Anda di halaman 1dari 1

CHECK LIST PENILAIAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

Nilai
No Aspek yang dinilai
0 1 2 3
Aspek Verbal (Menanyakan Identitas)
1 a. Memperkenalkan diri terlebih dahulu
2 b. Menanyanyakan nama lengkap
3 c. Menanyakan umur
4 d. Menanyakan pekerjaan
5 e. Menanyakan alamat lengkap
6 f. Menanyakan Status pernikahan
7 g. Menanyakan Agama
Memberi Edukasi kepada pasien
8 a. Duduk dengan tegak dan sopan.
9 b. Berwajah cerah dan ramah.
10 c. Melakukan kontak mata.
11 d. Menggunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien.
12 e. Intonasi dan artikulasi yang jelas.
13 f. Volume suara jelas
14 g. Memberikan edukasi dengan lancar
Total nilai

Keterangan :
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tetapi tidak benar
2 : dilakukan dengan baik
3 : dilakukan dengan sempurna

GLOBAL RATING : TIDAK LULUS

BORDERLINE

LULUS

SUPERIOR