri uluhati.
- Klien mengatakan masih mual dan muntah.
- Klien mengatakan perut masih kembung.
- Klien mengatakan bisa menghabiskan porsi makanan yang disajikan.

O : - Klien masih lemah.


- Porsi makan yang disajikan belum dapat dihabiskan.

A : - Kebutuhan nutrisi belum adekuat.

P : - Lanjutkan intervensi :
3. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan teratur.
4. Pertahankan oral higine.
5. Hindari makanan yang dapat mengiritasi mukosa lambung.
11/12/09 DX 3 20.30 S : - Klien masih mengeluh nyeri uluhati.
- Klien mengatakan masih mual.

O : - Klien masih lemah.

A : - Keseimbangan cairan dan elektrolit masih normal.

P : - Lanjutkan intervensi :
2. Pantau tanda-tanda vital.
3. Catat intake dan output.
4. Penatalaksanaan injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam/IV.