Anda di halaman 1dari 88

Prosedur Keterampilan Cairan & Nutrisi, serta Seksualitas & Reproduksi

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS INDONESIA
2016
Prosedur Keterampilan Perhitungan Kebutuhan Kalori Dewasa

1. Deskripsi/ definisi
Kalori merupakan unit panas dalam metabolisme dari energi yang dibutuhkan tubuh
untuk membantu fungsi tubuh dalam melakukan aktivitas. Kalori menyediakan energi
yang dibutuhkan untuk bernapas, menjalankan fungsi jantung, berpikir, dan mengatur
temperatur suhu tubuh (Lambert, 2008). Menurut Asmadi (2008), kebutuhan kalori total
ditentukan oleh Basal Metabolic Rate (BMR), aktivitas fisik, dan spesific dynamic action
(DNA)

2. Tujuan/ kegunaan
- Mengetahui cara menghitung kebutuhan kalori pada orang dewasa
- Dapat menginterpretasikan hasil kebutuhan kalori setiap individu

3. Kompetensi yang diperlukan


Memahami perhitungan Basal Metabolic Rate (BMR)
4. Indikasi
- Risiko Obesitas
- Diit tepat untuk pasien tertentu
- Klien dengan Diabetes Mellitus
5. Kontra indikasi
(Tidak ada)
6. Komplikasi
(Tidak ada)
7. Alat alat yang diperlukan
- Timbangan
- Meteran
- Set TTV
8. Pengetahuan terkait yang diperlukan (anatomi, fisiologi, patofisiologi, dll)
Perhitungan kalori dapat dilakukan pada siapa saja, mulai dari anak-anak hingga dewasa.
Kebutuhan kalori anak disesuaikan berdasarkan usia anak seperti:
o 0-1 tahun 90-120 kcal/kg/hari
o 1-7 tahun 75-90 kcal/kg/hari
o 7-12 tahun 60-75 kcal/kg/hari
o 12-18 tahun 30-60 kcal/kg/hari
Sedangkan pada klien dewasa, perhitungan kebutuhan kalori didasarkan pada aktivitas
klien (aktivitas ringan, sedang, dan berat). Selain itu, pada klien dengan Diabetes Mellitus
Pemberian ukuran kebutuhan makanan pada pasien DM diberikan secara individual,
tergantung dari tujuan yang diberikan (American Diabetes Association ,2014). Meskipun hal
ini tidak terdapat standar, menurut Dudek (2006), tetap ada nutiri rekomendasi untuk
memberikan terapi nutrisi pada pasien DM.
Nutrient Recommendations for Diabetes
Karbohidrat Kompleks karbohidrat terdapat di buah-buahan dan sayuran.
Total karbohidrat yang dianjurkan : 60%-70% dari kalori
total.
Pemanis Pembatasan pemanis jenis fruktosa untuk menghindari
(kecuali yang alami dari buah-buahan)
Serat Memerlukan serat namun tidak lebih dari orang normal
Protein Protein sebanyak 15-20% dari total kalori
Lemak terasturasi Dibatasi <10% dan <7% jika LDL >100mg/dL
Kolesterol Dibatasi hingga <300mg/dL dan <200mg/dL jika LDL
>100mg/dL

Menurut PERKENI (2011), ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang
dibutuhkan penderita DM, yakni dengan memerhitungkan kebutuhan kalori basal yang
besarnya 25-30kalori/kgBB ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa factor
(jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan, dll).
Perhitungan berat badan ideal (BBI) dengan rumus Broca yang dimodifikasi
o BBI = 90% x (TB (cm) 100) x 1 kg

- Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm, rumus
dimodiikasi menjadi :

o Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm 100) x 1 kg.


Keterangan:
BB Normal : BB ideal 10 %
Kurus : < BBI 10%
Gemuk : > BBI + 10 %

Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT). Indeks massa tubuh
dapat dihitung dengan rumus:
o IMT = BB(kg)/ TB(m2)
Klasifikasi IMT:
BB Kurang < 18,5
BB Normal 18,522,9 23,0
BB Lebih 23,0

9. Hal khusus (termasuk prinsip prinsip) yang harus diperhatikan


Ketelitian ketika menghitung kebutuhan klien.

10. Protokol prosedur:


Langkah Prosedur:

No Prosedur Keterangan
1 Mengucapkan salam dan
memperkenalkan diri
2 Menjelaskan prosedur dan
meminta persetujuan (informed
concern) kepada klien
3 Mencuci tangan
4 Menyiapkan alat yang
dibutuhkan
5 Mengatur posisi klien senyaman
mungkin
6 Sebelum menentukan jumlah Beberapa cara untuk mengukur BMR diantaranya:
kebutuhan kalori total maka Rumus Harris Benedict yang dikenal dengan
perlu menentukan Basal Rumus REE (Resting Energy Expenditure),
Metabolisme Rate (BMR) seperti:

Metode Faktorial
7 Tentukan berat/ringan jenis Aktivitas ringan seperti pekerja kantor yang
aktivitas yang dilakukan klien hanya duduk, perhitungan harus dikurangi
10-20% dari jumlah kalori basal
Aktivitas berat seperti pekerja kasar atau kuli
yang hanya duduk, perhitungan harus
menambahkan 10-20% dari jumlah kalori
basal
8 Menghitung besarnya SDA Besarnya SDA adalah 10% jumlah energi basal dan
(spesific dynamic action) energi aktivitas
9 Menghitung kebutuhan kalori Rumus:
total Kebutuhan kalori total klien normal

Kebutuhan kalori klien dengan DM


Memerhitungkan kebutuhan kalori basal yang
besarnya 25-30kalori/kgBB ideal, ditambah atau
dikurangi bergantung pada beberapa faktor (jenis
kelamin, umur, aktivitas, berat badan, dll)
(PERKENI, 2011).

**Menurut PERKENI (2011), faktor-faktor yang


menentukan kebutuhan kalori perlu diperhatikan
dalam pemberian asupan nutrisi bagi pasien DM
a) Jenis kelamin, pada wanita kebutuhan kalori
lebih kecil daripada laki-laki, wanita sebesar
25kal/kg BB dan laki-laki 30kal/kgBB.
b) Umur, pasien 40-59tahun dikurangi 5%
kebutuhan kalorinya, 60-69tahun dikurangi
10%, dan di atas 70 tahun dikurangi 20%.
c) Aktivitas fisik atau pekerjaan, penambahan
10% pada saat istirahat, 20% aktivitas ringan,
30% aktivitas sedang, dan 50% untuk
aktivitas sangat berat.
d) Berat badan, apabila pasien kegemukan
dikurangi 20-30%, bila kurus sebaliknya.
10 Menyampaikan bahwa tindakan
sudah selesai dilakukan dan
menanyakan respon setelah
tindakan
11 Melakukan terminasi dan
mengucapkan salam

11. Keamanan (untuk pasien dan perawat)


(Tidak ada)
12. Hal yang harus dilaporkan dan didokumentasikan
- Jumlah kalori
- Jenis kalori yang diberikan
- Tindakan yang dilakukan
- Tanggal tindakan

Daftar Pustaka:
American Diabetes Association. (2014). Standards of Medical Care in 2014. American
Diabetes Association, 514-579.

Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Dudek, Susan. (2006). Nutrition Essentials for Nursing Practice 5th Ed. Philadelphia:
Lippincott Williams&Wilkins.

Lambert, Lynne. (2008). Thought Mind Nourishment: The One Minute Diet Remedy. South
Carolina: Advantage Media Group.
PERKENI. (2011). Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe2 di
Indonesia. Retrieved October 4, 2015, from http://labcito.co.id/wp-
content/uploads/2015/03/Revisi_Final_KONSENSUS_DM_Tipe_2_Indonesia_2011.
pdf
Kanulasi Intravena

1. Deskripsi/Definisi
Terapi intravena adalah penyediaan akses yang bertujuan untuk pemberian hidrasi intravena
atau makanan dan askses pemberian pengobatan. Kanula biasanya dimasukkan untuk terapi
jangka pendek maupun untuk injeksi bolus atau infus singkat dalam perawatan di rumah
ataupun di unit rawat jalan (Dougherty, 2008).

2. Tujuan/Kegunaan (Departemen Keperawatan Medikal Bedah. 2014)


a. Mengembalikan keseimbangan volume cairan
b. Memberikan obat
c. Memberikan transfusi

3. Kompetensi yang Diperlukan


Mengetahui dasar dari anatomi fisologi mengenai intravena untuk pemasangan kanul infus.

4. Indikasi (Departemen Keperawatan Medikal Bedah. 2014)


Indikasi dari prosedur ini, yaitu:
a. Pemberian cairan intravena (intravenous fluids).
b. Pemberian nutrisi parenteral (langsung masuk ke dalam darah) dalam jumlah
terbatas.
c. Pemberian kantong darah dan produk darah.
d. Pemberian obat yang terus-menerus (kontinyu).
e. Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada
operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang jalur infus intravena untuk
persiapan jika terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat)
f. Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil, misalnya risiko dehidrasi
(kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa), sebelum pembuluh darah
kolaps (tidak teraba), sehingga tidak dapat dipasang jalur infus.

5. Kontraindikasi (Departemen Keperawatan Medikal Bedah. 2014)


Pemasangan infus melalui jalur pembuluh darah vena dihindari pada beberapa
kondisi di bawah ini, yaitu:
a. Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan infeksi di lokasi pemasangan infus. Daerah
infeksi tidak boleh ditusuk karena berisiko perluasan infeksi melalui aliran darah
b. Hindari ekstremitas dengan fistula. Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal
akan digunakan untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan
hemodialisis (cuci darah). Pilih penempatan infus di ekstremitas lain karena fistula
akan mempengaruhi aliran pembuluh darah disekitar fistula.
c. Cairan yang hipertonik dan obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh
vena yang aliran darahnya lambat (misalnya pembuluh vena di tungkai dan kaki).
d. Hindari ekstremitas yang mmengalami edema, lukabakar, atau cedera. Jika hal
tersebut terjadi, cari sisi ektremitas lain yang sehat.
e. Hindari pemasangan infus pada ekstremitas di sisi yang terdapat post- mastektomi.
f. Pemberian obat yang memakan waktu lebih lama dari 6 hari. Lebih baik dipasang
kateter sentral perifer.

6. Komplikasi (Departemen Keperawatan Medikal Bedah. 2014)


Beberapa komplikasi yang dapat terjadi
terkait pemasangan infus yaitu:

a. Hematoma, yakni darah


mengumpul dalam jaringan tubuh
akibat pecahnya pembuluh darah
arteri vena, atau kapiler, terjadi
akibat penekanan yang kurang
tepat saat memasukkan jarum,
atau tusukan berulang pada
pembuluh darah.
b. Infiltrasi, yakni masuknya cairan infus ke dalam jaringan sekitar (bukan
pembuluh darah), terjadi akibat ujung jarum infus melewati pembuluh
darah.
c. Tromboflebitis, atau bengkak (inflamasi) pada pembuluh vena, terjadi
akibat infus yang dipasang tidak dipantau secara ketat dan benar.
d. Emboli udara, yakni masuknya udara ke dalam sirkulasi darah, terjadi
akibat masuknya udara yang ada dalam cairan infus ke dalam pembuluh
darah
7. Alat-alat yang diperlukan
a. Cairan infus
b. Set Infus
c. Kateter IV / wings needle sesuai dengan ukuran yang dibutuhkan
d. Swab alkohol
e. Torniket
f. Plester
g. Gunting
h. Perlak
i. Sarung tangan bersih
j. Kassa steril atau balutan tahan air transparan
k. Tiang infus
l. Bidai / alas infus (opsional)
m. Bengkok

8. Pengetahuan terkait

9. Hal khusus (prinsip-prinsip) yang diperhatikan


a. Prinsip Pengendalian infeksi
Untuk mencegah terjadinya infeksi maka teknik pemasangan kanula
intravena, persiapan kulit, pengelolaan balutan atau dressing, pengelolaan set
infus dan penggantian kanula intravena harus dilakukan sesuai standar
(Alexander, et al. 2010).
b. Hand Hygiene (HH)
Merupakan tehnik pengendali infeksi yang paling penting. HH harus dilakukan
sebelum dan segera setelah pelaksanaan prosedur klinik atau sebelum memakali
dan melepas sarung tangan (RCN,2005). Tujuan HH adalah untuk melindungi
baik pasien maupun tenaga kesehatan terhadap kontaminasi sumber-sumber
infeksi (CDC, 2011).

10. Protokol Prosedur


A. Pemasangan (Departemen Keperawatan Medikal Bedah. 2014)
a. Memeriksa rencana keperawatan pasien terkait jenis cairan, jumlah yang diberikan,
dan kecepatan aliran
b. Mengidentifikasi pasien dengan memeriksa tanda vital, turgor kulit, alergi terhadap
plester, kecenderungan perdarahan, penyakit/cedera pada ekstremitas dan kondisi
vena
c. Mempersiapkan pasien
1) Menjelaskan prosedur kepada pasien bahwa penusukan vena akan menimbulkan
rasa tidak nyaman dalam beberapa detik, akan tetapi bila cairan telah mengalir,
rasa tidak nyaman akan hilang. Menjelaskan kepada pasien durasi tindakan
diselesaikan
2) Menjelaskan kepada pasien agar tidak banyak bergerak (atau memasang bidai
pada anak)
d. Mencuci tangan
e. Membuka dan menyiapkan set infus
1) Memeriksa cairan dengan prinsip yang sama dengan obat, dan tanggal kadaluarsa
2) Mengeluarkan set infus dari bungkusnya dan luruskan. Pertahankan ujung selang
tetap steril c. Menggeser klem rol kurang lebih 2 5 cm dibawah ruang drip dan
tutup klem
3) Membuka penutup botol cairan dan menusukkan set infus ke botol cairan
4) Menggantung botol cairan pada tiang infus. Tiang harus diatur sedemikian rupa
agar botol cairan berada sekitar 90 cm diatas kepala pasien.
5) Mengisi ruang drip dengan cara menekan dan melepaskannya sampai terisi
setengah penuh
f. Mengisi (priming) selang infus
1) Membuka klem dan membiarkan cairan mengalir di sepanjang selang

2) Memastikan tidak ada gelembung udara dalam selang. Sentil selang jika perlu
untuk mengeluarkan gelembung udara yang menempel pada sisi-sisi selang

g. Memakai sarung tangan sekali pakai (bersih)


h. Meletakan perlak dan pengalas di bawah bagian yang akan dilakukan penusukan
i. Memilih lokasi penusukan vena. Bila tidak ada kontraindikasi, pilihlah lengan yang
tidak dominan, vena relatif lurus, tidak bercabang dan cukup jauh dari persendian
j. Memasang torniket sekitar 15 20 cm di atas lokasi penusukan vena
k. Mendesinfeksi lokasi penusukan dengan swab alkohol dengan teknik sirkuler atau
dari atas kebawah sekali apusan
1) Menusukkan jarum kateter IV
2) Meregangkan kulit dibawah lokasi penusukan dengan menggunakan tangan non
dominan
3) Memegang kateter IV pada sudut 15 30 derajat dengan lubang jarum (bevel)
menghadap ke atas.
4) Menusukkan jarum menembus kulit dan masuk dalam vena.
5) Ketika terlihat ada darah dalam kompartemen, kurangi sudut katetersampai
hampir sejajar kulit dan dorong kateter sepenuhnya ke dalam vena sambil menarik
jarum (mandrin) perlahan-lahan
l. Melepaskan torniket
m. Menyambungkan kateter IV dengan ujung selang set infus
n. Memfiksasi kateter dengan menggunakan 3 strip plester
1) Memposisikan satu strip dengan bagian yang lengket mengarah ke atas pada
bagian bawah kepala (hub) kateter dan menyilangkan kedua sisi sehingga bagian
yang lengket menempel pada kulit
2) Merekatkan plester kedua dengan bagian yang lengket menempel pada kepala
kateter
3) Merekatkan plester ketiga dengan bagian yang lengket menempel pada selang
infus
o. Memasang balutan dengan kasa steril di atas tempat penusukan. Memberi label pada
balutan yang bertuliskan tanggal dan waktu penusukan (disesuaikan dengan peraturan
institusi/ruangan)
p. Mengatur tetesan infus dengan menyetel klem rol sesuai dengan kebutuhan pasien
q. Membereskan alat-alat dan memperhatikan respon pasien
r. Memposisikan pasien pada posisi nyaman
s. Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
t. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan

B. Rawat (Hidayat, Aziz Alimul. A. (2008))

a. Ganti kasa steril penutup luka setiap 24-48 jam


b. Evaluasi tanda infeksi
c. Observasi tanda/reaksi alergi terhadap infus atau komplikasi lain
d. Kencangkan klem infus sehingga tidak mengalir saat melakukan perawatan infus
e. Bersihkan lokasi penusukan dengan anti septik
f. Mendokumentasikan waktu pemeriksaan kateter (adanya embolus), serta reaksi klien
( lokasi vena perifer yang sering digunakan pada pemasangan infus)
C. Mengganti Cairan Infus (Hidayat, Aziz Alimul. A. (2008))
a. Persiapan alat
1) Cairan infus yang akan digunakan
2) Lembar pencatatan
b. Persiapan lingkungan
1) Jaga privasi pasien
2) Minta persetujuan pasien/keluarga
3) Atur posisi pasien
c. Prosedur:
1) Cuci tangan
2) Buka segel dan tutup botol cairan
3) Klem aliran infus
4) Cabut ujung selang infus lama
5) Dengan gerakan cepat sambungkan ujung selang dengan cairan baru
6) Gantungkan kembali pada standar infus
7) Cek adanya udara di sepanjang selang
8) Yakinkan ruang udara terisi
9) Atur tetesan
10) Rapihkan pasien dan alat
11) Cuci tangan
12) Dokumentasikan tindakan

D. Melepas Infus
a. Persiapan alat
1) Bengkok
2) Perlak
3) Alcohol swab
4) Plester
5) Handscoon
b. Prosedur
1) Memperkenalkan diri dan menginformasikan tindakan yang akan dilakukan
2) Membawa alat-alat ke dekat pasien
3) Memasang perlak
4) Mencuci tangan
5) Memakai sarung tangan
6) Basahi plester dengan alcohol swab
7) Melepas plester dan kasa dari kulit
8) Menekan tempat tusukan dengan alcohol swab dan mencabut infus pelan-
pelan
9) Merekatkan alcohol swab dengan plester
10) Merapihkan alat dan pasien
11) Mencuci tangan
12) Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan
Menghitung Tetesan Infus (Hidayat, Aziz Alimul. A. (2008))
a. Persiapan alat
1) Jam atau penghitung waktu dengan detik
2) Lembar observasi
3) Alat tulis
b. Prosedur
a) Cuci tangan
b) Jelaskan tujuan mengatur tetesan infus pada pasien
c) Lihat lokasi pemasangan infus serta lihat kelancaan tetesan
d) Hitung tetesan infus dengan cara berikut:
Dewasa
Anak

11. Keamanan (Perawat dan pasien)


Menurut hart (1999, dalam Hindley, 2004) mengatakan bahwa untuk meminimalkan
resiko infeksi, perawat harus menyadari bahwa pasien adalah orang yang rentan terjadi
infeksi dan faktor yang berhubungan dengan ifeksi, seperti usia yang ekstrim, adanya infeksi,
penurunan daya tahan tubuh, kehilangan integritas kulit, prosedir invasif multiple, terapi
antibiotik dan nutrisi yang kurang. Hal yang harus dilaporkan dan di dokumentasikan

Daftar Pustaka
Alexander, M.,Corrigan, A., Gorski L. Hankins, J., & Perucca, R. R. 2010. Infusion Nursing:
An Evidenc Based Apporach 3rd ed. Missouri: Sounders Elsevier.
Center for Desease Control and Prevention (CDC). 2011. Hand Hygiene in Healthcare
Setting. Diakses senin 5 September 2016 [AVAILABLE]
http://www.cdc.gov/handhygiene/
Departemen Keperawatan Medikal Bedah. 2014. Buku Kerja Praktikum III:. Cairan, Nutrisi,
Eliminasi, Istirahat dan Tidur. Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.
Dougherty, L., 2008. Akses Vena Sentral: Perawatan dan Tata Laksana. Jakarta: Erlangga,
Dougherty, L., Bravery K., Gabriel, J., Malster., M., Scales, K., Inwood, S., et al. 2010.
Standards for Infusion Therapy (3rd ed) London: Royal: Collage of Nursing
Hidayat A. Aziz Alimul, Musrifatul. (2008). Ketrampilan Dasar Praktik Klinik untuk
Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika
Hindley, G. 2004. Infection control in peripheral cannulae. Nursing Standard, 18 (27), 37-40.

Ronald College of Nursing (RCN). 2005. Standard for Infusion Therapy. London RCN IV
Therapy. London: RCN IV Therapy Forum.
Jenis-Jenis Cairan dan Rasionalitas Penggunaan

13. Deskripsi/ definisi


Cairan dan elektrolit sangat diperlukan tubuh untuk mendukung seluruh proses
metabolisme. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah satu
bagian dari fisiologi homeostasis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi
dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh merupakan larutan yang terdiri dari air
(pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Sedangkan elektrolit merupakan zat kimia yang
menghasilkan partikel bermuatan listrik yang disebuta ion jika berada dalam larutan. Cairan
dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman dan cairan intravea yang
didistribusikan ke seluruh tubuh. Dikatakan seimbang ketika distribusi dari air tubuh total
dan elektrolit normal.
Cairan tubuh menempati kompartmen intrasel dan ekstrasel. Dua pertiga bagian
(67%) dari cairan tubuh berada di dalam sel (cairan intrasel/CIS) dan sepertiganya (33%)
berada di luar sel (cairan ekstrasel/ CES). CES dibagi cairan intravaskuler atau plasma darah
yang meliputi 20% CES atau 15% dari total berat badan, dan cairan intersisial yang mencapai
80% CES atau 5% dari total berat badan. Selain kedua kompartmen tersebut, ada
kompartmen lain yang ditempati cairan tubuh, yaitu cairan transel. Namun, volumenya
diabaikan karena kecil, yaitu cairan sendi, cairan otak, cairan perikard, liur pencernaan, dll.
Ion Na+ dan Cl- terutama terdapat pada cairan ekstrasel, sedangkan ion K+ di cairan intrasel.
Anion protein tidak tampak
dalam cairan intersisial karena jumlahnya paling sedikit dibandingkan dengan intrasel dan
plasma.
Perbedaan komposisi cairan tubuh berbagai kompartmen terjadi karena adanya barier
yang memisahkan mereka. Membran sel memisahkan cairan intrasel dengan cairan intersisial,
sedangkan dinding kapiler memisahkan cairan intersisial dengan plasma. Dalam keadaan
normal, terjadi keseimbangan susunan dan volume cairan dan elektrolit antar kompartmen.
Bila terjadi perubahan konsentrasi atau tekanan di salah satu kompartmen, maka akan terjadi
perpindahan cairan atau ion antar kompartmen sehingga terjadi keseimbangan kembali.

14. Tujuan/ kegunaan


Tujuan pemberian cairan bagi tubuh antara lain:
a. Resusitasi kehilangan cairan akut
b. Rumatan untuk mengganti kebutuhan cairan total
15. Kompetensi yang diperlukan
a. Pengkajian status cairan
b. Menentukan jenis cairan yang diperlukan untuk pasien
16. Indikasi
a. Pemberian kantong darah
b. Pasien kekurangan cairan (dehidrasi)
c. Sebagai upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil misalnya pasien
resiko dehidrasi, syok
17. Kontra indikasi
a. Pasien dengan kelebihan cairan

18. Komplikasi

19. Alat alat yang diperlukan

20. Jenis-Jenis Cairan dan Rasionalitas Penggunaannya


Berdasarkan kelompoknya cairan dibedakan menjadi:
No. Jenis Deskripsi Kegunaan Contoh
1. Cairan Cairan bersifat Memaksimalkan NaCl 0,9%
Kristaloid isotonik volume cairan Ringer Laktat
Efektif mengisi ekstravaskular
sejumlah volume Dapat
cairan ke pembuluh mengembalikan
darah dalam waktu volume
singkat intravaskular
Namun, jika diberikan secara maksimal
berlebih akan Meningkatkan
berakibat terjadinya volume cairan
edema tubuh dan
plasma
2. Cairan Mengandung molekul Menjaga Albumin
Koloid yang berat dan tinggi tekanan onkotik Steroid
(tidak dapat plasma Dextran 40%
membran Mengembalikan
menembus
plasma volume
Lebih lama dalam intravaskular
intravaskular normal
Sifatnya hipertonik Mengatasi
dan dapat menarik defisit cairan
cairan dari luar intravaskular
pembuluh darah

Berdasarkan tingkat kepekatannya, cairan dapat dibedakan sebagai berikut


No Jenis Deskripsi Kegunaan Contoh
1. Cairan Nilai osmolalitasnya Untuk mengganti NaCl 0,9%
Isotonik sama/mendekati volume ekstrasel Ringer Laktat
osmolaltis plasma yaitu Dextrose 5%
280-95 mOsm/L
2. Cairan Osmolalitasnya lebih Menstabilkan D5% dalam
Hipertonik tinggi dibandingkan tekanan darah saline 0.9%,
plasma Meningkatkan D5% dalam RL,
Sifatnya menarik eliminasi zat Dekstrose 10%
cairan ke sel sisa dalam air.
Kontraindikasi
diberikan pada
pasien gagl ginjal
3. Cairan Osmolalitasnya lebih Mengmbalikan NaCl 45%
Hipotonik rendah dari cairan Dextrose 2,5%
osmolaltias plasma ekstravaskular
Perpindahan cairan
terjadi dari
kompartemen
intravaskulaer ke sel
Kontraindikasi
diberikan pada psien
dnegan resiko
peningkatan tekanan
intrakranial
Beberapa Jenis Cairan yang biasa digunakan untuk Tujuan Terapi
No. Jenis Komposisi Indikasi/Kegunaan
1. Ringer Laktat Na : 130 mEq/L Resusitasi cairan, asidosis
K : 4 mEq/L metabolik, supalai bikarbonat
Ca : 3 mEq/L
Cl : 109 mEq/L
Laktat : 28 mEq/L
2. NaCl Osmolalitas : 273 mOsm/L Untuk penggantian cairan
Na : 130 mEq/L plasma isotonic, kehilangan
Cl : 154 mEq/L natrium klorida
3. Asering Osmolalitas : 273 mOsm/L Dehidrasi (syok hipovolemik
Na : 130 mEq/L dan gastritis akut), DBD, syok
K : 4 mEq/L hemoragik, luka bakar
Cl : 109 mEq/L
Cl : 3 mEq/L
4. Dextrose 5% Glukosa 10 gr/L Penggantian cairan dan
Isi per 100 mL elektrolit
Glukosa annydrate 50gr Pemebuha kebutuhan kalori
Energi : 200 kcal
5. Dextrose 10% Dosis : 0,3 gr/kgbb/jam Suplai air dan karbohidrat
secara parenteral pada penderita
diabetic. Keadaan kritis lain
yang membutuhkan nutrisi
eksogen seperti tumor, stress
berat, defesiensi protein
6. KA-EN 1B Na : 130 mEq/L Kehilangan cairan akut
K : 4 mEq/L Suplai glukosa
Cl : 3 mEq/L
Laktat : 20 mEq/L
Blukosa : 27 gr
7. KA-EN 3A Na 60 mEq/L Menyeimbangkan air dan
K 10 mEq/L elektrolit tubuh ketika intake
Cl 50 mEq/L secara oral tidak memungkinkan
Glokusa 7 gr
8. KA-EN 3B Na 50 mEq/L Asupan nutrisi dan sebagai
K 20 mEq/L penyeimbang elektrolit ketika
Cl 50 mEq/L asupan oral tidak
Laktat 20 mEq/L memungkinakan
Glukosa 27 gr
9. KA-EN MG3 Na 50 mEq/L Ketoasidosis diabetikum
K 20 mEq/L Pasien yang menjalani prosedur
Cl 50 mEq/L bedah dan butuh kalori berlebh
Laktat 20 mEq/L Pasien dengan
Glukosa 100 gr ketidakseimbangan elektrolit
Intake oral karbohidrat sulit
terpenuhi
10. KA-EN 4A Na 30 mEq/L Supply air dan elektrolit untuk
Cl 20 mEq/L bayi dan neonatus <3 tahun
Laktat 10 mEq/L dengan BB <15 kg
Glukosa 37,5 mEq/L
11. KA-EN 4B Na 30 mEq/L Supply air dan elektrolit untuk
K 8 mEq/L bayi dan neonatus <3 tahun
Cl 28 mEq/L dengan BB <15 kg
Laktat 10 mEq/L
Glukosa 37,5 mEq/L
12. AMIPAREN Asam Amino 100gr Supply asam amino dalam
Nitrogen 15,7 gr keadaan malnutrisi protein
Na 2 mEq/L
Asetat 10 mEq/L
13. AMINOVEL Asam Amino 50 gr Nutrisi yang tidak memadai
elektrolit dalam anoreksia stuart bowel
sindrom dan ketika sistem GI
harus diminalisasi
14. PAN AMIN G Asam Amino 27,2 gr Supply asam amino pada
Asam Amino esensial 21,8 kondisi malnutrisi protein,
gr persiapan pre-op

21. Hal khusus (termasuk prinsip prinsip) yang harus diperhatikan


1) D5W (Dektrose 5% in Water)
a. Digunakan untuk menggantikan air ( cairan hipotonik) yang hilang, memberikan
suplai kalori, juga dapat dibarengi dengan pemberian obat-obatan atau berfungsi
untuk mempertahankan vena dalam keadaan terbuka dengan infus tersebut.
b. Hati-hati terhadap terjadinya intoksikasi cairan (hiponatremia, sindroma pelepasan
hormon antidiuretik yang tidak semestinya). Jangan digunakan dalam waktu yang
bersamaan dengan pemberian transfusi ( darah atau komponen darah).N
2) NCIO,9%
a. Digunakan untuk menggantikan garam ( cairan isotonik) yang hilang, diberikan
dengan komponen darah, atau untuk pasien dalam kondisi syok hemodinamik.
b. Hati-hati terhadap kelebihan volume isotonik ( misal: gagaljantung.gagalginjal).
3) Ringer laktat
a. Digunakan untuk menggantikan cairan isotonik yang hilang, elektrolit tertentu,
dan untuk mengatasi asidosis metabolik tingkat sedang.
b. Ringer laktat dimetabolisme di hepar, dengan demikian tidak dapat diberikan
kepada pasien dengan gangguan hati. Alternatif lain yang bisa digunakan untuk
mengganti kebutuhann elektrolit pasien tersebut yaitu menggunakan ringer asetat.

22. Protokol prosedur (-)


23. Keamanan (untuk pasien dan perawat)
24. Hal yang harus dilaporkan dan didokumentasikan

a. Jenis cairan yang diberikan


b. Waktu pemberian cairan (dimulai pukul berapa dan harus habis pada pukul
berapa)
c. Jumlah cairan yang diberikan
d. Respon pasien saat diberikan terapi cairan

Daftar Pustaka
DeLaune, S. C., & Ladner, P. K. (2002). Fundamental of nursing: Standart & practice,
second edition. United State of America: Delmar, a division of Thomson Learning, Inc
Johnson, J. Y., Lyons, E. & Vaughans, B. W. (2008). Fluids and electrolytes demistified: A
self-teaching guide. New York: The McGraw-Hil Companies
Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S.J. (2008). Fundamental of Nursing Concepts,
Process, and Practice. 8th Ed. New Jersey: Pearson Education, Inc.
Prosedur Keterampilan : Menentukan keseimbangan cairan

1. Deskripsi/ definisi
Keseimbangan cairan merupakan keseimbangan asupan dan haluaran cairan dalam
tubuh untuk memungkinkan proses metabolisme berfungsi (Shepherd, 2011).
Keseimbangan cairan = total input total output
3 elemen untuk mengkaji keseimbangan cairan dan status hidrasi: pengkajian klinis,
review keseimbangan cairan, dan kimia darah (Sukmarini, n.d.).

2. Tujuan/ kegunaan :
Memperoleh pengetahuan yang bernilai terkait kondisi umum klien
Mempertahankan volume cairan dalam keadaan seimbang (Altman, Buchsel, &
Coxon, 2000).

3. Kompetensi yang diperlukan


Pemahaman terkait kompartemen cairan pada tubuh dan bagaimana cairan bergerak
melintasi kompartemen tersebut (Shepherd, 2011).

4. Indikasi

Menerima cairan melalui beberapa rute (Selain melalui oral)


Klien yang kehilangan cairan melalui rute tertentu (selain karena berkemih)
Klien dengan kondisi yang mempengaruhi keseimbangan cairan, seperti diabetes,
gagal ginjal, pasien yang menerima terapi diuretik, atau anorexia (Altman, Buchsel, &
Coxon, 2000).

5. Kontra indikasi
Pasien yang memiliki masalah berkemih (seperti BPH)

6. Komplikasi

7. Alat alat yang diperlukan :

a. Form I&O di sisi tempat tidur


b. Rekaman grafis I & O dalam bentuk chart
c. Gelas atau cangkir
d. Pispot
e. Penampung output
f. Sarung tangan non steril
g. Penanda pada sisi tempat tidur (yang memberikan petunjuk saat I & O)
h. (Altman, Buchsel, & Coxon, 2000).
8. Pengetahuan terkait yang diperlukan
a. Pengkajian klinis (Sukmarini, n.d.).
Inspeksi/observasi :
Tingkat kesadaran
Mukosa oral
Tanda vital : postural hipotensi, takikardi, takipnea
CRT, Venous refill time (N=<2)
Distensi vena leher
Turgor kulit
BB
Urine output
Palpasi & perkusi :
Paru-paru : taktil fremitus
Edema orbital/sakrum/ekstremitas
Auskultasi
Paru/jantung : crackles, gallop
Tabel 1. Hasil pengkajian pada klien dengan kelebihan atau kekurangan cairan
(Sukmarini, n.d.).

Tabel 2. Faktor risiko &


tanda klinis klien yang
defisit cairan (Sukmarini,
n.d.).

Tabel 3. Faktor risiko


& tanda klinis klien
yang overload cairan
(Sukmarini, n.d.).
b. Ketidakseimbangan cairan, ditandai dengan : (Sukmarini, n.d.).
9. edema
dehidrasi
penyakit hati, jantung, ginjal, dan paru
demam, berkeringat, muntah, diare
a. Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan :
Usia (luas permukaan tubuh, BB, kebutuhan)
Aktivitas
Iklim
b. Menghitung balance cairan
i. Intake (oral/enteral/parenteral)-Output (urin+ IWL) = Balance
Intake = output seimbang
Balance + intake cairan > output
Balance - intake < output (Sukmarini, n.d.).

10. Tabel 4. Perkiraan kebutuhan cairan tubuh berdasarkan usia (Sukmarini, n.d.).

Tabel 5. besar IWL berdasarkan usia (Sukmarini, n.d.).

Hal khusus (termasuk prinsip prinsip) yang harus diperhatikan

a. Keseimbangan cairan yang adekuat, ditunjukkan dengan :


Membran mukosa lembab
Turgor kulit baik
Pengeluaran urin adekuat
Berat badan stabil
Serum elektrolit normal
b. Pada situasi yang kritis, I0 pasien dimonitor dan dilaporkan setiap jamnya.
Output urine yang < 30 cc/jam harus dilaporkan (Altman, Buchsel, & Coxon,
2000).

c. Ketika mengkaji kebutuhan cairan klien, pertimbangan keperawatan yang


penting untuk diperhatikan : (Sukmarini, n.d.).
i. Fluid/dietary restrictions
ii. Loss of fluid : apa sumbernya? apakah ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan ini?
iii. Underlying disease processes
iv. IV fluids: treatment/pengobatan apa yang klien terima dan mengapa
klien harus menerima pengobatan tersebut?
v. Drugs, digoxin, diuretic
vi. System assesment

Protokol prosedur (Altman, Buchsel, & Coxon, 2000).

Cuci tangan
Jelaskan aturan terkait pencatatan I&O. Semua cairan yang
dikonsumsi/dikeluarkan secara oral harus dicatat pada form I&O
Catatan :
Klien harus berkemih di pispot atau urinal, bukan di toilet
Tisu toilet harus dibuang di wadah plastik, bukan di pispot

Ukur semua cairan oral berdasarkan kebijakan institusi, misalnya cangkir =


150 ml, gelas = 240 ml
vii. Catat semua cairan IV
Catat waktu dan jumlah seluruh asupan cairan pada space yang ditunjuk di
form bedside
Pindahkan catatan I&O yang mendokumentasikan total asupan cairan 8 jam ke
graphic sheet atau catatan I&O klien selama 24 jam ke grafik klien
Catat seluruh intake cairan, pada kolom catatan 24 jam

Output
Gunakan sarung tangan non steril
Kosongkan urinal, pispot, atau kantung drainase Foley ke tampat
penampungan yang memiliki skala
Lepas sarung tangan dan cuci tangan
Catat waktu dan jumlah output (urine, drainase dari selang NGT, selang
drainase) pada catatan I&O bedside
Pindahkan catatan I&O yang mendokumentasikan total output cairan 8 jam ke
graphic sheet atau catatan I&O klien selama 24 jam ke grafik klien
Catat seluruh output cairan, pada kolom catatan 24 jam
Cuci tangan

11. Keamanan (untuk pasien dan perawat)


Universal precaution (untuk perawat)
Pengukuran yang akurat dalam mencatat I&O pasien merupakan hal yang sangat
krusial untuk kondisi pasien
Monitoring dan observasi yang tepat akan menyediakan deteksi awal terkait
keseimbangan cairan
Monitoring pasien yang menggunakan diuretik sangat esensial

12. Hal yang harus dilaporkan dan didokumentasikan

a. Worksheet I&O pada sisi tempat tidur klien


Catat seluruh asupan dan haluaran cairan
Jumlahkan semuanya saat akhir shift perawat
b. Temuan yang tidak biasa seperti asupan/haluaran yang berlebihan ataupun
ketidakseimbangan I&O

Daftar Pustaka :

Altman, G.B., Buchsel, P., & Coxon, V. (2000). Delmars Fundamental & Advanced Nursing
Skills. Canada : Thomson Learning
Shepherd, A. A. (2011). Measuring and Managing Fluid Balance. Nursing Times ; 107: 28,
12-16
Sukmarini, L. (n.d.). Pengkajian Nutrisi& Cairan
Jenis Diet Klien berdasarkan Masalah Kesehatan Spesifik
A. Deskripsi
Diet ialah mengatur pola (jenis, jumlah, dan waktu) makan yang akan dimakan setiap
harinya agar tetap sehat.
B. Tujuan
Untuk meningkatkan status gizi dan mempercepat proses penyembuhan, serta
mencegah permasalahan lainnya.
Memberikan rekomendasi yang sifatnya lebih spesifik mengenai cara makan
pasien, dengan tujuan tidak hanya untuk meningkatkan atau mepertahankan status
gizi pasien, tetapi juga bertujuan untuk mencegah permasalahan kesehatan lain
seperti diare yang terjadi akibat intoleransi jenis makanan tertentu (Pedoman Diet
RS)
Meningkatkan dan mempertahankan daya tahan tubuh pasien
Membantu kesembuhan serta pemulihan pasien dari penyakit dengan cara
memperbaiki jaringan
Memulihkan keseimbangan dalam tubuh (homeostasis).

C. Kompetensi yang diperlukan


Kemampuan menentukan diet yang sesuai dengan permasalahan kesehatan klien

D. Indikasi
Klien yang lemah dan mudah lelah terutama saat sakit
Klien lanjut usia
Klien dengan gangguan kesehatan spesifik

E. Kontraindikasi
Klien tidak sadar atau koma

F. Komplikasi

G. Alat-alat yang diperlukan


- Piring yang berisi makanan rekomendasi
- Sendok
- Garpu
- Gelas yang berisi air
H. Pengukuran terkait
H.1. Diabetes Melitus
a. Jenis Diet : Diet DM
b. Prinsip Diet : Diet tinggi serat, rendah kalori, rendah lemak
c. Tujuan Diet :
- Mempertahankan kadar gula darah sampai normal atau mendekati normal
- Mempertahankan berat badan menjadi normal
- Mencegah komplikasi penyakit
d. Konsumi Diet :

Sumber : Kementrian Kesehatan RI. (2015). Kumpulan brosur diet.


[http://gizi.depkes.go.id/kumpulan-brosur-diet]

H.2. Gangguan Lambung


a. Jenis Diet : Diet DL
b. Prinsip Diet : Diet tinggi serat, rendah kalori, rendah lemak
c. Tujuan Diet :
- Bagi penderita penyakit lambung, seperti gastritis akut
- Meringankan beban kerja saluran pencernaan
- Membantu netralisir kelebihan asam lambung
- Memberikan makanan dengan zat gizi
- adekuat dan tidak merangsang
d. Konsumi Diet :
Sumber : Kementrian Kesehatan RI. (2015). Kumpulan brosur diet.
[http://gizi.depkes.go.id/kumpulan-brosur-diet]

H.3. Gangguan Jantung


a. Jenis Diet : Diet DJ
b. Prinsip Diet : Diet tinggi serat, rendah kalori, rendah lemak
c. Tujuan Diet :
- Bagi penderita penyakit kardiovaskular
- Mengurangi Beban Kerja Jantung
- Menormalkan Berat Badan
- Memenuhi kebutuhan gizi pasien
- Mencegah/Mengurangi cairan tubuh
- Mengurangi risiko penyumbatan pembuluh darah
d. Konsumi Diet :
Sumber : Kementrian Kesehatan RI. (2015). Kumpulan brosur diet.
[http://gizi.depkes.go.id/kumpulan-brosur-diet]

H.4. Penyakit Hati (Hepatitis)


e. Jenis Diet : Diet DH
f. Prinsip Diet : Diet tinggi serat, rendah kalori, rendah lemak
g. Tujuan Diet :
- Bagi penderita penyakit hepar seperti hepatitis dan serosis
- Mencegah kerusakan jaringan hati lebih lanjut
- Mengurangi beban kerja hati
- Memperbaiki jaringan hati yang rusak
- Memperbaiki/ mempertahankan status gizi pasien
- Menghindari komplikasi
h. Konsumi Diet :
Sumber : Kementrian Kesehatan RI. (2015). Kumpulan brosur diet.
[http://gizi.depkes.go.id/kumpulan-brosur-diet]

H.5. Gagal Ginjal


a. Jenis Diet : Diet Rendah Garam, Diet Rendah Protein
b. Prinsip Diet : Diet rendah protein, rendah garam, rendah kalium, rendah fosfor
c. Tujuan Diet :
- Pada pasien-pasien gagal ginjal kronis, fokus terapi gizi adalah untuk
menghindari asupan elektrolit yang berlebihan dari makanan karena kadar
elektrolit bisa meninggi akibat fungsi ginjal untuk filtrasi menurun.
d. Konsumi Diet :
Bahan Makanan Dianjurkan Dibatasi Dihindari
Protein Batasi telur, ikan,
daging, keju, dan
susu. Banyaknya
konsumsi protein
disesuaikan
dengan kegagalan
fungsi ginjal
penderita
Garam Batasi konsumsi
garam sampai 4-6
gram sehari
untuk mencegah
timbunan cairan
dalam tubuh yang
berindikasi pada
munculnya
edema
Cairan Pembatasan
cairan
kurang lebih
400ml/hari atau
jumlah cairan
yang diminum
penderita harus
disesuaikan
dengan jumlah
cairan yang
dikeluarkan
Kalium Batasi pisang,
jeruk, alpukat,
kiwi, kismis,
kacang-kacangan,
kentang,
asparagus, tomat,
dan labu
Fosfor Batasi adalah
telur, susu,
yoghurt, keju,
biji-bijian, dan
minuman
bersoda.
H.6. Hipertensi
a. Jenis Diet : Diet DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension)
b. Prinsip Diet :
- Diet yang kaya akan buah-buahan, sayur-sayuran dan produk-produk
makanan yang rendah lemak
- Mengonsumsi makanan beraneka ragam dan gizi seimbang
- Jenis dan komposisi makanan disesuaikan dengan kondisi pasien
- Menghindari makanan berlemak
- Jumlah garam dibatasi sesuai dengan kesehatan pasien dan jenis makanan
dalam daftar diet
- Meningkatkan pemasukan kalium
c. Tujuan Diet :
- Menurunkan tekanan darah dan mencegah hipertensi
- Menghilangkan kebutuhan obat pada orang dengan hipertensi tahap awal
- Mengurangi dosis obat yang diperlukan pada orang yang memiliki
hipertensi dan yang menjalani pengobatan.
d. Konsumi Diet :

Dudek (2014)

H.7. Obesitas
a. Jenis Diet : Diet Diet Perampingan, Diet Rendah Kalori
b. Prinsip Diet :
- Orang obes dianjurkan untuk dapat mengurangi asupan makan sebanyak
200-300 kkal/hari
- Pemberian diet rendah kalori seimbang sebesar 1000 Kkal/hari dengan
komposisi 55% karbonhidrat, 20% protein, dan 25 % lemak
- Cukup Vitamin mineral.
- Tinggi serat untuk memberikan rasa kenyang
- Diet rendah kalori seimbang harus diimbangi dengan melakukan olahraga
c. Tujuan Diet :
- Mempertahankan berat badan menjadi normal
- Mencegah komplikasi penyakit

H.8. Kanker
a. Jenis Diet : Diet TKTP, Diet Tinggi Lemak
b. Prinsip Diet : Diet tinggi kalori tinggi protein
c. Tujuan Diet :
- Mempertahankan metabolism tubuh
- Mencegah komplikasi penyakit
d. Konsumi Diet :
Asupan protein sebesar 1,5-2,0 g/kgBB
Asupan kalori sebesar 25-35 kkal/kgBB, pada pasien dengan berat badan
yang kurang dapat diberikan kalori sebesar 40-50 kkal/kgBB. Namun, pada
pasien dengan infeksi perlu ditambah lagi asupan kalorinya.
Asupan lemak sebesar 25% NPC
Pemberian makanan lebih banyak pada pagi hari
Berikan suplemen vitamin B kompleks, vitamin A, dan vitamin B jika
perlu
Berikan glutamin pada pasien pasca pembedahan atau radiasi pada daerah
abdomen
KONDISI PENANGANAN

gigi yang tanggal menghidangkan makanan dalam kondisi


yang hangat
Xerotomia atau mulut kering meningkatkan asupan cairan
makanan halus dan berkuah
menghidangkan makanan yang lunak
berikan permen
hindari alkohol dan rokok
penggunaan lip balm

gigi karies menghindari asupan makanan manis


berikan sodium fluoride 3x

saliva yang menjadi kental mengurasi asupan roti dan makanan


berminyak
berikan makanan dalam bentuk halus
stomatitis, mucositis, dan memberikan makanan dengan makanan
esophagitis saring dengan bumbu yang tidak merangsang
tajam
sebelum makan bilas mulut pasien dengan air
dan NaHCO3
hidari makanan yang asam dan asin
makanan yang diberikan dalam porsi kecil
berikan makanan dalam suhu dingin atau
sushu ruangan
membersihkan mulut minimal 4x sehari
memberikan cairan secara teratur

dysgeusia atau tidak nafsu menghidangkan makanan dengan tanpilan


makan menarik, warna dan aroma yang menarik
perhatian
makanan dengan rasa agak asam
makanan yang disukai pasien

baru saja menjalani kemoterapi hindari pemberian makanan dan minuman
selama 2 jam

anoreksia menyediakan makanan dalam porsi kecil dan


sering
makanan segar
makanan yang disukai pasien
berikan asupan makanan protein dan kalori
tinggi setiap 1-2 jam per hari
menyiapkan suasana senyaman mungkin bagi
pasien
diare asupan serat kasar yang dibatasi
mengurangi asupan lemak
meningkatkan asupan cairan dan kalium
makan makanan dengan tinggi protein
mengurangi makanan yang menyebabkan gas
menghidangkan makanan dalam suhu ruang
atau dingin

mual dan muntah mencuci mulut sebelum dan sesudah makan


hindari makanan yang dapat menyebabkan
mual (seperti makanan pedas, berminyak,
berlemak, dan bau menyengat)
makan makanan yang dingin atau suhu ruang
minum air secara teratur
batasi asupan cairan saat makan
elevasi kepala 1 jam setelah makan
menghisap permen

(Kusumawardhni, 1996)

H.9. Gout/Artritis Rematoid


e. Jenis Diet : Diet Rendah Purin
f. Prinsip Diet : Diet rendah protein, rendah purin
g. Tujuan Diet :
- Bagi penderita penyakit Gout yang memiliki kadar asam urat dalam darah
tinggi
- Menurunkan kadar asam urat dalam darah
- Memperlancar pengeluaran asam urat
h. Konsumi Diet :

Sumber : Kementrian Kesehatan RI. (2015). Kumpulan brosur diet.


[http://gizi.depkes.go.id/kumpulan-brosur-diet]

I. Prinsip-prinsip yang perlu diperhatikan


1. Kesenangan dan Ketidaksenangan Klien terhadap makanan
2. Kebiasaan Klien
3. Daya beli dan Ketersediaan
4. Kepercayaan (Agama)
5. Aktualisasi Diri
6. Pertimbangan Gizi dan Kesehatan
- Seimbang
- Bervariasi
- Moderation (dalam jumlah yang cukup; tidak kurang dan tidak lebih)

J. Protokol prosedur
1. Baca rekam medis pasien
2. Indentifikasi prinsip-prinsip yang perlu diperhatikan pada pasien
3. Kaji kondisi pasien
4. Identifikasi diet yang tepat dan sesuai
5. Anjurkan diet yang sesuai pada pasien

K. Keamanan (Perawat dan Pasien)


Selalu perhatikan hygienitas pada pasien
Selalu perhatikan kesesuaian pemberian diet pada pasien
Selalu perhatikan respon pemberian diet pada pasien

L. Hal yang perlu dilaporkan dan didokumentasikan


a. Waktu pemberian
b. Jenis diet
c. Jumlah makanan
d. Respons klien

Daftar Pustaka
Bakti Husada. (2012). Jenis Diet dan Hubungannya dengan Penyakit. Jakarta : Bakti
Husada.
Barba, C.V.C, Cabrera, M.I.Z. (2008). Recommended dietary allowances harmonization in
southeast asia. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, 405-408.
Black, Joyce M & Hawks, Jane H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah;
Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Ed 8; Buku 2. Singapura:
Elsevier.
BPOM RI. (2009). Info POM: Informasi Nilai Gizi Produk Pangan. Volume 10, No 5.
Jakarta: BPOM RI
Dudek, S. G. (2014). Nutrition Essentials for Nursing Practice. 7th Edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Hartono, A. (2006). Terapi gizi dan diet rumah sakit, (Ed 2.) Jakarta: EGC.
Kemenkes RI. (2011). Diet Penyakit Lambung. Retrieved September 19, 2015, from
http://gizi.depkes.go.id/download/Makalah%20Dan%20Artikel/Brosur%20Lambung
%20dan%20BB%20Anak%20Kurang_REV.pdf
Kementrian Kesehatan RI. (2015). Kumpulan brosur diet. [Available at:
http://gizi.depkes.go.id/kumpulan-brosur- diet, Accessed on: 7 Sept 2015]
Rennie, K., Hughes, J., Lang, R. (2003). Nutrition management of Rheumatoid Arthritis: a
review of the evidence. Journal of Human Nutrition and Dietetics: 97-109
Pengkajian pada Ibu Hamil
Deskripsi/Definisi
Menurut Saifuddin (2008), pengkajian atau pemeriksaan pada Ibu hamil merupakan
pengawasan sebelum persalinan terutama ditunjukan pada pertumbuhan dan perkembangan
janin di dalam rahim serta mengoptimalisasikan kesehatan mental dan fisik Ibu hamil agar
mampu menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan memberikan ASI dan kembalinya
kesehatan reproduksi secara wajar. Pemeriksaan dilakukan selama hamil mulai dari triwulan
pertama sampai saat berlangsung persalinan.
Tujuan/Kegunaan
Menurut Varney (2008), terdapat beberapa tujuan dari pengkajian pada Ibu hamil yang
dipaparkan sebagai berikut:
1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh
kembang janin.
2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, maternal dan sosial ibu serta
bayi.
3. Mengenal secara dini adanya komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil,
termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan.
4. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu maupun
bayinya dengan trauma seminimal mungkin.
5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI eksklusif.
6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat
tumbuh kembang secara normal.
7. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal.

Kompetensi yang Diperlukan


Menurut Megasari (2015), terdapat beberapa komponen pada ibu hamil yang dipaparkan
sebagai berikut:
1. Diagnosis dan manajemen dini kehamilan
2. Penilaian dan evaluasi kesejahteraan wanita
3. Penilaian dan evaluasi kesejahteraan janin
4. Pengurangan ketidaknyamanan umum pada Ibu hamil
5. Anticipatory guidance dan instruksi
6. Skrinning komplikasi maternal dan fetal

Indikasi
1. Secara rutin pada Ibu hamil
2. Sewaktu-waktu jika terdapat masalah sesuai kebutuhan Ibu hamil
Kontraindikasi
Tidak ada
Komplikasi
Tidak ada
Alat-alat yang Diperlukan
Menurut Rachmawati (2007), terdapat beberapa alat yang diperlukan dalam pengkajian
ibu hamil yang dipaparkan sebagai berikut:
1. Meteran tinggi badan
2. Timbangan
3. Stigmanometer
4. Stetoskop
5. Penlight
6. Meteran baju
7. Sarung tangan bersih
8. Stetoskop pinard atau laennec
9. Droppler
10. Alat vulva hygiene (perlak, kom, kassa 5 buah di dalam kom, dan 1 buah di luar kom)
11. Hammer
Pengetahuan Terkait yang Diperlukan
1. Sistem Reproduksi

Adaptasi sistem reproduksi terhadap kehamilan meliputi uterus, payudara, vagina dan
vulva, ovarium, dan serviks yang dipaparkan sebagai berikut:
a. Uterus

Menurut Ward and Hisley (2009), terdapat beberapa perubahan bentuk dan fisiologis
pada uterus yang dipaparkan sebagai berikut:
Di awal kehamilan, bentuk uterus seperti lightbulb, namun pada trimester
pertama uterus menjadi lembut dan membesar sehingga menaikkan pelvis ke
rongga abdomen.
Hormon estrogen dan progesteron menyebabkan sel myometrial dan serat
ototnya hyperplasia dan hipertrofi. Uterus dapat membesar dan meregang
selama pertumbuhan fetus. Dinding uterus tebalnya sekitar 0,6 inchi, dan
beratnya meningkat dari 70 g sampai 1100g.
Kontraksi pada uterus disebabkan oleh estrogen. Kontraksi Braxton Hicks
tidak teratur dan sedikit sakit yang mulai muncul saat 16 minggu gestasi.
Aliran darah juga bertambah akibat pengaruh progesteron pada otot halus
pembuluh agar sirkulasi pertumbuhan endometrium dan plasenta cukup.
Implantasi dinding endometrium menjadi tiga lapisan yaitu lapisan decidua
vera sebagai lapisan luar yang tidak kontak dengan fetus, decidua basalis
lapisan tengah, dan decidua capsularis lapisan yang menutupi embrio.
b. Payudara

Menurut Durham and Chapman (2014), terdapat beberapa perubahan bentuk pada
payudara untuk mempersiapkan pemberian laktasi pada anak yang dipaparkan
sebagai berikut:
Perubahan payudara dimulai dari awal kehamilan sampai periode postpartum
yang disebabkan oleh hormon estrogen dan progesteron. Berat payudara
bertambah menjadi 400g.
Tanda-tanda perubahan payudara menjadi lembut, terasa penuh, dan sensai
geli. Selain itu putting, areola, dan folikel montgomery (kelenjar sekitar
putting) mengalami pembesaran.
Hormon Melanotropin disekresi oleh kelenjar pituitary menyebabkan puting
menjadi lembut dan areola menjadi lebih gelap. Vena akan terlihat saat
kehamilan 8 minggu.
Cairan pre-colostrum yang jernih menjadi colostrums cairan yang putih
kekuningan keluar dari putting di awal minggu ke-16 gestasi. Pre-milk ini
mengandung antibodi, protein esensial, dan lemak untuk memberi nutrisi
pada bayi menyiapkan pencernaan, digesti, dan eliminasi. Clostrum menjadi
matang selama beberapa hari setelah melahirkan.
c. Vagina dan Vulva

Menurut Ward and Hisley (2009), terdapat beberapa perubahan bentuk dan fisiologis
pada vagina dan vulva yang dipaparkan sebagai berikut:
Mukosa vagina menebal dan rugae (lipatan vaginal) menjadi lebih menonjol.
Penebalan rugae disebabkan hyperplasia dan hipertrofi dari epitel dan
jaringan elastis agar peregangan vagina adekuat selama kelahiran.
Kadar glikogen di sel vagina meningkat karena mukus serviks meningkat. Hal
ini membuat suasana vagina mudah terkena infeksi bakteri atau jamur seperti
Candida albicans. pH vagina semakin asam dari 6 menjadi 3,5
d. Ovarium

Menurut Ward and Hisley (2009), terdapat beberapa perubahan bentuk dan fisiologis
pada ovarium yang dipaparkan sebagai berikut:
Corpus luteum pada ovarium distimulasi hormon LH untuk memproduksi
hormon progesteron selama 6 sampai 7 minggu. Saat plasenta berkembang
dan berfungsi, produksi progesteron akan diambil alih oleh ovarium.
Corpus luteal cyst semakin membesar saat berfungsi. Cyst dapat membesar
dan membuat pelvic wanita tidak nyaman bahkan terjadi perdarahan di dalam
rongga pelvis.
Ovulasi selama kehamilan terjadi ketika jumlah estrogen dan progesteron
banyak sehingga menghambat penghasilan kelenjar pituitary yaitu hormon
FSH dan LH.
e. Serviks

Menurut Hamilton (1995), terdapat beberapa perubahan bentuk dan fisiologis pada
serviks yang dipaparkan sebagai berikut:
Serviks menjadi lembut karena stimulasi hormon estrogen dan progesteron
(Goodell sign). Perubahan ini berhubungan dengan menurunnya serat kolagen
pada jaringan ikat, meningkatnya vaskularitas dan edema, dan hipertrofi dan
hiperplasia pada jaringan.
Hormon estrogen dan progesteron menyebabkan proliferasi produksi mukus
kelenjar serviks.
Bagian endocervical tampilannya seperti sarang lebah di awal kehamilan.
Serviks bentuknya berubah menjadi oval setelah kelahiran pertama.

2. Sistem Integumen

Menurut Durham and Chapman (2014), terdapat beberapa perubahan sistem integumen
yang dipaparkan sebagai berikut:
a. Hiperpigmentasi, peningkatan stimulasi estrogen dan progesteron dalam
meningkatkan melanin dari warna gelap menjadi pigmentasi coklat.
Linea nigra merupakan penggelapan garis yang berada ditengah abdomen.
Melasma juga disebut sebagai masker kelahiran, pigmen kecoklatan pada pipi,
hidung, dan dahi. Hal ini terjadi setelah 16 minggu kehamilan.
b. Stretch marks, peregangan dari pertumbuhan payudara, pinggul, perut, dan bokong
ditambah efek dari estrogen, relaks, dan adrenocorticoids dapat mengakibatkan
sobekan jaringan ikat subkutan.
c. Varises, jaring nevi, dan eritema palmar terjadi akibat peningkatan aliran vascular
yang hormonal menjadi lebih elastis dan meningkatkan terkanan dari pembesaran
uterus.
d. Kemerahan pada wajah yang disebabkan oleh peningkatan suplai darah untuk kulit,
meningkatnya tingkat metabolisme, progesteron yang menyebabkan peningkatan
suhu, dan ketidakstabilan vasomotor.
e. Kulit wajah menjadi berminyak bahkan berjerawat karena efek kenaikan androgen.
f. Proses pengaturan panas kulit menjadi meningkat sebagai respon terhadap
peningkatan aktivitas tiroid, BMR, aktivitas metabolisme janin, dan peningkatan berat
badan ibu.
3. Sistem Persyarafan

Edema permeabilitas vaskular dapat menyebabkan penumpukan cairan di pergelangan


tangan yang memberikan tekanan pada saraf di bawah ligamen karpal. Hal ini mengarah
pada kelainan CTS (Carpal Tunnel Syndrome) yang biasanya terjadi pada trimester
ketiga yang ditandai dengan rasa sakit dan paresthesia (terbakar, kesemutan, atau mati
rasa) di tangan yang menjalar ke siku. Posisi elevasi tangan pada malam hari dapat
membantu untuk mengurangi edema (Ward and Hisley, 2009).

Syncope (pingsan) merupakan suatu keadaan kehilangan kesadaran yang sering


dikaitkan dengan ortostatik, tekanan darah rendah, dan kompresi vena cava inverior oleh
rahim. Hal yang dapat memicu wanita yang sedang hamil untuk pingsan biasanya batuk,
usus tegang, dan tekanan keatas dari janin yang sedang tumbuh dan dapat memicu respon
vasovagal yang menyebabkan pingsan atau kehilangan kesadaran (Ward and Hisley,
2009).

4. Sistem Kardiovaskular

Menurut Ward and Hisley (2009), adaptasi sistem kardiovaskular terhadap kehamilan
meliputi jantung, volume darah, zat besi, leukosit, protein, trombosit, dan
immunoglobulin, yang dipaparkan sebagai berikut:

a. Jantung
Wanita hamil umumnya mengalami hipertrofi jantung sebagai akibat
hipervolemia dan peningkatan curah jantung.
Posisi jantung sedikit menggeser ke atas dan lateral ke kiri, akibat
pertumbuhan janin di dalam rahim yang menekan diafragma.
Murmur jantung sistolik atau suara jantung ketiga (gallop) sering terdengar
pada pertengahan kehamilan, dan dapat hilang pada dua minggu pertama
postpartum setelah volume plasma kembali normal.
Curah jantung (Cardiac output) meningkat sekitar 30% -50% dan puncaknya
pada minggu ke 25-30. Peningkatan volume vascular dan peningkatan curah
jantung menyebabkan vasodiatasi pembuluh darah untuk mencegah
peningkatan tekanan darah. Selain itu, stroke volume wanita hamil mengalami
peningkatan sebesar 25% -30%.
Denyut jantung meningkat sekitar 15-20 denyut per menit (beats per minute),
tujuannya untuk memperlancar sirkulasi darah akibat peningkatan volume
darah.
Tekanan darah menurun pada trimester pertama karena penurunan resistensi
pembuluh darah perifer. Pada trimester ketiga tekanan darah wanita hamil
perlahan-lahan akan meningkat seperti tekanan darah sebelum kehamilan.
Peningkatan tekanan darah terjadi akibat bantuan progesteron yang
merangsang relaksasi otot polos secara keseluruhan.
Edema dependen dan varises dapat berkembang di bagian kaki atau vulva
sebagai akibat terhadap peningkatan tekanan vena karena pembesaran rahim.
b. Volume Darah
Pada dua trimester pertama kehamilan, volume darah meningkat sekitar 1.500
mL atau 40% - 45%, dan memuncak pada minggu ke 32-34 kehamilan.
Pertambahan eritrosit bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen wanita
hamil dan plasentanya untuk perkembangan janin.
Tingkat hemoglobin wanita hamil rata-rata mencapai 11 sampai 12 g/dL
darah. Anemia akibat defisiensi besi terjadi akibat kadar hemoglobin kurang
dari 11,0 g/dL dan hematokrit kurang dari 33%.
Peningkatan volume darah terjadi akibat menguatnya sistem renin-
angiotensin. Estrogen plasenta meningkatkan produksi angiotensinogen oleh
hati. Estrogen dan progesteron meningkatkan produksi enzim proteolitik renin
oleh ginjal. Renin membentuk angiotensin I dengan memecah
angiotensinogen. Angiotensin I dikonversi menjadi angiotensin II dalam paru.
Peningkatan angiotensin II pada glomerulosa kelenjar adrenal menyebabkan
meningkatnya produksi aldosteron. Aldosteron merangsang peningkatan
volume darah melalui retensi natrium dan air.
Aliran darah ke ginjal meningkat dari 30% menjadi 50%, akibatnya eksresi
wanita hamil dan janinnya meningkat. Pelebaran kapiler dan peningkatan
aliran darah ke kulit membantu wanita hamil menghilangkan panas tubuh
tambahan akibat metabolisme janin. Oleh karena itu, Basal Metabolic Rate
(BMR) meningkat sebesar 10% - 20% pada trimester ketiga.
c. Leukosit, Protein, Trombosit dan Immunoglobullin
Jumlah sel darah putih (White Blood Cell) meningkat mencapai 16.000 mm3
tanpa adanya infeksi. Peningkatan jumlah leukosit terjadi akibat aktivitas
hormon, meningkatkan respon stres fisiologis dan aktivitas fisik yang berat
saat persalinan.
Efek hemodilusi sangat tinggi saat kehamilan, akibatnya terjadi penurunan
konsentrasi protein terutama albumin. Penurunan jumlah albumin plasma
menyebabkan penurunan tekanan osmotik, sehingga cairan tubuh berpindah
ke interstisial dan dapat terjadi edema.
Jumlah trombosit tidak berubah secara signifikan, tetapi plasma fibrin
meningkat 40% dan fibrinogen meningkat 50%, akan tetapi faktor
penghambat koagulasi menurun.
Produksi imunoglobulin (IgA, IgG, IgM, IgD) tidak berubah saat kehamilan.
Imunoglobulin IgG, IgA, dan IgM terlibat dalam kekebalan tubuh wanita
hamil.

5. Sistem Respirasi

Menurut Ward and Hisley (2009), adaptasi sistem respirasi terhadap kehamilan dapat
dipaparkan sebagai berikut:

a. Volume tidal atau jumlah udara yang dihirup setiap menit meningkatkan 30% sampai
40%. Hal tersebut terjadi akibat estrogen mendorong hipertrofi dan hiperplasia pada
jaringan paru-paru. Sedangkan progesteron menurunkan resistensi jalan napas
sehingga menyebabkan relaksasi otot polos pada bronkus, bronkiolus, dan alveolus.
Sehingga perubahan ini menghasilkan peningkatan konsumsi oksigen sekitar 15%
sampai 20%, bersamaan dengan peningkatan kapasitas vital paru (jumlah maksimum
udara yang dapat masuk dan keluar dari paru-paru dengan respirasi).
b. Penurunan PCO2 menyebabkan peningkatan pH dan penurunan bikarbonat.
Perubahan tersebut menyebabkan transportasi karbon dioksida jauh dari janin.
c. Peningkatan estrogen, progesteron, dan prostaglandin menyebabkan pembengkakan
pembuluh darah dan relaksasi otot polos yang mengakibatkan edema dan kongesti
jaringan sehingga menyebabkan dispnea dan epistaksis atau mimisan.

6. Sistem Endokrin

Menurut Ward and Hisley (2009), adaptasi sistem endokrin terhadap kehamilan dapat
dipaparkan sebagai berikut:

a. Kelenjar tiroid
Adaya perubahan ukuran tiroid membesar disebabkan oleh peningkatkan
sirkulasi dari progesteron akibat dari efek dinding pembuluh darah dan
hiperplasia estrogen yang disebabkan dari kelenjar jaringan.
Perubahan pengaturan tiroid menyebabkan peningkatan BMR secara
progresif hingga 25%. Adapun efek Ibu akibat peningkatan BMR yaitu
denyut nadi dan curah jantung cepat.
b. Kelenjar paratiroid, kelenjar paratiroid mengatur kalsium dan fosfat metabolisme.
Pada Ibu hamil konsentrasi hormon paratiroid akan meningkat saat janin
membutuhkan kalsium lebih untuk pertumbuhan tulang pada saat kedua dan ketiga
trisemester.
d. Kelenjar hipofisis lobus anterior dirangsang oleh hipotalamus untuk mengalami
pembesaran karena memproduksi hormon prolaktin untuk laktasi awal. Meskipun
hormon ini meningkat 10 kali lipat selama kehamilan, namun peningkatan kadar
estrogen dan progesteron menghambat laktasi dengan cara menghambat pengaruh
prolaktin terhadap payudara. Selain itu, kelenjar hipofisis anterior memproduksi
thyrotropin dan adrenotropin. Thyrotropin merangsang kerja kelenjar tiroid yang
menyebabkan metabolisme basal meningkat. Adrenotropin merangsang kerja
kelenjar adrenal untuk meningkatkan retensi cairan oleh ginjal. Sedangkan, kelenjar
hipofisis lobus posterior memproduksi oksitosin dan vasopressin. Oksitosin
menyebabkan rahim berkontraksi sedangkan vasopressin menyebabkan vasokontriksi
sehingga terjadi peningkatan tekanan darah ibu.
e. Kelenjar adrenal
Kelenjar adrenal terletak di atas ginjal, terjadi sedikit perubahan selama kehamilan.
Korteks adrenal menghasilkan kortisol yaitu hormon untuk merespon stres. Kortisol
meningkat selama kehamilan akibat penurunan sekresi ginjal. Selain itu, kortisol
mengatur metabolisme protein dan karbohidrat serta untuk membantu pematangan
paru-paru janin. Setelah lahir, mungkin diperlukan waktu hingga 6 minggu untuk
tingkat kortisol ibu kembali normal.

f. Pankreas

Pankreas mengeluarkan insulin yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans. Pada
saat kehamilan terjadi peningkatan jumlah dan ukuran sel beta. Perubahan ini
bertanggung jawab atas perubahan metabolisme karbohidrat selama kehamilan.

g. Prostaglandin

Prostaglandin adalah zat lemak yang ditemukan dalam konsentrasi tinggi pada
saluran reproduksi wanita dan rahim desidua selama kehamilan. Penurunan kadar
prostaglandin berkontribusi hipertensi dan preeklampsia.

7. Sistem Pencernaan

Menurut Ward and Hisley (2009), adaptasi sistem pencernaan terhadap kehamilan dapat
dipaparkan sebagai berikut:
a. Gingivitis (radang pada gusi) sering terjadi karena meningkatnya suplai darah ke gusi,
bersama dengan-estrogen terkait hipertrofi jaringan dan edema. Perawat harus
menekankan pentingnya pemeliharaan gigi teratur dan efeknya pada gizi ibu yang
baik.
b. Pengaruh progesteron pada otot polos menyebabkan relaksasi dari kerongkongan.
Pergerakan makanan diperlambat dan gastroesophageal, atau sfingter jantung (otot
melingkar yang terletak di bagian atas perut) melemah. Perubahan ini mencegah
penutupan ketika perut mengosongkan dan memungkinkan kembali fluks dari isi
lambung ke kerongkongan, memproduksi mulas, atau pyrosis. Pyrosis hasil dari iritasi
pada lapisan esofagus oleh sekresi lambung dan asam. Makan makanan kecil,
menghindari berbaring setelah makan selama setidaknya 1 jam, dan penggunaan
terbatas antasida dapat mengurangi beberapa gejala ini.
c. Mual dan muntah kehamilan, atau "morning sickness," terjadi karena tingginya
tingkat hCG dan relaksasi perut, kerongkongan, dan sfingter gastroesophageal.
Makanan tetap di perut lebih lama untuk meningkatkan pencernaan dan bergerak lebih
lambat melalui usus kecil untuk memungkinkan penyerapan nutrisi lengkap. Karena
usus besar juga lamban dari efek progesteron pada otot polos, lebih banyak air diserap
dari usus dan kembung dan sembelit dapat terjadi. Tegang di buang air besar dapat
menyebabkan atau memperburuk wasir (vena varises di rektum dan anus lebih
rendah).
d. Hati yang memecah racun Ibu, harus berurusan dengan produk limbah dan racun janin
juga. Tambahan beban kerja dapat menyebabkan diubah tes fungsi hati, terutama jika
disertai dengan hati vasokonstriksi pembuluh terkait dengan preeklampsia.
e. Kandung empedu, terdiri dari otot polos dan menjadi lebih santai, sehingga tidak
efisien pengosongan. Perubahan ini dapat menyebabkan stasis empedu (cholestasia)
atau peradangan dan infeksi (kolesistitis).

8. Sistem Perkemihan

Kehamilan menyebabkan perubahan struktur dan fungsi dari sistem urin. Selama
trimester pertama, kandung kemih dikompresi oleh berat rahim tumbuh. Selain itu,
relaksasi progesteroninduced dari uretra dan sfingter otot menyebabkan urgensi kemih,
frekuensi, dan nokturia. Kenaikan bakteri ke dalam kandung kemih bisa menyebabkan
bakteriuria asimtomatik (ASB) atau infeksi saluran kemih (ISK). Peristaltik yang
biasanya memfasilitasi pergerakan urin dari ginjal ke kandung kemih berkurang.
Perubahan ini, ditambah dengan tekanan pada ureter dari rahim yang membesar,
menyebabkan obstruksi urin aliran. Stagnan urin menjadi media yang sangat baik untuk
pertumbuhan mikroorganisme. Pasien harus didorong untuk minum setidaknya 8 sampai
10 gelas air setiap hari dan mengosongkan kandung kemih mereka setidaknya setiap 2
sampai 3 jam dan segera setelah berhubungan. Langkah-langkah ini membantu
mencegah stasis urin dan kontaminasi bakteri yang menyebabkan infeksi (Ward and
Hisley, 2009).

Tingkat glomerular infiltrasi (GFR) dan plasma ginjal meningkat karena perubahan
hormon, peningkatan volume darah, postur wanita, tingkat aktivitas fisik, dan asupan
gizi. Selama trimester kedua, GFR meningkat hingga 50% pada sebagian besar wanita.
Perubahan ini mendorong peningkatan ginjal reabsorpsi tubular. Selama kehamilan, ada
beban sangat meningkat glukosa disajikan kepada tubulus ginjal. Akibatnya, kenaikan
ekskresi glukosa pada wanita hamil hampir semua. Meskipun mungkin normal, akan
tetapi glukosuria harus selalu diselidiki untuk menyingkirkan diabetes gestasional
sebagai glukosa urin kuantitatif tidak akurat ulang kadar glukosa darah dll.

9. Faktor Psikososial

Menurut Purwandari (2006), terdapat tahapan psikososial dalam perubahan peran ibu
hamil terbagi menjadi empat tahap yang dipaparkan sebagai berikut:

1. Anticipatory stage, Ibu melakukan latihan peran dan memerlukan interaksi dengan
anak yang lain.
2. Honeymoon stage, iIu mulai memahami peran dasarnya dan dibantu oleh anggota
keluarga.
3. Plateau stage, Ibu mencoba sepenuhnya apakah ia mampu menjadi seorang ibu,
namun membutuhkan waktu beberapa minggu dan Ibu akan melanjutkan sendiri.
4. Disengagement, tahap penyelesaan atau latihan peran dihentikan.

10. Usia Gestasi

Usia gestasi merupakan usia yang menggambarkan lama janin di dalam perut hingga
lahir. Pada umumnya tanggal kelahiran dideteksi dari hari pertama haid terakhir (HPHT).
Terdapat persamaan yang dapat digunakan untuk mengestimasi kelahiran bayi yaitu
persamaan Nagele (Lowdermilk, 2012). Pada persamaan Nagele, untuk menghitung
perkiraan kelahiran yaitu menentukan tanggal hari pertama haid terakhir (HPHT).
Setelah itu dikurang 3 bulan dari bulan HPHT dan ditambah 7 hari pada hari HPHT.
Persamaan Nagele menganggap bahwa wanita memiliki 28 hari siklus menstruasi dan
kehamilan terjadi pada 40 hari. Sebagai contoh, klien mengalami hari pertama haid
terakhir (HPHT) adalah tanggal 27 Juni 2015. Maka bayi diperkirakan lahir pada tanggal
4 Maret 2016.
HPHT 27 6 2015
+7 -3
Hari Kelahiran 4 3 2016

11. Status Obsetrik

Menurut Ricci (2007), G memiliki arti Gravid yang merupakan keterangan mengenai
keadaan hamil. Sebagai contoh seorang wanita hamil dengan gravida I (primigravida)
berarti memiliki arti bahwa wanita sedang dalam kehamilan pertama. Gravida II
(secondigravida) memiliki arti bahwa wanita sedang dalam kehamilan kedua, begitu pun
seterusnya. P memiliki arti Para yang merupakan keterangan mengenai wanita yang
pernah melahirkan atau memiliki anak setelah melalui masa kehamilan 20 minggu.
Sebagai conton P1 (primipara) berarti wanita yang telah atau pernah melahirkan satu
kali, dan begitu seterusnya. Jika P0 memiliki arti bahwa wanita tersebut belum pernah
melahirkan sebelumnya. Kemudian, A yang merupakan keterangan mengenai riwayat
pernah abortus.

12. Tinggi Fundus

Fundus uteri merupakan bagian atas dari rahim dimana tinggi dari fundus uteri yang
diketahui dengan melakukan palpasi pada bagian abdomen dapat digunakan untuk
mengetahui usia kehamilan dan untuk menentukan berat janin dalam uterus. Menurut
Manuaba (2007), tinggi fundus uteri yang normal dan rumus untuk menghitung usia
kehamilan menurut McDonald dapat dipaparkan sebagai berikut:
a. Tinggi Fundus Uteri
Tinggi Fundus Uteri (cm) Umur Kehamilan (bulan)
20 5
23 6
26 7
30 8
33 9

b. Rumus Usia Kehamilan

Usia kehamilan (bulan):

13. Manuver Leopold


Leopold manuver merupakan metode untuk menentukan posisi atau presentasi
(kedudukan) bagian tubuh janin dalam rahim (uterus) dengan menggunakan empat
tindakan secara spesifik. Menurut Ward and Hisley (2009), terdapat empat pemeriksaan
Leopold yang dipaparkan sebagai berikut:

a. Leopold I, bertujuan untuk menentukan usia kehamilan dan juga untuk mengetahui
bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri (bagian atas perut).
b. Leopold II, bertujuan untuk menentukan dimana letak punggung atau kaki janin pada
kedua sisi perut ibu. Palpasi kedua bagian sisi perut ibu.
c. Leopold III, bertujuan untuk menentukan bagian janin apa (kepala atau bokong) yang
terdapat di bagian bawah perut ibu serta apakah bagian tersebut sudah menyentuh
pintu atas panggul.
d. Leopold IV, bertujuan untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang terdapat di
bagian bawah perut ibu, serta untuk mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin
telah memasuki pintu atas panggul

Hal Khusus atau Prinsip-Prinsip yang Harus Diperhatikan


Menurut Saifuddin (2008), terdapat beberapa prinsip yang harus diperhatikan dalam
pengkajian ibu hamil yang dipaparkan sebagai berikut:
1. Proses kehamilan adalah proses fisiologis
Kehamilan bukan suatu penyakit tapi kehamilan adalah proses normal dan wajar
dialami wanita. Namun demikian dalam proses tersebut tenaga kesehatan perlu
memfasilitasi agar proses yang akan dilalui dipahami dan diterima baik.
2. Non intervensi dan sederhana
Menggunakan cara-cara yang sederhana, tidak melakukan intervensi tanpa adanya
indikasi.
3. Aman berdasarkan evidence based
Asuhan yang diberikan harus didasarkan pada bukti-bukti ilmiah yang sudah
dibuktikan serta tidak membahayakan klien.
4. Orientasi pada Ibu secara komprehensif
Ibu dipandang sebagai mahluk individu maupun mahluk sosial yang mempunyai
kebutuhan.
5. Menjaga kerahasiaan klien
6. Membantu klien dalam menciptakan proses fisiologis
7. Memberikan informasi dan konseling yang cukup
8. Mensuport klien dan keluarga supaya aktif dalam membuat keputusan setelah
mendapat penjelasan mengenai asuhan yang akan mereka dapatkan.
9. Memberdayakan keluarga dalam asuhan yang diberikan
10. Menghormati praktik adat dan keyakinan agama klien
11. Memantau kesehatan fisik, fisiologis, spritual, dan sosial klien
12. Memfokuskan perhatian pada peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit.

Protokol Prosedur
Menurut Rachmawati (2007), terdapat protokol prosedur yang akan dilakukan
dalam pengkajian ibu hamil yang dipaparkan sebagai berikut:
No Protokol Prosedur
Anamnesa
1. Data umum klien
a. Nama
b. Usia
c. Status perkawinan
d. Pekerjaan
e. Pendidikan terakhir
2. Masalah ginekologi
a. Masalah ginekologi
b. Riwayat KB
3. Riwayat kehamilan saat ini
a. HPHT
b. Taksiran partus
c. BB sebelum hamil
d. TD sebelum hamil
e. Status obstretik
Persiapan
1. Mencuci tangan
2. Mempersiapkan alat-alat yang diperlukan
3. Pengosongan kandung kemih
Komunikasi
1. Menjelaskan kepada klien tujuan pemeriksaan
2. Menanyakan keadaan klien tentang keluhannya
3. Menjaga privasi dan keamanan klien
4. Mengatur posisi klien
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. TTV (suhu, tekanan darah, nadi, dan pernafasan)
b. Berat badan
c. Tinggi badan
d. Kesadaran klien
e. Kebersihan secara keseluruhan
2. Pemeriksaan kepala
a. Kepala
b. Rambut
c. Mata
d. Hidung
e. Mulut
f. Telinga
g. Leher
3. Pemeriksaan dada
a. Jantung
b. Paru-paru
c. Payudara
d. Putting susu
e. Pengeluaran ASI
4. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi abdomen
2. Pengukuran tinggi fundus uterus
3. Manuver leopold I
4. Manuver leopold II
5. Manuver leopold III
6. Manuver leopold IV
7. Pigmentasi
Linea nigra
Striae
Fungsi pencernaan
Masalah khusus
5. Auskultasi denyut jantung janin (DJJ)
a. Menentukan punctum maksimum
b. Menilai frekuensi, kekuatan, dan keteraturan (normalnya 120-160 kali
permenit)
6. Pemeriksaan perineum
a. Mengatur posisi klien
b. Memeriksa kebersihan
c. Memeriksa adanya pengeluaran pervaginam (darah atau sekret), hemorroid,
varises vulva, dan lesi.
d. Keputihan
Jenis/Warna
Konsistensi
Bau
7. Pemeriksaan ekstremitas atas
a. Inspeksi ektremitas atas
b. Memeriksa adanya edema dan varises
8. Pemeriksaan ekstremitas bawah
c. Inspeksi ektremitas bawah
d. Memeriksa adanya edema dan varises
e. Memeriksa refleks patella
Pemeriksaan Tambahan
1. Eliminasi
a. Kebiasaan BAK
b. Kebiasaan BAB
c. Masalah khusus
2. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur ( jam dan frekuensi)
b. Keluhan ketidaknyamanan (lokasi, sifat, dan intensitas)
3. Mobilisasi dan latihan
a. Tingkat mobilisasi
b. Latihan/senam
c. Masalah khusus
4. Nutrisi dan cairan
a. Asupan nutrisi
b. Asupan cairan
c. Masalah khusus
5. Keadaan mental
a. Adaptasi psikologis
b. Penerimaan terhadap kehamilan
c. Masalah khusus
6. Persiapan kehamilan yang sudah dilakukan
7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
8. Hasil pemeriksaan penunjang

Keamanan (Perawat dan Klien)


1. Perawat menggunakan alat pelindung diri saat melakukaan pemeriksaan yang
bersentuhan dengan cairan
2. Perawat melakukan intervensi sesuai dengan evidence based untuk meminimalisasi
bahaya pada klien

Hal yang Harus Dilaporkan dan Didokumentasikan


Semua hasil pengkajian harus dilaporkan dan didokumentasikan hasilnya

Daftar Pustaka
Durham, R., and Chapman, L. (2014). Maternal-newborn nursing: The critical components
of nursing care. USA: Davis Company.
Hamilton, P.M. (1995). Dasar-dasar keperawatan maternitas. Jakarta: Buku Kedokteran
EGC.
Ibu Bidan. (2013). 9 poin pemeriksaan kehamilan. Retrieved from: https://ibubidan.com/129
9-poin-pemeriksaan-kehamilan.html. Diakses pada tanggal 5 September 2016
Lowdermilk, D. L., Perry, S. E., Cashion, K., and Alden, K. R. (2012). Maternity & women's
health care. St. Louis: Elsevier.
Megasari, M., et al. (2015). Panduan belajar asuhan kebidanan. Yogyakarta: Deepublish
Purwandari, A. (2006). Konsep kebidanan: Sejarah dan profesionalisme. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC
Rachmawati, I. M., Ungsianik, T., and Rachmawati, C. (2007). Buku panduan praktik profesi
keperawatan maternitas. Jakarta: Fakultas Ilmu Keperawatan
Rachmawati, I. M., Ungsianik, T., and Rachmawati, C. (2007). Buku presensi dan target
praktik profesi keperawatan maternitas. Jakarta: Fakultas Ilmu Keperawatan
Ricci, S. S. (2007). Esssentials of maternity, newborn, and womens health nursing.
Philadelpia: Lippincolt Williams & Wilkins.
Saifuddin, A. B. (2008). Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Varney, H. (2008). Buku ajar asuhan kebidanan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Ward, S.L., and Hisley, S.M. (2009). Maternal-child nursing care: Optimizing outcomes for
mothers, children, & families. Philadelphia: F.A. Davis Company.
Identifikasi Tanda Kehamilan Dan persalinan

Tanda Kehamilan
Deskripsi:
Tanda tidak pasti adalah perubahan perubahan fisiologis yang dapat dikenali dari
pengakuan atau yang dirasakan oleh wanita hamil.
Tujuan:
1. Memastikan atau identifikasi tanda dan kehamilan pada ibu
2. Memberikan saran dan mendukung ibu beserta keluarganya untuk mengembangkan
gaya hidup sehat di rumah dan membuat rencana persalinan

Kompetensi yang diperlukan:


a. Mengetahui tanda dan gejala kehamilan
b. Mengetahui proses pembuahan dan proses pertumbuhan serta perkembangan janin

Indikasi: untuk wanita yang diperkirakan hamil


Pengetahuan terkait yang diperlukan:
1. Tanda tanda kehamilan presumtif
Amenorrhea
Mual dan ingin muntah (dimulai dari usia kehamilan enam minggu)
Sering merasa lelah kadar progesteron meningkat
Adanya tanda Chadwick: labia dan vagina menjad ungu
Pergerakan fetal di dalam abdomen hingga trimester kedua
2. Tanda tanda dan kehamilan yang memungkinkan
Pembesaran abdomen
Adanya tanda goodell: pelunakan serviks sehingga serviks saat diraba terasa seperti
bibir atau daun telinga
Tanda Hegar:
6 8 minggu setelah menstruasi terakhir, uterine bawah menjadi lebh tipis
Adanya Balottement
Kontraksi Braxton Hicks: kontraksi uterus selama kehamilan dan sering terjadi pada
trimester ketiga. Kontraksi ini jarang terjadi pada trimester pertama dan kedua. Sering
disebut juga dengan false labor (trimester ketiga)
Presentasi fetus dapat dirasakan (dengan pemeriksaan Leopold)
Terdengarnya suara uterine souffle di uterus ibu berupa suara halus dan seperti suara
tiupan. Suara ini berbeda dengan suara funic souffle, suara halus dan seperti bersiul
Hiperpigmentasi kulit:
o Melasma (chloasma): pigmen berwarna kecoklatan pada dahi pipi, dan / atau
bibir bagian atas
o Linea Nigra: garis kehitaman / berwarna gelap dari umbilikus hingga ke pubis
o Puting dan areola: menjadi lebih gelap
3. Tanda kehamilan positif:
Auskultasi suara fetus dapat didengarkan pada usia gestasi 18 20 minggu
Pergerakan fetus dapat dirasakan
Tes kehamilan positif
Konfirmasi USG positif oleh USG pada usia kehamilan 3 4 minggu

Hal khusus yang harus diperhatikan:


Untuk auskultasi jantung, dilakukan lebih ke atas dan pada trimester akhir, auskultasi
jantung dilakukan lebih ke arah samping.
Hasil auskultasi jantung pada minggu 12 20 dan berlanjut hingga 2 4 minggu setelah
kehamilan adalah bunyi S1 yang jadi terpisah dan adanya murmur sistolik yang terdengar
pada pinggir kiri sternum serta adanya bunyi S3.

Langkah:
1. Persiapan (cuci tangan, persiapan alat, pengosongan kandung kemih)
2. Komunikasi tujuan pemeriksaan
3. Anamnesa (termasuk HPHT dan apakah sudah melakukan tes kehamilan, jika belum
maka lakukan tes kehamilan)
4. Pemeriksaan TTV, TB, BB, keadaan umum, kesadaran, dan kebersihan keseluruhan
5. Pemeriksaan daerah kepala (kepala, rambut muka, telinga, leher
6. Pemeriksaan dada (jantung, paru, payudara, dan puting susu)
7. Pemeriksaan abdomen (inspeksi abdomen, pemeriksaan tinggi fundus uterus)
8. Auskultasi denyut jantung janin
9. Pemeriksaan perineum (kebersihan, pengeluaran pervaginam)
10. Pemeriksaan ekstrimitas bawah (inspeksi, adanya edema dan varises, refleks patela)

Keamanan (untuk pasien dan perawat):


1. Privacy
2. Hand hygiene

Hal yang perlu dilaporkan dan didokumentasikan:


1. Hasil dari identifikasi tanda kehamilan

Daftar Pustaka:
Murras, S.S. dan Mc Kinney, E.S. (2014). Foundations of Maternal newborn and Womens
Health Nursing. 6th Edition. Missouri: Elsevier Saunders.
Chapman, L. dan Durham, R.F. (2010). Maternal newborn Nursing: The Critical
Components of Nursing Care. Philadelphia: F.A. Davis

Pemeriksaan Fisik Pada Ibu Nifas


1. Definisi

Masa nifas (peurperium) adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-
organ reproduksi kembali dalam keadaan normal sebelum hamil (Bobak, 2004).
Pemeriksaan fisik ibu nifas atau periode yang disebut pascapartum/postpartum adalah
saat di mana terjadi perubahan besar pada ibu, bayi dan keluarga. Pemeriksaan ini
mengevaluasi perubahan fisiologis yang terjadi pada saat tubuh ibu kembali ke
keadaan sebelum hamil. Pemeriksaan fisik pada ibu postpartum dilakukan untuk
mendapatkan data terkait adaptasi fisiologis ibu dan perubahan perubahan yang
terjadi selama periode postpartum.
Pemeriksaan fisik merupakan salah satu cara mengetahui gejala atau masalah
kesehatan yang dialami oleh ibu nifas dengan mengumpulkan data objektif dilakukan
pemeriksaan terhadap pasien. Pemeriksaan fisik ibu post partum sangat penting
dilakukan untuk dapat mendeteksi keadaan ibu apakah normal ataukah terdapat
abnormalitas yang disebabkan oleh proses persalinan

2. Tujuan / Kegunaan
- Dapat mengetahui pemeriksaan fisik pada ibu nifas
- Menjaga Kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologis
- Mengetahui tanda bahaya pada ibu nifas

3. Indikasi
- Ibu yang baru melahirkan normal

4. Kontraindikasi

5. Komplikasi
- infeksi
- perdarahan

6. Alat-alat yang diperlukan


Timbangan badan
Tensi meter
Stetoscope
Termometer
Jam dengan second
Tisu dalam tempatnya
Bengkok kosong
Pen light
Meteran pita
Hummer
Sarung tangan
Kapas kering
Air hangat di tempatnya
Alat alat untuk PI seperti cairan DTT 2 baskom, waslap dan tempat sampah
medis dan non medis

7. Pengkajian terkait

a. Tanda vital, kesadaran


b. Warna kulit dan konjungtiva
c. Payudara dan pengeluaran kolostrum
d. Lokasi dan kontur fundus uteri
e. Jumlah dan warna lokea
f. Perineum (tanda redness, echimosis, edema, discharge, approxtimation
REEDA
g. Keluhan dan lokasi nyeri
h. Terapi IV
i. Urine output
j. Insisi abdomen bila ada
k. Tingkat kelelahan, kemampuan pergerakan ekstremitas, tanda homan,
pergerakan lutut
l. pada ibu pasca anastesi

8. Keamanan (Keamanan dan Pasien)


- Sarung Tangan Bersih
9. Hal yang harus dilaporkan dan didokumentasikan
- Keadaan head to toe
- REEDA
- Kondisi episiotomy
- Lokea

Daftar Pustaka
Bobak, I.M., Lowdermilk, D.L., Jensen, M.D. (2005). Buku Ajar Keperawatan
Maternitas
(Maternity Nursing) Edisi 4. EGC, Jakarta
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

Prosedur Keterampilan Pemeriksaan Fisik Ibu Nifas


(Bobak, 2004)
1. Cuci tangan sebelum melakukan prosedur
2. Kaji denyut nadi dan keteraturannya
3. Kaji suhu badan klien
4. Fundus Uteri
- Gunakan sarung tangan bersih
- Posisikan klien dengan lutut fleksi dan kepala berbaring
- Tepat dibawah umbilicus, tangan membentuk seperti cangkir dan tekan dengan
kuat ke dalam abdomen. Di saat yang bersamaan, tahan uterus di simfisis
dengan tangan yang lain.
- Jika fundus kencang (dan kandung kemih kosong) dan uterus di garis tengah,
ukur posisinya relatif atau segaris dengan umbilicus klien, letakkan jari di atas
abdomen dibawah umbilikus; ukur dalam sentimeter antara umbilikus dan atas
fundus. Jika fundus diatas umbilikus maka +cm, jika dibawah maka cm.
- Jika fundus tidak kuat, masase dengan lembut untuk membantu kontraksi dan
mengeluarkan gumpalan-gumpalan atau sebelum mengukur jaraknya dari
umbilikus.
- Letakkan tangan dengan benar dan masase dengan lembut hanya sampai kuat.
- Keluarkan gumpalan-gumpalan seperti gambar dibawah ini. Dengan tangan
atas, lakukan tekanan kuat kebawah menuju vagina; observasi perineum untuk
melihat jumlah dan ukuran gumpalan yang keluar.
5. Kandung kemih
- Kaji distensi dan kekuatan fundus uteri dengan mengobservasi serta
mempalpasi kandung kemih.
- Kandung kemih yang gembung/buncit terlihat seperti tonjolan
suprapubis/kemaluan yang membulat, tumpul jika di perkusi dan bergoyang
seperti balon yang berisi air. Ketika kandung kemih menggembung, uterus
biasanya berisi baik di atas umilikus hingga ke bagian samping kanan wanita.
- Bantu klien untuk buang air kecil dengan spontan. Ukur jumlah urin yang
dikeluarkan.
- Jika diperlukan gunakan kateter.
- Kaji kembali setelah buang air kecil atau dikateter untuk memastikan kandung
kemihnya dapat dipalpasi dan fundusnya kuat serta berada di tengah garis.
6. Lokia

Observasi lokia diatas bantalan perineum (pembalut) dan diatas linen dibawah bokong
klien. Kaji jumlah dan warna; catat ukuran dan banyaknya gumpalan serta baunya.
7. Perineum
- Minta klien untuk membuka kedua kaki kesamping sejajar dengan pinggul
- Mengangkat bokong atas
- Observasi perineum di pencahayaan yang bagus
- Kaji area episiotomy atau perbaikan laserasi terhadap keutuhannya,
hematoma, edema, memar, kemerahan dan drainase.
- Kaji adanya hemoroid/perdarahan.

Prosedur Pemeriksaan Fisik Ibu Nifas


(Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia)
No Komponen Penilaian Bobot Nilai Keterangan
Observasi Keterampilan
1 Persiapan
Cuci tangan
Persiapan alat
Pengosongan kandung kemih
2 Komunikasi
Menjelaskan kepada klien
tujuan dan hasil pemeriksaan
Menanyakan keadaan ibu dan
keluhannya
Menjaga privasi dan kemanan
klien
Mengatur posisi klien
Bersikap ramah dan luwes
3 Pemeriksaan
Pemeriksaan Umum:
Tanda-tanda vital,
berat badan, tinggi
badan
Keadaan umum dan
kesadaran klien,
kebersihan
Status generalis sesuai
dengan keluhan yang
ada
Pemeriksaan daerah kepala
Kepala, rambut, muka
Telinga bagian leher
Pemeriksaan daerah dada
Jantung dan paru
Payudara dan putting
susu
Pengeluaran ASI
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi abdomen
Involusio uterus:
fundus uterus,
kontraksi, posisi
Kandung kemih
Diastasis rektus
abdominis
Adanya distensi, bising
usus, flatus
Adanya after pain
(nyeri karena menyusui
akibat hormone
oksitosin, nyeri karena
kontraksi uterus yang
masih keras dan
membulat untuk
mencegah perdarahan
pada ibu)
Pemeriksaan perineum
Mengatur posisi klien
Jahitan perineum jika
ada, ada tidaknya tanda
REEDA (tekan untuk
mengetahui ada
tidaknya perdarahan
dan pus)
Kebersihan
Pengeluaran lokia
(warna, konsistensi,
jumlah, bau),
perdarahan (darah yang
keluar dari pembuluh
darah 500cc, cara
mengetahuinya lihat
pembalut, kapan
terakhir diganti,
sebanyak apa darah
yang keluar,
bandingkan apakah
jumlah darah yang
keluar dengan waktu
sesuai)
Hemoroid
Pemeriksaan ekstrimitas
bawah
Inspeksi
Memeriksa adanya
edema
Memeriksa tanda
homan (tanyakan
lokasi nyeri)
Memeriksa adanya
varises
4 Dokumentasi
Tanda Persalinan
Deskripsi/ definisi
Tindakan untuk mengetahui tanda-tanda proses persalinan

Tujuan/ kegunaan
Mengenali tanda-tanda akan tejadinya proses persalinan segera
Mengukur status kesehatan ibu dan janin
Menurunkan angka kematian ibu dan janin

Kompetensi yang diperlukan


Kemampuan untuk melakukan pengkajian, baik pada data subyektif, obyektif,
maupun penunjang lainnya
Pengetahuan tentang perbedaan persalinan sejati dan persalinan semu
Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan

Indikasi
Ibu hamil trimester ketiga datang dengan tanda-tanda persalinan, seperti keluhan mulas-
mulas, keluar darah dan lendir melalui kemaluannya

Komplikasi
Perdarahan
Ibu dan bayi yang tidak tertolong

Alat alat yang diperlukan


Tensimeter
Termometer
Penlight
Stetoskop
Meteran
Laenec
Jam tangan
Refleks hammer
Perlak dan pengalas
Bengkok
Kapas dan kom
Selimut
Sarung tangan steril dan bersih

Pengetahuan terkait yang diperlukan (anatomi, fisiologi, patofisiologi, dll)


Tabel 1. Perbedaan antara persalinan sejati dan persalinan semu
Persalinan Semu Persalinan sejati
Tidak ada atau sedikit perubahan pada Dilatasi dan penipisan serviks yang
serviks progresif
Ketidaknyamanan, biasanya di abdomen Ketidaknyamanan dimulai pada bagian
bawah dan pangkal paha punggung dan menyebar ke sekitar
abdomen
Kontraksi terjadi pada interval yang tidak Kontraksi terjadi dengan interval yang
teratur teratur
Tidak ada peningkatan frekuensi dan Frekuensi, intensitas, dan durasi kontraksi
intensitas kontraksi meningkat secara progresif
Interval antara kontraksi tetap panjang Interval antara kontraksi secara bertahap
memendek
Berjalan tidak memberi efek peningkatan Kontraksi meningkat dengan berjalan
kontraksi, sering kali malah menghilang

Tabel 2. Tanda Persalinan


Kala Definisi Durasi Aktivitas Perilaku Maternal
Uterus dan Manifestasi
Kala I (Tahap Periode dari Bervariasi - -
Dilatasi) kontraksi sesuai dengan
pertama fase dan paritas
persalinan
sejati sampai
dilatasi serviks
yang lengkap
Fase laten Dimulai dari Sekitar 8,6 jam Ringan, sering Ibu bersalin
awal persalinan untuk nullipara sekali secara umum
sejati dan dan 5,3 jam kontraksi tidak merasa gembira,
berakhir untuk teratur setiap waspada, banyak
dengan awal multipara 5-30 menit, bicara atau diam,
persalinan aktif lamanya 10-30 tenang atau
detik, serviks cemas, dapat
menjadi lebih mengalami kram
lunak dan tipis, abdomen, nyeri
dilatasi 0 punggung, pecah
sampai 3-4 cm ketuban, nyeri
dapat dikontrol
dengan baik,
dapat berjalan
Fase aktif Dimulai dari Sekitar 4,6 jam Kontraksi Ibu bersalin
awal persalinan untuk nullipara uterus sedang secara umum
aktif dan maju dan 2,4 jam sampai kuat merasakan
ke fase transisi untuk setiap 2-5 peningkatan
multipara menit, lamanya ketidaknyamanan,
30-90 detik, berkeringat, mual
dilatasi serviks dan muntah,
untuk nullipara kemerahan,
1,2 cm/jam dan mengalami
untuk gemetar pada
multipara 1,5 paha dan kaki,
cm/jam, begitu tekanan pada
juga pada fase kandung kemih
transisi dan rektum, nyeri
punggung, pucat
di sekitar mulut,
amnesia antar
kontraksi
Fase transisi Dilatasi 8-10 Fase transisi
cm mungkin lebih
mencemaskan,
takut kehilangan
kontrol, berfokus
pada diri sendiri,
mungkin lebih
sensitif. terdapat
desakan untuk
mengejan,
tekanan rektum

Hal khusus (termasuk prinsip prinsip) yang harus diperhatikan


Memperhatikan privasi klien
Memperhatikan keamanan dan kenyamanan klien
Memberikan penjelasan di setiap tindakan

Protokol prosedur
Cuci tangan dan menyiapkan alat
Salam terapeutik dan perkenalkan diri
Jelaskan prosedur kepada klien dan kontrak waktu
Tanyakan keadaan ibu dan keluhannya
Tanyakan kepada klien apakah sudah berkemih, jika belum minta klien untuk
berkemih
Cuci tangan
Observasi keadaan umum klien (kesadaran, kebersihan diri, tingkat kecemasan)
Ukur TTV
Periksa daerah kepala:
Kepala, rambut, mata, hidung, mulut, telinga, leher
Periksa daerah dada:
Inspeksi daerah ada
Inspeksi dan palpasi payudara
Auskultasi bunyi jantung dan paru-paru
Periksa abdomen:
Inspeksi abdomen
Ukur tinggi fundus
Lakukan leopold abdomen I sampai IV
Observasi kemajuan persalinan
Periksa DJJ dengan laenec
Cari punctum maksimum, letakkan laenec dalam posisi tegak lurus. Arahkan
wajah perawat ke bagian ekstremitas ibu, tangan tidak memegang laenec.
Tangan kiri perawat memegang arteri radialis ibu, tangan kanan untuk
petunjuk jam tangan. Dengarkan selama satu menit penuh, bandingkan bunyi
yang terdengar dengan pulsasi radialis yang diraba. Jika tidak sama iramanya
berarti yang perawat dengan ialah DJJ. Hitung frekuensi, kekuatan, dan
keteraturan.
Pemantauan kontraksi uterus
Letakkan tangan di sekitar pusat. Identifikasi adanya his, perut akan teraba
keras. Hitung mulai saat his datang hingga kekuatannya menurun. Hitung
dalam 10 menit: frekuensi, durasi setiap kontraksi, kekuatan, dan ada atau
tidaknya relaksasi.
Lakukan pemeriksaan pada ekstremitas bawah
Inspeksi adanya edema atau varises
Periksa reflek patela
Lakukan periksa dalam
Jelaskan tujuan periksa dalam kepada klien: untuk mengetahui kemajuan
persalinan (pembukaan pintu lahir dan penurunan bagian terbawah janin).
Periksa dalam dilakukan setiap 4 jam atau bila ada indikasi, misal ketuban
pecah.
Pasangkan perlak, pengalas dan dekatkan bengkok
Gunakan sarung tangan
Lakukan vulva higiene
Lakukan pemeriksaan dalam dengan tangan kanan: jari tengan dan jari
telunjuk (masukkan jari tengah terlebih dahulu)
Laporkan secara sistematis hadil pemeriksaan dalam
Porsio (misal tipis/ tebal, lunak/ kenyal)
Pembukaan (misal 4 cm)
Ketuban (misal utuh/ tidak, teraba seperti air dalam balon)
Presentasi dan posisi bayi (misal presentasi: kepala, posisi ubun-ubun
kiri depan)
Penurunan presentasi (misal kepala bayi pada hodge II, sejajar hodge I
setinggi bawah simfisi)
Jalan lahir (misal tidak ada hambatan)
Pengeluaran lendir, darah, dan mekonium (lihat pada sarung tangan)
Lepaskan sarung tangan dan buang di bengkok
Rapikan alat
Berikan penjelasan hasil pemeriksaan kepada klien
Berikan edukasi kepada klien dan keluarga sesuai tahapan yang sudah
dicapai, misal cara mengurangi nyeri dengan teknik relaksasi
Jelaskan proses persalinan, misalnya perkiraan lama proses persalinan, nyeri
sebagai tanda kemajuan proses persalinan dan akan semakin meningkat,
waktu dan cara mengejan yang harus dipimpin oleh perawat ketika
pembukaan sudah lengkap
Selalu observasi tanda-tanda persalinan
Tanyakan respon klien
Lakukan dokumentasi
Keamanan (untuk pasien dan perawat)
Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Perawat sebaiknya menggunakan alat pelindung diri bila mungkin akan
berkontak dengan cairan, darah, atau sekresi tubuh klien

Hal yang harus dilaporkan dan didokumentasikan


Identitas klien
Waktu dan tanggal pemeriksaan
Hasil pemeriksaan
Respon klien
Nama dan tanda tangan perawat

Daftar Pustaka:
Bobak, Lowdermilk, Jensen. (2004). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Terj: Maria A.
Wijayarini. Jakarta: EGC.
Reeder, Sharon J, Martin, Leonide. (2011). Keperawatan Maternitas: Kesehatan,
Wanita, Bayi, dan Keluarga. Terj: Yati Afiyanti, dkk. Jakarta: EGC
Prosedur Keterampilan Pengukuran Usia Gestasi dan Taksiran Partus

25. Deskripsi/ definisi


Pada prosedur pengukuran usia gestasi dan taksiran partus dapat menggunakan
beberapa metode yang dapat diterapkan, di antaranya dapat melalui Tinggi Fundus Uteri
(TFU), metode rumus Neagle, dan metode pemeriksaan ultrasonografi (USG).
Pada pengukuran usia gestasi melalui TFU dimulai dari batas atas simfisis dan
disesuaikan dengan hari pertama haid terakhir, dilakukan dengan cara mempalpasi area
abdomen dengan teknik Leopold. TFU diukur pada kehamilan >12 mingu karena pada
usia kehamilan tersebut uterus dapat diraba dari dinding perut dan untuk kehamilan >24
minggu dianjurkan mengukur dengan pita meter. Bila tinggi fundus kurang dari
perhitungan umur kehamilan mungkin terdapat gangguan pertumbuhan janin, dan
sebaliknya mungkin terdapat gemeli, hidroamnion atau molahidatidosa (Depkes, 2007).
Pada pengukuran usia gestasi melalui metode rumus Neagle digunakan untuk
menghitung usia kehamilan berdasarkan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) hingga
tanggal saat anamnase. Rumus Neagle ini memperhitungkan usia kehamilan berlangsung
selama 280 hari (40 minggu), dalam hal ini usia kehamilan ditentukan dalam satuan
minggu.
Pada pengukuran usia gestasi melalui metode pemeriksaan ultrasonografi dilakukan
dengan caara mengukur diameter kantong kehamilan, jarak kepala bokong pada
kehamilan, dan mengukur diameter biparietal (BPD) pada kehamilan.

26. Tujuan/ kegunaan


Tujuan dari prosedur pengukuran usia gestasi dan taksiran partus ini adalah untuk
mengetahui pertumbuhan janin, penilaian terhadap janin yang tumbuh terlalu besar, dan
untuk mengetahui adanya gangguan pada pertumbuhan janin.

27. Kompetensi yang diperlukan


a. Komunikasi
1) Komunikasi teraupetik sesuai situasi/kebutuhan khusus: komunikasi dalam tim
kesehatan, komunikasi dalam kelompok, komunikasi transkultural, komunikasi
pada klien dengan penyakit kronis.
2) Komunikasi menyampaikan bad news
3) Melakukan negosiasi
4) Asertif
5) Berkolaborasi
b. Seksualitas dan reproduksi
1) Pengkajian ibu hamil dan ibu nifas
2) Penentuan gestasi dan taksiran partus
3) Pemeriksaan fisik ibu hamil dan ibu nifas

28. Indikasi
Pada ibu yang belum mengetahui usia kehamilannya dan ingin mengetahui perkiraan
tanggal partusnya.

29. Kontra indikasi


-

30. Komplikasi
-

31. Alat alat yang diperlukan


a. Pita ukur
b. Bulpoin dan buku dokumentasi

32. Pengetahuan terkait yang diperlukan (anatomi, fisiologi, patofisiologi, dll)


a. Tinggi Fundus Uteri (TFU)
Pada pengukuran TFU dilakukan dengan posisi badan terlentang dan ibu
diminta berkemih terlebih dahulu sehingga kandung kemih dalam keadaan kosong
ketika dilakukan pengukuran TFU. Pengukuran TFU dimulai dengan pemeriksaan
palpasi abdomen, pada pemeriksaan palpasi ini mencakup Leopold I, II, III, dan IV.
Biasanya bila dilakukan pemeriksaan TFU dengan cara Leopold I diteruskan dengan
Leopold II, III, dan IV. Setelah dilakukan palpasi dan ditemukan bagian atas dan
bawah janin, titik 0 pada pengukurannya adalah tulang symphisis pubis. Perut ibu
disimetriskan, centimeter ditarik dari titik 0 sampai setingi umbilikus, kemudian
ditambahkan hasil pengukuran yang kembali dimulai dari umbilikus ke fundus uteri
(Henretty, 2006).
Menurut Spiegelberd dengan jalan mengukur TFU dari simfisis dapat
diperoleh hasil usia kehamilan dengan ketentuan berikut.
Usia kehamilan Panjang TFU
22-28 minggu 24-25 cm di atas simfisis
28 minggu 26,7 cm di atas simfisis
30 minggu 29,5 30 cm di atas simfisis
32 minggu 29,5 30 cm di atas simfisis
34 minggu 31 cm di atas simfisis
36 minggu 32 cm di atas simfisis
38 minggu 33 cm di atas simfisis
40 minggu 37,7 cm di atas simfisis

b. Metode rumus Neagle


Metode rumus Neagle digunakan untuk menghitung usia kehamilan
berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga tanggal saat anamnese
dilakukan. Rumus Neagle ini memperhitungkan usia kehamilan berlangsung selama
280 hari (40 minggu), dalam hal ini usia kehamilan ditentukan dalam satuan minggu.
Selain umur kehamilan, dengan rumus Neagle dapat diperkirakan pula hari perkiraan
persalinan/lahir (HPL). Namun, rumus ini hanya bisa digunakan untuk ibu yang
siklus haidnya teratur.
Berikut akan dipaparkan mengenai cara menghitung Hari Perkiraan Lahir (HPL)
dengan menggunakan metode rumus Neagle.
1) Apabila HPHT pada bulan Januari dan pertengahan Maret (sebelum tanggal
25) menggunakan rumus = +7 +9 +0
Contoh :
HPHT : 6 Januari 2013
= 6 / 1 / 2013
=+7 +9 +0
=13 / 10 / 2013
Jadi, HPL nya pada tanggal 13 Oktober 2013.
2) Apabila HPHT lebih dari pertengahan Maret (dari tanggal 25 dan selebihnya)
dan bulan seterusnya sampai akhir Desember menggunakan rumus = +7 -3 +1
Contoh :
HPHT : 8 Juli 2013
= 8 / 7 / 2013
= +7 -3 +1
=15 / 4 / 2014
Jadi, HPL nya pada tanggal 15 April 2014
c. Metode pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostic (pencitraan
diagnostik) untuk pemeriksaan bagian-bagian dalam tubuh manusia, dimana dapat
mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan
sekitarnya. Penentuan usia kehamilan dengan USG menggunakan tiga cara yaitu :
1) Mengukur diameter kantong kehamilan pada kehamilan 6-12 minggu.
2) Mengukur jarak kepala bokong pada kehamilan 7-14 minggu.
3) Mengukur diameter biparietal (BPD) pada kehamilan lebih dari 12 minggu.

33. Hal khusus (termasuk prinsip prinsip) yang harus diperhatikan


Prinsip aman dan nyaman untuk klien dan perawat beserta komunikasi teraupetik
ketika melakukan prosedur yang dilakukan.

34. Protokol prosedur


a. Prosedur Pengukuran Usia Gestasi Melalui TFU
1) Persiapkan alat dan bahan yang diperlukan.
2) Lakukan cuci tangan.
3) Orientasi kepada klien dengan menyebutkan prosedur yang akan dilakukan,
tujuan dilakukannya prosedur, dan kontrak waktu dengan klien.
4) Menjaga privasi klien dengan menutup tirai kamar klien.
5) Melakukan pemeriksaan palpasi abdomen, pada pemeriksaan palpasi ini
mencakup Leopold I, II, III, dan IV.
6) Setelah dilakukan palpasi dan ditemukan bagian atas dan bawah janin, titik 0
pada pengukurannya adalah tulang symphisis pubis.
7) Perut ibu disimetriskan, sentimeter ditarik dari titik 0 sampai setinggi
umbilikus, kemudian ditambahkan hasil pengukuran yang kembali dimulai
dari umbilikus ke fundus uteri.
8) Setelah ditemukan jumlah perhitungan panjang kemudian hasil pengukuran
yang didapatkan diterjemahkan ke dalam tabel Spiegelberd.
9) Perawat merapikan peralatan yang sudah digunakan dan melakukan terminasi
kepada klien dengan menyebutkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dan
mengucapkan salam.
10) Perawat cuci tangan dan melakukan pencatatan atau dokumentasi terhadap
usia gestasi klien.
b. Prosedur Pengukuran Usia Gestasi Melalui Metode Rumus Neagle
1) Persiapkan alat dan bahan yang diperlukan.
2) Lakukan cuci tangan.
3) Orientasi kepada klien dengan menyebutkan prosedur yang akan dilakukan,
tujuan dilakukannya prosedur, dan kontrak waktu dengan klien.
4) Anamnesa terhadap klien dan tanyakan mengenai kapan HPHT klien.
5) Setelah diketahui HPHT klien, lakukan perhitungan dengan rumus Neagle.
6) Perawat merapikan peralatan yang sudah digunakan dan melakukan terminasi
kepada klien dengan menyebutkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dan
mnegucapkan salam.
7) Perawat cuci tangan dan melakukan pencatatan atau dokumentasi terhadap
usia gestasi klien.

35. Keamanan (untuk pasien dan perawat)


Ketika melakukan palpasi dengan teknik Leopold perlu diperhatikan kedalaman
menekan dalam palpasi.

36. Hal yang harus dilaporkan dan didokumentasikan


Hasil pengukuran terhadap usia gestas klien dan dan perkiraan partus klien.

Daftar Pustaka
Depkes RI. (2007). Standar Pelayanan Kebidanan. Jakarta.
Henretty. (2006). Obstetrics Illustrated, 6th Edition. London : Churchill Livingstone.
Manuaba, I.B.G., Manuaba, I.A. Chandranita., dan Manuaba, I.B.G. Fajar. (2007). Pengantar
Kuliah Obstetri. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Sarwono, Prawirohardjo. (2008). Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.
http://e-journal.uajy.ac.id/5173/4/3TF05976.pdf. Diakses pada Senin, 5 September 2016 pada
pukul 22.45 WIB.
Prosedur Keterampilan Pemeriksaan DJJ (Denyut Jantung Janin)
1. Deskripsi/ definisi
a. Denyut Jantung Janin (DJJ) berkaitan dengan aktivias janin. Pemeriksaan
denyut jantung janin merupakan bagian penting dalam pengawasan janin
selama kehamilan. DJJ normalnya 120-160x/menit. (Ricci & Kyle, 2009)

2. Tujuan/ kegunaan
a. Untuk menentukan atau mengetahui keadaan janin dalam rahim

3. Kompetensi yang diperlukan


a. Jika mahasiswa diminta untuk melakukan prosedur antenatal care kepada
phantom/ibu hamil, mahasiswa mampu melakukan pengukuran DJJ dengan
benar

4. Indikasi
a. Pemeriksaan DJJ dilakukan pada ibu hamil mulai trimester ke-2 pada usia
kehamilan 16 minggu

5. Kontra indikasi
a. -

6. Komplikasi
a. -

7. Alat alat yang diperlukan


Stetoskop Laennec
Doppler
Jam tangan
Gel pelumas
Tempat tidur

8. Pengetahuan terkait yang diperlukan (anatomi, fisiologi, patofisiologi, dll)


Hal yang dapat diketahui dalam pemeriksaan DJJ:
Tanda pasti kehamilan
Anak hidup
Presentasi janin
Posisi janin

Gambaran DJJ:
Takikardi berat : > 180x/menit
Takikardi ringan : 160-180x/menit
Normal : 120-160x/menit
Bradikardia ringan : 100-119x/menit
Bradikardia sedang : 80-100x/menit
Bradikardia berat : < 80x/menit

9. Hal khusus (termasuk prinsip prinsip) yang harus diperhatikan


Komunikasi dengan ibu hamil
Posisi punctum maksimum
Analisis irama dan frekuensi DJJ (normalnya kuat dan teratur)

10. Protokol prosedur


Stetoskop Laennec
Membantu/mengarahkan klien untuk berbaring dengan posisi supine
Jaga privasi klien
Ekspos bagian perut klien
Lakukan pemeriksaan leopold dengan mempalpasi abdomen untuk menentukan posisi
dan presentasi janin
Cari bagian punggung janin untuk menentukan punctum maksimum (posisi yang ideal
untuk mendengar detak jantung)
Letakkan stetoskop pada daerah sekitar punggung janin
Tangan yang dominan pegang arteri radialis, tangan yang satunya melihat jam
Apabila arteri radialis saat diraba berbeda dengan suara di Laennec, maka itu adalah
benar denyut jantung janin
Hitung total deenyut jantung janin selama satu menit
Catat hasil dan beritahu hasil kepada klien

Doppler
Membantu/mengarahkan klien untuk berbaring dengan posisi supine
Jaga privasi klien
Ekspos bagian perut klien
Lakukan pemeriksaan leopold dengan mempalpasi abdomen untuk menentukan posisi
dan presentasi janin
Cari bagian punggung janin untuk menentukan punctum maksimum (posisi yang ideal
untuk mendengar detak jantung)
Olesi gel untuk melumasi daerah punctum maksimum
Hidupkan perangkat Doppler
Dengarkan suara djj, perangkat bisa digerakkan sedikit dari sisi ke sisi lainnya untuk
menemukan suara paling keras
Setelah djj teridentifikasi, hitung ketukan dalam 1 menit dan rekam hasil
Lepaskan perangkat Doppler dan bersihkan sisa gel di perut klien
Beritahu hasil kepada klien

11. Keamanan (untuk pasien dan perawat)


Pasien tirah baring di tempat tidur yang datar dank eras
Perawat bisa menaikkan tempat tidur jika terlalu rendah untuk menghindari low back
pain

12. Hal yang harus dilaporkan dan didokumentasikan

Memberitahukan hasil DJJ kepada klien dan laporan hasil ke penyedia layanan kesehatan
Jadwalkan tindak lanjut yang tepat

Daftar Pustaka
Chapman, L & Durham, R. F. (2010). Maternal-newborn nursing : the critical components of
nursing care. Philadelphia: F. A. Davis Company
Ricci, S & Kyle, T (2009). Maternity and pediatric nursing. Philadelphia: Wolters Kluwer
Health
Pemantauan Kesejahteraan Janin

A. Deskripsi
Pemantauan kesejahteraan janin pada awal kehamilan (Trimester I) hingga
akhir masa kehamilan (Trimester III) menjadi hal yang sangat penting disamping
pemantauan terhadap kesehatan ibu. Pemantauan ini menjadi sangat diperlukan
terutama pada kasus-kasus kehamilan dengan suatu masalah yang dapat menimbulkan
suatu bahaya bagi janin sehingga harus segera dilahirkan. Pemantauan yang dilakukan
adalah mengenai gerak janin, tinggi fundus uteri, denyut jantung janin dan kesehatan
ibu (Rachmawati, n.d).
B. Tujuan
Pemantauan kesejahteraan janin merupakan salah satu hal penting dalam
pengawasan janin, termasuk pada masa awal kehamilan. Beberapa tahun terkahir ini,
angka kematian dan kesakitan perinatal telah menurun secara signifikan, akan tetapi
kematian janin antenatal masih merupakan suatu masalah dalam bidang kehamilan.
Kematian janin tidak selalu pada kelompok kehamilan risiko tinggi, akan tetapi
beberapa kematian tersebut terjadi pada kehamilan dengan risiko rendah bahkan
normal. Salah satu tujuan utama perawatan antenatal adalah untuk mengidentifikasi
ibu hamil yang berisiko tinggi terjadinya gangguan pada buah kehamilannya.
C. Kompetensi yang Diperlukan
Berikut daftar kompetensi implementasi asuhan keperawatan ners dan ners
lanjut atau spesialis terkait pemeriksaan ibu hamil (PPNI, 2005):
1. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
2. Mengelola asuhan keperawatan pre natal
3. Mengelola asuhan keperawatan intranatal
4. Mengelola asuhan keperawatan post natal
5. Mengelola pemberian alat kontrasepsi sesuai program pemerintah
6. Mengelola asuhan keperawatan neonatus sehat atau sakit
7. Mengelola asuhan keperawatan anak sehat
8. Mengelola asuhan keperawatan anak sakit
D. Indikasi (Rachmawati, n.d; Endjun, 2012)
1. Hipertensi kronis
2. Pregnancy Induced Hypertension (PIH)
3. DM
4. Riwayat kelahiran prematur
5. Pertumbuhan janin terhambat (PJT)
6. Gerakan janin berkurang
7. Kehamilan postterm (> 42 minggu)
8. Ketuban pecah pada kehamilan preterm
9. Cairan amnion mengandung mekonium
E. Kontraindikasi
Tidak terdapat kontraindikasi untuk pemeriksaan prenatal
F. Komplikasi
Berikut ini beberapa pemeriksaan pada masa kehamilan beserta kemungkinan
komplikasi dari prosedur yang terjadi (Simkin, 2010):
1. Pemeriksaan rutin dan uji skrining
a. Pemeriksaan tekanan darah, tidak memiliki risiko komplikasi.
b. Pengecekan berat maternal, tidak memiliki risiko komplikasi.
c. Pemeriksaan perut, tidak memiliki risiko komplikasi.
d. Pemeriksaan denyut jantung janin (FHT), tidak memiliki risiko komplikasi.
e. Pemeriksaan gerak janin, tidak memiliki risiko komplikasi
f. Pemeriksaan tinggi fundus uteri, tidak memiliki risiko komplikasi
2. Uji diagnostik
a. Ultrasonografi (sonografi), tidak memiliki risiko komplikasi.
b. Kardiotokografi, tidak memiliki risiko komplikasi.
c. Doppler, tidak memiliki risiko komplikasi.
G. Alat-alat yang diperlukan
Alat pemeriksaan yang digunakan pada masa prenatal sampai postnatal sangat
bervariasi, namun yang terpenting adalah bagaimana seorang perawat memanfaatkan
mata, telinga, hidung dan tangannya untuk mengetahui semua hal tentang ibu hamil
yang diperiksanya. Menurut Simanjutak (2015), alat yang digunakan untuk
pemeriksaan pada masa prenatal, yaitu:
Timbangan badan
Tensimeter
Stetoskop
Termometer
Tisu
Meteran (pita)
Sarung tangan
Jelly
Alat-alat yang digunakan untuk pemantauan kesejahteraan janin diantaranya
adalah sebagai berikut:
1. Stetoskop Pinard
Stetotoskop pinard merupakan sebuah stetoskop yang digunakan untuk
mendengarkan denyut jantung janin. Bunyi jantung janin terdengar seperti
denyutan ganda yang cepat (terkadang terdengar seperti bunyi ketukan) dengan
frekuensi 110-150 denyutan per menit. Hal tersebut dapat dibedakan dengan
jelas dari frekuensi jantung ibu (kira-kira 70 denyut per menit) jika didengarkan
dengan stetoskop pinard.
2. Sonicaid
Salah satu keuntungan dari penggunaan sonicaid adalah ibu dapat mendengar
denyut jantung janin dan dapat meyakinkannya. Cara tersebut sangat bermanfaat
bagi usia gestasi kurang dari 28 minggu karena bunyi jantung janin belum dapat
didengar dengan jelas menggunakan stetoskop pinard.
3. Kardiotokografi (CTG)
Kadiotokografi (CTG) berguna untuk memantau kesehatan janin dengan cara
merekam pola denyut jantung yang dihubungkan dengan gerakan janin atau
kontraksi rahim. Perut ibu akan ditempelkan dengan dua alat yaitu alat deteksi
denyut jantung janin dan alat deteksi kontraksi selama 10-15 menit. Bila
terdeteksi perlambatan denyut jantung janin menandakan adanya gawat janin
akibat fungsi plasenta yang tidak baik dan harus segera diberi pertolongan
(Benson and Pernoll, 2009).
4. Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan ukuran janin, posisi
janin, ukuran plasenta, posisi plasenta, jumlah cairan ketuban, penampilan
anatomi janin, konfirmasi usia kehamilan, jumlah janin, dan kelainan potensial
dalam struktur tulang dan organ janin tumbuh. Organ internal utama dan
ekstremitas menentukan apakah ada kelainan yang dapat dicapai antara 16
sampai 20 minggu kehamilan. Meskipun USG adalah cara yang dapat
diandalkan dan aman untuk mengetahui tentang pertumbuhan dan
perkembangan bayi dan kesejahteraan kehamilan, namun tidak selalu dapat
memberikan informasi yang lengkap karena sejumlah faktor (BC Womens
Hospital, 2013).
5. Doppler
Fetal Doppler adalah alat diagnostik yang sering digunakan untuk mendeteksi
detak jantung janin pada ibu hamil. Frekuensi normal 120-160 kali per menit.
Bila kurang dari 120 kali atau lebih dari 160 kali, kemungkinan terjadi
kegawatan janin. Jika hal tersebut terjadi, maka harus segera diambil tindakan
sesuai usia kehamilan dan faktor penyebab. Bila tidak ditemukan bunyi detak
jantung janin, kemungkinan bayi meninggal. Sehingga perlu dilakukan
pemeriksaan ultrasonografi untuk memastikannya (Benson and Pernoll, 2009).
Fetal Doppler menggunakan sensor Ultrasound dengan frekuensi 2 MHz untuk
mendeteksi detak jantung dengan pemantulan gelombang elektromagentik yang
dipancarkan oleh sensor ultrasound. Satu keuntungan dari fetal Doppler
dibanding dengan stetoskop janin (murni akustik) adalah output audio
elektronik, yang memungkinkan orang selain pengguna untuk mendengar detak
jantung. Fetal dopler juga mempermudah seorang tenaga kesehatan dalam
menghitung denyut jantung janin tanpa harus berkonsentrasi penuh dalam
menghitung denyut jantung janin (WebMD, 2005).
H. Pengetahuan Terkait
1. Gerak Janin
Pemantauan gerak janin dapat dilakukan sejak kehamilan 28 minggu setelah
sistem susunan saraf pusat dan autonom berfungsi dengan optimal. Pemantauan
ini terutama dilakukan pada kehamilan resiko tinggi terhadap terjadinya kematian
janin atau asfiksia. Misalnya pada kasus pertumbuhan janin terhambat. Ada dua
cara pemantauan, yaitu cara Cardiff dan cara Sadovsky (Rachmawati, n.d;
Endjun, 2012).
a. Menurut Cardiff, pemantauan dilakukan mulai jam 9 pagi, tidur miring ke
kiri atau duduk, dan menghitung berapa waktu yang diperlukan untuk
mencapai 10 gerakan janin. Bila hingga jam 9 malam tidak tercapai 10
gerakan, maka pasien harus segera ke dokter / bidan untuk penanganan lebih
lanjut.
b. Bila memakai metoda Sadovsky, pasien tidur miring ke kiri, kemudian hitung
gerakan janin. Harus dapat dicapai 4 gerakan janin dalam satu jam, bila
belum tercapai, waktunya ditambah satu jam lagi, bila ternyata tetap tidak
tercapai 4 gerakan, maka pasien harus segera berkonsultasi dengan dokter
/bidan.
2. Pemantauan Denyut Jantung Janin
Denyut jantung janin (DJJ) harus selalu dinilai pada setiap kali pasien
melakukan pemeriksaan hamil (umumnya setelah kehamilan trimester pertama).
Pada trimester kedua dan selanjutnya, DJJ dapat dipantau dengan stetoskop
Laenec atau Doppler. Nilai normal denyut jantung janin antara 120-150/ menit
(Bobak, 2005). Dalam persalinan kala satu, DJJ dipantau setiap 15 menit,
sedangkan pada kala dua dipantau setiap 5 menit.
Seperti yang telah diketahui bahwa mekanisme pengaturan denyut jantung
jantung janin dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain (Bobak, 2005) :
- Sistem saraf simpatis, yang sebagian besar berada di dalam
miokardium.
- Sistem saraf parasimpatis, yang terutama terdiri dari serabutan n.vagus
berasal dari batang otak.
- Baroreseptor, yang letaknya pada arkus aorta dan sinus karotid.
- Kemoreseptor, yang terdiri dari bagian perifer yang terletak di karotid
dan korpus aorta serta bagian sentral yang terletak pada batang otak.
- Susunan saraf pusat. Variabilitas denyut jantung janin akan meningkat
sesuai dengan aktifitas otak dan gerakan janin.
- Sistem hormonal juga berperan dalam pengaturan denyut jantung
janin.
Denyut jantung janin juga dapat mengalami kelainan. Kelainan denyut jantung
janin ada 2 yaitu :
a. Takhikardi , terjadi apabila denyut jantung > 160 denyut per menit.
b. Bradikardi , terjadi apabila denyut jantung < 120 denyut per menit.
3. Tinggi Fundus
Selama trimester kedua uterus menjadi organ abdomen. Pengukuran tinggi
uterus di atas simfisis pubis dipakai sebagai suatu indikator kemajuan
pertumbuhan janin. Pengukuran tinggi fundus juga memungkinkan perkiraan usia
kehamilan secara kasar. Pengukuran tinggi fundus dapat membantu
mengidentifikasi faktor-faktor risiko tinggi, seperti (Bobak, 2005):
- Tinggi fundus yang stabil atau menurun dapat mengidentifikasikan
retardasi pertumbuhan intrauterin
- Peningkatan yang berlebihan dapat menunjukkan adanya kehamilan
kembar atau hidramnion
I. Hal Khusus
1. Tinggi fundus
Mengukur tinggi fundus dapat menggunakan meteran kertas atau pelvimeter.
Untuk meningkatkan ketepatan pengukuran, pada setiap kunjungan prenatal,
wanita hamil harus diperiksa oleh orang yang sama.
2. Pemeriksaan DJJ dengan Kardiotokografi (KTG)
Pada KTG ada tiga bagian besar kondisi yang dipantau yaitu denyut jantung janin
(DJJ), kontraksi rahim, dan gerak janin serta korelasi diantara ketiga parameter
tersebut (Endjun, 2012). Pada saat pemeriksaan KTG, posisi pasien tidak boleh
tidur terlentang, tetapi harus setengah duduk atau tidur miring.
J. Protokol prosedur
1. Siapkan alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan fisik
2. Mencuci tangan
3. Menjaga privasi klien
4. Komunikasi: menjelaskan kepada klien tujuan dari pemeriksaan dan langkah
prosedural
5. Pengosongan kandung kemih
6. Mengatur posisi klien
7. Pengamatan secara umum, meliputi hal-hal berikut:
- Tinggi badan
- Berat badan
- Tanda-tanda vital
- TFU
8. Pemeriksaan DJJ
a. Pemeriksaan DJJ dengan laennec.
Cari punctum maksimum, taruh laennec dalam posisi tegak lurus. Arahkan
wajah perawat ke bagian ekstremitas bawah ibu, tangan tidak memegang
laennec. Tangan kiri perawat memegang arteri radialis ibu, tangan kanan
untuk penunjuk jam tangana. Dengarkan selama satu menit penuh,
bandingkan bunyi yang terdengar dengan pulsasi radialis yang diraba. Jika
tidak sama iramanya berarti yang perawat dengar adalah DJJ. Hitunglah:
frekuensi, kekuatan dan keteraturan.
b. Pemeriksaan DJJ dengan Kardiotokografi (KTG)
Cara pemantauan dengan kardiotokografi bisa dilakukan secara langsung
(invasive/internal) yakni dengan alat pemantau yang dimaksudkan dengan
rongga rahim atau secara tidak langsung (non infasif/eksternal) yakni
dengan alat yang dipasang pada dinding perut ibu. Setelah perekaman data
selama 10 menit, dan kemudian setiap dua menit berikutnya, komputer
akan melakukan analisa terhadap data yang masuk, dan kemudian
menampilkannya pada layar monitor. Bila rekaman abnormal, akan
tampak kalimat STOP, sebaliknya bila normal akan tampak kalimat
CONTINUE. Selama perekaman KTG, pasien diminta menekan bel
yang disediakan setiap ibu merasakan gerakan janinnya. Bila jumlah
gerakan janin kurang, akan tampak tulisan CHECK pada layar monitor.
Pada hasil rekaman KTG akan tertulis jumlah rata-rata gerakan janin per
jam.
9. Hasil pemeriksaan di dokumentasikan.
K. Keamanan
Beberapa prinsip dasar etika secara umum sebagai berikut (Carrera et al,
2003):
1. Semua pasien (dan suaminya) berhak mendapat informasi tentang risiko cacat
bawaan yang mungkin didapat dan proses diagnosis prenatal yang akan dijalani.
2. Informasi mengenai cara diagnosis prenatal yang akan dilakukan harus mencakup
antara lain indikasi, risiko dan pemeriksaan alternatifnya.
3. Perawat tidak diperkenankan memaksakan pendapatnya sendiri tetapi harus
menjelaskan semua cara dan pilihan yang ada.
4. Hasil yang ditemukan harus dirahasiakan.
5. Perawat harus dilengkapi dengan pengetahuan tentang konseling genetik bagi
pasangan untuk membantu menentukan pilihan.
6. Perawat harus menyetujui pilihan yang diambil oleh pasien.
Aspek keamanan yang harus diperhatikan saat melakukan pemeriksaan
prenatal (CDC, 2007):
1. Mencuci tangan dengan prosedur yang baik dan benar sebelum dan sesudah
pemeriksaan
2. Jika terdapat luka teriris, abrasi atau lesi lainnya, menggunakan sarung tangan
untuk melindungi pasien
3. Memakai sarung tangan secara rutin jika terdapat kontak dengan cairan tubuh
4. Mengganti sarungan tangan ketika berganti prosedur, berganti pasien.
5. Mengikuti prosedur klinik yang telah ditentukan
L. Hal yang Harus Dilaporkan dan Didokumentasikan
1. Hal-hal yang menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada pemantauan
kesejahteraan janin:
- DJJ normal, yaitu 120 150 denyut/ menit
- Dalam 10 jam, ibu merasakan gerakan janin sebanyak 10 gerakan
(Cardiff)
- Dalam 4 jam, ibu merasakan gerakan janin sebanyak 4 gerakan
(Sadovsky)
2. Hal-hal yang menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada pemantauan
kesejahteraan janin:
- DJJ tidak normal, yaitu < 120 denyut/ menit
- Dalam 10 jam, ibu tidak merasakan gerakan janin sebanyak 10 gerakan
(Cardiff)
- Dalam 4 jam, ibu tidak merasakan gerakan janin sebanyak 4 gerakan
(Sadovsky)
Pada kolom catatan pendokumentasian, diperlukan data Subjective, Objective,
Assesment, Planning, Implementation, dan Evaluation (SOAPIE). Berikut ini
merupakan penjelasan masing-masing komponen data tersebut diatas (Wildan, 2008):
1. Data Subjective
Merupakan data yang diperoleh dari hasil pengkajian secara langsung kepada
pasien. Data subjektif ini digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan
dibuat. Data subjektif tersebut meliputi:
- Identitas klien dan suami sebagai penanggung jawab;
- Keluhan utama/alasan kunjungan;
- Riwayat perkawinan;
- Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan anak yang lalu;
- Riwayat kehamilan sekarang yang meliputi usia kandungan, gerakan
janin, tanda bahaya, keluhan umum, obat-obatan yang dikonsumsi, serta
kekhawatiran atau komplikasi yang mungkin terjadi;
- Riwayat kesehatan keluarga;
- Riwayat kesehatan yang lalu;
- Riwayat psikososial spiritual yang meliputi komunikasi, keadaan
emosional, hubungan dengan keluarga dan orang lain, proses berpikir,
ibadah/spiritual, respon terhadap kehamilan, dukungan keluarga, beban
kerja sehari-hari, serta tempat dan petugas yang diinginkan saat bersalin
2. Data Objective
Merupakan data hasil observasi dan pemeriksaan pasien. Yang termasuk data
objektif diantaranya adalah:
- Keadaan umum (lemah/baik/cukup)
- Tanda vital (suhu, nadi, pernapasan, tekanan darah, berat badan, tinggi
badan)
- TFU
- Hasil pemeriksaan fisik abdomen (inspeksi, palpasi, auskultasi, dan
perkusi)
- Hasil pemeriksaan DJJ
- Pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi)
3. Data Assesment / Analysis
Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi dari data subjektif
dan objektif. Data ini meliputi diagnosa terkait masalah kesehatan pasien.
4. Data Planning/ Perencanaan
Merupakan rencana asuhan keperawatan yang sedang diberikan dan yang akan
diberikan/dilakukan pada pasien guna mengoptimalkan kesejahteraan pasien serta
memenuhi kebutuhan pasien.
5. Data Implementasi
Merupakan daftar rencana keperawatan yang sudah dan sedang dilakukan,
berkaitan dengan daftar perencanaan pasien.
6. Data Evaluasi
Merupakan peninjauan kembali terhadap intervensi atau implementasi yang sudah
dilakukan, apakah perlu ditinjau kembali atau dilanjutkan.
M. Daftar pustaka
BC Womens Hospital. (2013). Prenatal diagnostic procedures.
http://www.bcwomens.ca/Services/PregnancyBirthNewborns/PrenatalScreeningDiagn
osis/PrenatalDiagnosticProcedures.htm. Diakses pada 5 September 2016
Benson, R.C. (2009). Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC
Bobak, I.M., and Jensen, M.D. (2005). Maternity and gynecologic care: the nurse and the
family. 5th edition. Saint Louis: CV Mosby Co.
Carrera, J.M., Chervenak, F.A., & Kurjak, A. (2003). Controversies in Perinatal Medicine:
Studies on The Fetus as A Patient. London: The Parthenon Publishing Group.
Centers for Disease Control. (2007). Standard Precautions Excerpt from Guideline for
Isolation Precautions in Hospitals: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare
Endjun, J. J., Santana, S., & Resistantie, N. (2012). Standarisasi Pemantauan Kesejahteraan
Janin: Pengalaman RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad / FK UPN Veteran. Jakarta:
Fakultas Kedokteran UPN Veteran
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. (2005). Standar Kompetensi. Inna-ppni.or.id.
Retrieved 5 September 2016, from http://www.inna-ppni.or.id/index.php/standar-
kompetensi
Rachmawati, I. N. ____ . Assessment of The Fetal Status. Depok: Fakultas Ilmu
Keperawatan, Universitas Indonesia
Simanjuntak, D.L. (2015). Buku panduan praktikum laboratorium keperawatan maternitas.
http://docplayer.info/429795-Buku-panduan-praktikum-laboratoriumkeperawatan-
maternitas-i.html. Diakses pada 5 September 2016
Simkin, P. W. (2010). Panduan Lengkap Kehamilan, Melahirkan, & Bayi (Edisi Revisi).
Jakarta: EGC.
WebMD. (2005). Health and Pregnancy. http://www.webmd.com/baby/doppler. Diakses pada
5 September 2016
Wildan, M. H. (2008). Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.