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MODULO I

AUDITORA MDICA

TEMA:
FUNDAMENTOS
DE LA AUDITORA
MDICA
Tomo : 1

-2- INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

PRESENTACIN
Junto con la capacidad organizativa, las habilidades gerenciales en la toma

de decisiones de carcter hospitalario pertenecen a una esfera muy

importante en el manejo de organizaciones de salud. La asertividad en

dichas decisiones as como la audacia e innovacin que conlleven las

mismas, van a tener una influencia determinante en la marcha de la

organizacin as como en las perspectivas de desarrollo de sta.

Sin duda alguna la Auditora es el factor que subyace detrs de una

organizacin inteligente o de una organizacin en extincin. El factor

que marca la diferencia entre una y otra organizacin su supedita al estilo

gerencial, un estilo gerencial efectivo se asocia con una organizacin

exitosa y por el contrario un estilo gerencial poco efectivo se relaciona con

organizaciones en vas de extincin.

El estilo gerencial est dialcticamente relacionado con el estilo de

liderazgo y este ltimo est determinado por el contexto, en realidad, una

misma persona puede en diferentes situaciones aplicar un estilo gerencial

y liderazgo que sea ms bien una mezcla de estilos. Por tal razn nos

atrevemos a expresar que en trminos absolutos no existe un liderazgo y

estilo gerencial ideal, sino ms bien, una cadena de estilos, cuya

preeminencia de uno sobre otro estar asociada a una dimensin histrica,

determinada por un conjunto de caractersticas que le son inherentes.

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Tomo : 1

Es por ello que en el presente Mdulo se estudian todos estos aspectos as

como los relacionados a las cuestiones introductorias a la Auditora

Mdica.

ICADE

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Auditoria Mdica

NUESTROS OBJETIVOS

PRIMER OBJETIVO
Explicar los aspectos fundamentales de la
Auditora Mdica y su rol dentro de la
planificacin y manejo de la organizacin en
el sector salud.

SEGUNDO OBJETIVO
Explicar de manera profunda respecto a la funcin
de la calidad como elemento determinante en la
efectividad de la atencin mdica y la satisfaccin
del paciente.

TERCER OBJETIVO
Explicar los aspectos fundantes del acto mdico, su
importancia en el contexto del tratamiento as como
los pasos a seguir en la auditora mdica.

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Tomo : 1

-6- INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

Sumario General

AUDITORA EN SALUD: ASPECTOS INTRODUCTORIOS

1. LA AUDITORA EN SALUD
2. LA METODOLOGA DE EVALUACIN Y MEJORA DE LA CALIDAD
3. POSIBILIDADES DE MEJORA. CICLO DE EVALUACIN
4. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
5. ATENCIN CENTRADA EN EL CLIENTE
6. LA CALIDAD EN LA ATENCIN MDICA

DESCRIPCIN DEL MODELO DE AUDITORA

1. INTRODUCCIN
2. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN
3. LA AUDITORA EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE
CALIDAD
4. NIVELES DE OPERACIN DE LA AUDITORA
5. TIPOS DE ACCIN DE LA ADUITORA
6. PROCESOS DE AUDITORA SEGN TIPOS DE IDENTIDAD
7. ETAPAS DE LA AUDITORA

EL ACTO MDICO Y SU CONTEXTO EN LA AUDITORA MDICA

1. GENERALIDADES
2. RELACIN ENTRE MDICO Y PACIENTE
3. TIPOLOGA DE LA RELACIN MDICO PACIENTE
4. RELACIN ENTRE MDICO Y PACIENTE
5. EL ACTO MDICO
6. DEFINICIONES

PASOS DE LA AUDITORA MDICA

1. PRIMER PASO AUTOVALUE


2. SEGUNDO PASO: DEFINICIN DE PRIORIDADES
3. TERCER PASO: DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA
4. FICHA TCNICA - INDICADOR
5. CUARTO PASO: MEDICIN INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS
PRIORITARIOS

EVALUACIN
BIBLIOGRAFA

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Tomo : 1

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Auditoria Mdica

Captulo Primero
AUDITORA EN SALUD: ASPECTOS
INTRODUCTORIOS

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Tomo : 1

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Auditoria Mdica

Captulo Primero

AUDITORA EN SALUD: ASPECTOS


INTRODUCTORIOS

1. LA AUDITORA EN SALUD

La auditora para el mejoramiento


de la calidad de la atencin en
salud tiene prolongados
antecedentes en nuestro pas.

Entender a la auditora como una


herramienta de gestin de la
calidad, y esta a su vez, como una
herramienta de la gestin gerencial implica que la auditora y la
organizacin, as como los auditados deben conocer los elementos
bsicos que caracterizan las etapas crecientemente evolutivas que han
caracterizado el desarrollo del arte, as como saber utilizar las
metodologas e instrumentos propuestos en las experiencias exitosas,
armonizndolas con sus condiciones especficas y adaptndolas de
manera responsable y creativa.

Este concepto aplicado con los ltimos planteamientos atinentes a


clasificacin de los mtodos, expresados por Donabedian a sus alumnos,
implica que la metodologas a travs de las cuales se implementan se
incluyen en la categora de mtodos de evaluacin de problemas de

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Tomo : 1

calidad, entendido el concepto de problema de calidad como un resultado


de calidad deseable que no se consigue o un resultado no deseable que
se presenta durante la prestacin de los servicios y que est relacionado
con la atencin precedente. El contexto en el cual se desarrolla la
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud est
caracterizado por los siguientes elementos conceptuales:

ATENCIN EN SALUD

La auditora en particular y en
general el Sistema de
Garanta de Calidad de
nuestro pas apuntan
especficamente hacia la
Atencin en salud definida
como: El conjunto de
servicios que se prestan al
usuario en el marco de los procesos propio del aseguramiento, as como
de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en Las
fases de promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin
que se prestan a toda la poblacin, lo cual debe entenderse en los
siguientes trminos:

Que el concepto de atencin en salud y el proceso de mejoramiento de la


calidad, deben trascender en su alcance el mbito de los servicios
asistenciales. En efecto, el cuidado de la salud de los colombianos debe
concebirse como un esfuerzo articulado en el cual concurren el sector
salud, los usuarios de los servicios y los diversos sectores productivos del
pas.

Que la atencin en salud, como parte del proceso de cuidado de la salud,


comprende el conjunto de actividades que realizan los organismos de
direccin, vigilancia, inspeccin y control en el mbito nacional. De

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Auditoria Mdica

acuerdo con lo anterior, en el propsito comn de garantizar la calidad de


la atencin en salud, concurrirn de acuerdo con sus objetivos y
competencias, todas las organizaciones del Sistema en salud.

INCENTIVOS

El Sistema obligatorio de Garanta de


Calidad se construye como un sistema
de incentivos para la calidad y las
acciones que se deriven de la
implementacin de la auditora para el
mejoramiento de la calidad deben
generar incentivos: se define como el
Sistema que permita, estimule y
retribuya una buena atencin a la salud
y que desaliente al mismo tiempo
comportamientos inadecuados de
cualquier ndole, ya sea por parte de los mdicos, de los usuarios o de los
administradores (Donabedian, 1996).

Tambin se parte de la premisa de que un Sistema de garanta de


calidad, independientemente del nivel de gestin en el cual opere, tiene
como finalidad asegurar que las condiciones bajo las cuales se
proporciona la atencin mdica estructura y proceso sean las ms
propicias para lograr que el paciente reciba el mayor beneficio al menor
riesgo y costo, es decir que reciba una atencin de calidad, (Ruelas,
1994).

Un incentivo se define como un estmulo que, al aplicarse a nivel de un


individuo, organizacin o sector, mueve, incita o provoca una accin. Este
estmulo puede ser de carcter material (dinero), simblico
(reconocimiento), social (aceptacin por los dems), de poder o posicin

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Tomo : 1

(prestigio), etc. Puede significar un beneficio o recompensa o un costo o


castigo.

Dado lo anterior, debe ser claro que los incentivos pueden tener un
carcter positivo, cuando premian a quien muestra el comportamiento
deseado, o negativo cuando castigan a quien se desva de dicho
comportamiento. Los incentivos para el mejoramiento de la calidad
disponibles como instrumentos de poltica pblica se clasificaron de la
siguiente manera:

Incentivos econmicos puros: El mejoramiento de la calidad es


motivado por la posibilidad de obtener ganancias econmicas, ya
sea porque la calidad genera mayores ventas y/o aumenta los
mrgenes de rentabilidad.

Incentivos de prestigio: La calidad se mantiene o se mejora con


el fin de mantener o mejorar la imagen o reputacin.

Incentivos legales: Se desmotiva el desmejoramiento de la calidad


por medio de sanciones.

Incentivos de carcter tico y profesional:

En el caso particular de la prestacin de servicios de salud, existen


incentivos para el mejoramiento de la calidad propios del sector: la calidad
se mantiene o se mejora en aras
de cumplir con una
responsabilidad por representar
los intereses del paciente.

Donabedian propone, como


principios mnimos que deben
tener los incentivos para la calidad en el sector de la salud, la congruencia
con lo que concebimos como calidad, la consistencia con los valores y

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Auditoria Mdica

tradiciones profesionales profundamente arraigados, la vinculacin entre


las diferentes partes del Sistema y la persistencia para obtener unos
resultados slidos y previsibles. Ruelas por su parte, recomienda como
principios orientadores de los incentivos que estos generen una cultura de
calidad, que hagan manifiesta la racionalidad econmica de la calidad
calidad implica ahorro y que otorguen visibilidad y reconocimiento al
buen desempeo.

CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

La Calidad de la atencin en salud se define como: la provisin de


servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que
tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin
del usuario Esta definicin contiene varios elementos que se deben
analizar:

a) Accesibilidad y equidad

Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad como


condiciones complementarias entre s, e indispensables para contribuir al
logro de resultados deseables en salud. En efecto, el primer reto en
materia de calidad de un servicio, en cualquier sector de la economa,
consiste en garantizar el acceso a la poblacin usuaria. Adicionalmente,
en la medida en que el acceso se restrinja a cualquier grupo humano de
esa poblacin, los resultados diferenciales sern una prueba de la
inequidad de dichos servicios.

En este contexto, resulta de singular importancia la accin coordinada


entre las EPS, las IPS y las Entidades Territoriales de salud. El
concepto de nivel profesional ptimo, debe entenderse como la
interaccin de un conjunto de factores estructurales y de proceso
orientadas a la obtencin de un resultado. Igualmente se incluyen en este
concepto, la eficacia, efectividad y pertinencia de las intervenciones en

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Tomo : 1

salud de acuerdo con guas de atencin basadas en la mejor evidencia


cientfica disponible.

b) Recursos disponibles

La definicin tambin hace referencia a la necesidad de tomar en


consideracin los recursos disponibles, lo cual significa que la calidad no
puede ser ajena a la Eficiencia. Efectivamente, no se trata de obtener
calidad a cualquier precio porque ello ira en detrimento del acceso y la
equidad, en la medida en que se desperdiciaran recursos valiosos,
necesarios para prestar servicios de salud a un mayor nmero de
personas. Este concepto es vlido tambin para el Sistema de garanta
de calidad en s mismo, porque no se justifica que el costo de mejorar la
calidad resulte superior al costo de la mala calidad.

c) El usuario como objetivo

Finalmente se incorpora, como un elemento transversal del concepto de


calidad, la perspectiva de una atencin en salud centrada en el usuario,
como la racionalidad que debe orientar el desarrollo de todas las acciones
enmarcadas en el concepto de Garanta de calidad.

De acuerdo con la definicin se considera que la adhesin y satisfaccin


del usuario son los resultados esperados de la atencin en salud.

2. LA METODOLOGA DE EVALUACIN Y MEJORA DE


LA CALIDAD

Para ello se siguen 2 sistemas bsicos de trabajo:

Por posibilidades de mejora Que incluye tanto el anlisis de


problemas como el de puntos dbiles y utiliza bsicamente el ciclo de
evaluacin que se describir ms adelante.

- 16 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

Sistemas de Monitorizacin Que se utilizan para detectar problemas


y evaluar de forma peridica su mejora. Se explica con detalle en el
apartado correspondiente.

Cuando trabajamos con posibilidades de mejora, intentamos responder


a la pregunta: Qu podemos o debemos mejorar?; y cuando trabajamos
mediante sistemas de monitorizacin nos formulamos la siguiente
pregunta: De todo lo que hacemos, qu es lo ms importante y como
aseguramos que lo estamos haciendo con un nivel de calidad correcto?

En cualquier caso son enfoques que se complementan. Los equipos de


mejora pueden trabajar en base a una u otra sistemtica, dependiendo de
su enfoque. Adems, en situacin real es habitual trabajar paralelamente
con las dos.

As pues existe la posibilidad de pasar de un sistema de trabajo por


posibilidades de mejora a un sistema de monitorizacin. Es decir, una
vez solucionado el problema, se pueden definir uno o dos indicadores que
nos indiquen aspectos clave del tema y evaluarlos peridicamente para
asegurar que el problema contina bajo control. De todas formas,
habitualmente tambin se pasa del trabajo de por sistemas de
monitorizacin al de por posibilidades de mejora siempre que los
resultados de una monitorizacin no cumplan el estndar previsto, ya que
entonces detectamos una posibilidad de mejora y entramos de nuevo en
el ciclo.

3. POSIBILIDADES DE MEJORA. CICLO DE


EVALUACIN

La metodologa de la evaluacin y mejora de la calidad se basa en el


seguimiento de los pasos de un ciclo de evaluacin. En la bibliografa
podemos encontrar diferentes versiones como el ciclo de la mejora de la

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 17 -


Tomo : 1

calidad, las fases de los proyectos de mejora estipuladas por el Juran


Institute, el ciclo de Deming, el PDCA, etc. En este mdulo seguiremos el
ciclo de evaluacin y mejora adaptada de Header Palmer. A continuacin
se describen brevemente los pasos del Ciclo, enumerando despus los
mtodos e instrumentos utilizados en cada uno de ellos. La secuencia es:

Deteccin de En esta fase se procede a la deteccin


posibilidades de de posibilidades de mejora en un
mejora: mbito concreto de la atencin
mediante el uso de diferentes fuentes
y tcnicas de informacin.

Priorizacin de Una vez detectadas las posibilidades de


posibilidades de mejora debemos proceder a su
mejora: priorizacin para averiguar por cul
empezaremos a trabajar.

Anlisis causal: Se realizar sobre la/s posibilidad/es de


mejora priorizada/s planteando y
valorando todas las posibles causas que
puedan influir en l.

Definicin de los Cuando la fase anterior no permite


criterios de averiguar con exactitud la totalidad de las
evaluacin: causas y su peso especfico, procedemos
a la definicin de criterios de evaluacin.
Los criterios son juicios de buena prctica
del mbito que estamos estudiando y los
utilizaremos como variables
fundamentales a medir durante la

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Auditoria Mdica

realizacin del estudio de evaluacin.

Diseo de estudios El diseo y la realizacin de un estudio de


de evaluacin: evaluacin incluir la medida del nivel de
cumplimentacin de los criterios definidos
en la fase anterior. Su objetivo es conocer
el nivel de calidad actual y los motivos por
los que se produce.

Implantacin de Aqu estudiaremos cules sern los


acciones de mejora. trabajos de implantacin ms adecuados
Estrategias de para cada accin de mejora propuesta y,
cambio: tambin, cules son las posibles
resistencias que nos podemos encontrar
por parte de los profesionales implicados,
a fin de prevenirlas y tratarlas.

Reevaluacin: Una vez implantadas las acciones de


mejora se reevala el tema, al cabo de un
cierto tiempo, para comprobar la
efectividad de las decisiones tomadas.

4. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

La auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud es


un componente de mejoramiento continuo en el Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, esto tiene implicaciones
conceptuales y metodolgicas:

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 19 -


Tomo : 1

El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC), comprende un


conjunto de principios que deben llevar a las organizaciones a
pensar ms all de la Evaluacin de la Calidad o de establecer
guas o protocolos de seguimiento que sirven nicamente para la
Inspeccin.

El MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, centrado


en el cliente y sus necesidades, que lo involucra en sus
actividades, y que consiste en la identificacin permanente de
aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento,
con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las
expectativas de dichos clientes.

La filosofa de mejoramiento continuo nace en la industria como el


resultado del desarrollo y aplicacin de herramientas y mtodos de
calidad, por personas como Edward Deming, Joseph Juran y Philip
Crosby en los Estados Unidos y en el Japn, se introduce en salud
a raz de los trabajos de Donald Berwick en la dcada de los 90,
integrndose y potencindose con los conceptos y mtodos
provenientes del modelo asistencial, incluidos los planteamientos
pioneros de EA Codman. Las acciones de mejoramiento deben
involucrar a todas las personas en la organizacin.

El MCC ocasiona una inversin econmica relativamente pequea,


comparativamente inferiores a las de otros enfoques, por cuanto
implica una filosofa de vida laboral, personal y social, centrada en
esfuerzos de mejoramiento constante, y aunque los mejoramientos
aislados son pequeos, el proceso origina resultados dramticos a
travs del tiempo, adems de ser un modelo de bajo riesgo.

El MCC procura convertir en cultura organizacional el mejoramiento


de los procesos: hace esfuerzos para trabajar en las personas, en
su estado de nimo, en la comunicacin, en el entrenamiento, el

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Auditoria Mdica

trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Es un enfoque de


sentido comn que fomenta el pensamiento orientado a procesos,
ya que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los
resultados. El hecho de no lograr los resultados indica que hay una
falla en el proceso. Es responsabilidad de la gerencia identificar y
corregir los errores debidos al proceso.

Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo,


es el ciclo de mejoramiento PHVA.

En este mtodo gerencial bsico se fundamenta el modelo de auditora


para el mejoramiento de la calidad de atencin en salud. En forma grfica
el ciclo se presenta en la Figura 1

La aplicacin del ciclo es un continuo en el tiempo, a continuacin se


explica cada uno de los cuadrantes:

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 21 -


Tomo : 1

Planear (P): Esta fase est compuesta de dos etapas. La


primera tiene por objeto identificar metas
(qu). La segunda tiene que ver con la
definicin de los medios (cmo), es decir, las
maneras de alcanzar las metas.

Hacer (H): Esta es la fase de ejecucin de los medios


establecidos en la fase inicial; a su vez, tiene
dos etapas: la primera se orienta a la formacin
de las personas en las formas o cmos
establecidos para cumplir la meta; la segunda
se presenta formalmente como la ejecucin de
lo planeado, pero tiene que ver, adicionalmente,
con la recoleccin de los datos.

Verificar (V): Esta es la fase de verificacin de los resultados.


Aqu, sobre la base de la evaluacin del
comportamiento de los indicadores que se han
construido, o de la aplicacin de los mtodos de
evaluacin de la calidad, incluidos aquellos que
forman parte de la auditora para el
mejoramiento de la calidad, se valida la
ejecucin de la etapa anterior gracias a los
hechos y datos recogidos.

Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en

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Auditoria Mdica

relacin con todo el proceso. Existen


bsicamente dos posibilidades; en el caso que
la meta haya sido conseguida, es necesario
estandarizar la ejecucin con el nimo de
mantener los resultados del proceso. La otra
opcin es que no se haya cumplido con la meta,
en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar
el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que
la meta sea alcanzada.

Las acciones de auditora se desarrollan identificando las oportunidades


de mejora, priorizando, haciendo anlisis causal, implantando las
acciones de mejora y reevaluando, lo cual quiere decir que las acciones
de auditora deben responder a un plan de mejora en el cual, la fase de
verificar se transforma en actuar en un continuo que repite cuantas veces
sea necesario el ciclo de mejora hasta garantizar al usuario la prestacin
de servicios con calidad. Esta es su relacin con el ciclo PHVA.

5. ATENCIN CENTRADA EN EL CLIENTE

El otro pilar del Sistema de Garanta de Calidad es la atencin centrada


en el cliente; la norma entiende como cliente al usuario, es decir al cliente
externo. No significa esto que a la luz del Sistema obligatorio de Garanta
de Calidad de la Atencin en Salud no sea importante la satisfaccin del
cliente interno, lo es y mucho, pero sobre todo en la medida en que su
satisfaccin es un prerrequisito para obtener los resultados centrados en
el cliente externo. De ninguna manera es la finalidad del sistema la
satisfaccin del cliente interno en los casos excepcionales en los cuales
esta pudiera entrar en colisin con la satisfaccin de las necesidades de
la atencin en salud con calidad del usuario.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 23 -


Tomo : 1

En la actualidad la integridad y la continuidad son aspectos necesarios


para el buen resultado de la atencin y el bienestar de la poblacin. Para
lograr este objetivo se requiere que las organizaciones cambien la forma
de planear, realizar y evaluar los procesos, el esfuerzo debe estar dirigido
a la atencin y entrega del servicio en forma planeada e integral,
acompaada de una gestin transparente para el usuario y su familia e
incorporando las necesidades del paciente y su familia en el diseo,
ejecucin, evaluacin y mejoramiento de los procesos de atencin. Esta
forma de evaluacin implica que la organizacin debe coordinar y articular
todas las actividades desde que el usuario llegue a la institucin hasta
que sale.

Los principios en que se fundamenta la atencin centrada en el cliente


son:

Las instituciones, sus programas y sus servicios deben identificar


con precisin quines son sus clientes y cules son sus
necesidades y expectativas de cuidado y servicio.

Aunque los procesos de mejoramiento de la calidad de la atencin


se basan en el mejoramiento de los procesos, este ejercicio debe
estar orientado hacia la obtencin de los resultados asociados con
dichos procesos.

La evaluacin de los procesos no se realiza por dependencias, sino


de manera transversal, con los equipos de trabajo que participan
en el resultado de los procesos, de manera que se reflejen todos
los niveles y reas de la organizacin involucradas en cada
proceso.

El respaldo y el compromiso gerencial son factores claves para el


xito de los procesos de mejoramiento de la calidad. En tal sentido,
los directivos de las instituciones juegan un papel preponderante
en el desarrollo de esta cultura.

- 24 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

En resumen, definir la auditora para el mejoramiento de la calidad de la


atencin en salud como un componente de mejoramiento continuo implica
que:

Su accionar se orienta a la obtencin de resultados centrados en el


cliente.

Que aun cuando en una proporcin importante de las situaciones


se evalen procesos de atencin, dichas evaluacin estar
orientada a buscar la mejora de los resultados con los cuales est
correlacionado el proceso.

Que sus evaluaciones no se enfocan hacia las unidades


administrativas particulares, sino que entiende el proceso de
atencin como un continuo clnico-administrativo que atraviesa toda
la organizacin,

Que se basa en la evidencia, tanto en la medida que examina si los


resultados que busca o consigue sean relevantes y prioritarios, as
como en la que determina que los mtodos que utiliza son vlidos,
confiables y probados.

Que los recursos que la organizacin en particular y el sistema


general destine a ella, deben generar retorno, ojal medible en
trminos de contencin de costos de no calidad y en todo caso, por
lo menos en trminos de mejora del comportamiento de
indicadores vlidos y confiables (basados en la evidencia).

Que su impacto se orienta hacia la mejora de procesos y no hacia


la bsqueda de culpables, y promueve la internalizacin en el
profesional y en la organizacin de las mejoras obtenidas a travs
de la promocin de la autoevaluacin y el autocontrol.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 25 -


Tomo : 1

La auditora para el mejoramiento de la calidad de salud, es un proceso


tcnico, que va inmerso en la misma prestacin de los servicios y cuyo
mecanismo de actuacin se da especficamente mediante la
retroalimentacin al sistema de atencin acerca de su desempeo
comparado con el marco de estndares ptimo.

A travs de ello, la organizacin o el profesional pueda implementar


procesos de mejoramiento que le permitan optimizar la utilizacin de los
recursos destinados a la atencin (eficiencia clnica y administrativa),
mejorar el impacto en la salud de los pacientes y la poblacin (efectividad
clnica) y ofrecer al cliente los servicios que espera y a los cuales tenga
derecho en un ambiente de respeto e interaccin en la dimensin
interpersonal de la atencin, de tal manera que le genere satisfaccin
(aceptabilidad), pero tambin buscando incentivar un justo y ptimo
equilibrio entre la satisfaccin de las expectativas de los individuos y las
necesidades de la sociedad (optimizacin).

Para la correcta implementacin de estas metodologas hay algunos


problemas operativos que tienen que ser solucionados, por parte del
profesional o la institucin que la implementa:

No toda evaluacin es til, lo es aquella que apunte a problemas


importantes, y aplique mtodos que maximicen la relacin entre
esfuerzos y resultados (costo-efectividad).

No es tan importante describir lo que se est haciendo, es


realmente importante describir cuales han sido los resultados en la
mejora de la salud de los pacientes y la poblacin, en la mejora en
la eficiencia clnica y administrativa y en la satisfaccin real de los
pacientes/clientes, as como en la contencin de costos de no
calidad

En la auditora se deben trabajar los procesos que sean prioritarios


y que generen procesos de mejoramiento en reas costo-efectivas

- 26 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

Debe combinar tcnicas de auditora (evaluacin y mejoramiento


de problemas de calidad), con el despliegue de comits. Evaluando
a su vez la efectividad de estos y promoviendo su mejoramiento
continuo

Aunque la auditora en salud no constituye investigacin clnica, si


comparte con esta la necesidad de utilizar metodologas
correctamente diseadas y probadas, y por lo tanto incorpora los
elementos del mtodo cientfico que aplican a la resolucin de
estas necesidades de la metodologa.

En consecuencia deben emplear instrumentos adecuados al


problema al cual apunte la auditora, preferiblemente utilizando
aquellos ya validados y de probada efectividad.

Debe garantizar el cumplimiento del principio de la evaluacin por


pares, con la adecuada delegacin de procesos de evaluacin que
no afecten la validez y confiabilidad del anlisis en el caso de la
aplicacin de instrumentos de tamizaje.

Finalmente, la implementacin de los programas de auditora para el


mejoramiento de la calidad de la atencin en salud se debe evaluar en
trminos del impacto y el retorno tangible y medible que genere.
Solamente si lo anterior se da la podremos considerar exitosa. La
auditora para el mejoramiento de la calidad, si es correctamente
implementada, debe constituirse en un componente del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la atencin en Salud que al hacer
seguimiento a las diferencias entre la calidad deseada y la calidad
observada, incentive el respeto a los derechos del paciente y la buena
prctica profesional, as como impacte en fortalecer la viabilidad de la
institucin y del sistema dentro de un contexto de efectividad, eficiencia y
tica.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 27 -


Tomo : 1

6. LA CALIDAD EN LA ATENCIN MDICA

Qu se entiende por calidad

El concepto de calidad tiene su origen en los procesos industriales. As,


en el mbito de las empresas se
habla de Calidad total como el
conjunto de principios, de mtodos
organizados y de estrategia global
que intentan movilizar a toda la
empresa con el fin de integrar los
esfuerzos de mejora continua de
todas las personas y estamentos de
la organizacin para proveer
productos y servicios que satisfagan
las necesidades de los consumidores
al menor coste. Juran define la Calidad como la idoneidad o aptitud para
el uso de un determinado producto o servicio; es decir, un producto o
servicio ser de Calidad si sirve para lo que est previsto que sirva. Este
concepto exige una definicin previa de qu necesidades y expectativas
estn previstas que sean satisfechas por el producto o servicio a evaluar.

Deming define la Calidad en funcin del sujeto que ha de juzgar el


producto o servicio. Para Ishikawa el concepto de Calidad es muy
parecido, ya que la Calidad del producto o servicio es la satisfaccin de
los requisitos de los consumidores de ese producto o servicio.

La American Society for Quality Control define la Calidad como la totalidad


de funciones y caractersticas de un producto o servicio dirigidas a
satisfacer las necesidades de un cierto usuario. En los manuales de
normas ISO (ISO 29004-2) se define la calidad como el conjunto de
especificaciones y caractersticas de un determinado producto o servicio

- 28 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

referidas a su capacidad de satisfacer las necesidades que se conocen o


presuponen.

Hasta aqu hemos visto lo que es la Calidad en el campo industrial. En lo


referente al terreno sanitario, tambin ha ido evolucionando el concepto
de Calidad. Existe una definicin clsica (IOM 1972) que dice que una
asistencia mdica de Calidad es aquella que es efectiva en la mejora del
nivel de salud y grado de satisfaccin de la poblacin, con los recursos
que la sociedad y los individuos han elegido destinar a ella.

La OMS (1985) define que la Calidad de la asistencia sanitaria es


asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnsticos y
teraputicos ms adecuado para conseguir una atencin sanitaria ptima,
teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del
servicio mdico, y lograr el mejor resultado con el mnimo riesgo de
efectos iatrognicos y la mxima satisfaccin del paciente durante el
proceso.

Podramos seguir dando definiciones, pero creemos que como punto de partida
para desarrollar un sistema de calidad en el mbito sanitario, se debe tener en
cuenta al sujeto de esta atencin, que es el paciente. Estas otras dimensiones,
que tienen en cuenta al paciente, son aquellas que veremos a continuacin.

Las 3 dimensiones de la calidad.

La calidad de los servicios sanitarios tiene tres componentes


fundamentales: tcnico, interpersonal y de amenidad. Los elementos
tcnicos estn constituidos por las investigaciones, tratamientos e
intervenciones. Los elementos interpersonales incluyen caractersticas
tales como la comunicacin y la consideracin de la dignidad del paciente;
en cuanto que los elementos de amenidad se refieren a las condiciones
del entorno y hoteleras (alimentacin, lavandera, etc.).

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 29 -


Tomo : 1

Desde una perspectiva que incumbe a la salud pblica, estos


componentes se podran completar con la asistencia proporcionada a la
comunidad, implicando dimensiones tales como accesibilidad y equidad .

Por pragmatismo, quiz sea conveniente limitarse a discutir las tres


dimensiones de la calidad de los servicios sanitarios que se ilustran en la
figura 1: calidad para el cliente, calidad administrativa y calidad
profesional.

Los tres crculos de la figura 1 se superponen, ya que es obvio que


ninguno de ellos puede, aisladamente, conseguir una mejora en la calidad
de la asistencia.

Si la calidad ha sido definida como cubrir completamente las necesidades


de los que ms necesitan el servicio, al menor costo para la organizacin,

- 30 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

dentro de los lmites y directivas establecidos por los estamentos


superiores y por los compradores del servicio, la interrelacin entre los
tres crculos se clarifica.

En particular, es importante no ceirse a mejorar la satisfaccin de


aquellos pacientes, o clientes, que
reciben el servicio, sino
responsabilizarse de que todos
aquellos que necesiten el servicio
puedan acceder al mismo. Es este
concepto el que obliga a que se
efecte una valoracin de las
necesidades de la poblacin, lo que
cae dentro de los dominios de la
salud pblica. Pero tambin se
requiere que, para proporcionar
asistencia de calidad a los pacientes, la eficiencia del servicio se tome en
cuenta; esto es, que se evite malgastar recursos que puedan ser
empleados con otros pacientes.

Recientemente se est introduciendo, en el estilo de gestin sanitaria, el


concepto gestin de calidad total (o Total Quality Management [TQM]),
que ha sido ampliamente proclamada como la razn del predominio de la
industria manufacturera japonesa sobre la estadounidense. Las teoras
detrs de este proceso de TQM han sido desarrolladas por
norteamericanos, en particular por Deming y Juran (tabla 1).

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 31 -


Tomo : 1

La aproximacin del TQM tiene unos elementos esenciales: 1) un


compromiso hacia la calidad desde los ms altos niveles del servicio; 2)
un entorno participativo, donde todos los miembros son apreciados; 3) un
buen sistema de calidad, concentrndose ms en los procesos que en los
individuos; 4) una aproximacin al personal basada en la formacin y/o
entrenamiento y en el desarrollo del mismo; 5) una relacin para con el
cliente enfocada en sus puntos de vista y en sus deseos; 6) un
reconocimiento a la importancia de la mejora continuada de la calidad, y

- 32 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

7) una inversin en el desarrollo de la calidad, al reconocer que sta


mejora los niveles de beneficios al disminuir lo que se malgasta.

Aun cuando estos puntos de vista son asumibles, es necesario rebajar el


nfasis expresado en la aproximacin del TQM hacia los procesos, pues
aunque stos sean importantes, en uno de los componentes de la calidad
de la asistencia sanitaria, el de la
calidad profesional o auditora mdico-
clnica, no lo son menos los resultados
teraputicos. En todo caso son ms
cruciales, porque son la dimensin de
hasta dnde los procesos de la
asistencia han tenido xito.

Auditando calidad.

La Auditoria Medica de las


prestaciones y servicios en salud, no
se aparta de las auditorias que se
realizan en otros campos del quehacer
humano en cuanto a proceso, objetivos , evaluacin e informe,
constituyndose en un instrumento de perfeccionamiento y educacin
continuas, que permite tomar resguardos en aspectos tcnicos,
administrativos, ticos y mdico-legales en bsqueda de la excelencia.

Consiste en una evaluacin sistemtica, realizada por mdicos que


compara las caractersticas o Calidad de la atencin brindada y observada
con la Calidad ideal y deseada, de acuerdo a criterios y normas
preestablecidas. Las acciones anteriores se complementan con la gestin
de riesgos, reclamos y conflictos adems de la realizacin de auditoras
programada en forma prospectiva, con una visin de futuro, de acuerdo a
las necesidades institucionales.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 33 -


Tomo : 1

As la Auditoria Medica se concibe como una instancia educadora ms


que punitiva y sancionadora, donde se trata de aprovechar las
experiencias, tanto las negativas, a travs del anlisis de incidentes-
accidentes, como de las positivas para ir introduciendo en forma gradual
correcciones y mejoramiento en cada uno de los procesos de atencin,
para satisfacer los requerimientos de los pacientes y sus familiares y as
poder cubrir las crecientes expectativas de los pacientes que acuden a
nuestras instituciones de salud. En el cumplimiento de estos
requerimientos, la Auditora Medica se constituye en:

A- Un sistema de educacin y perfeccionamiento continuos,


preocupado de la Calidad, seguridad, calidez y humanidad de las
prestaciones sanitarias, tratando de lograrlo a travs de un
proceso de enseanza-aprendizaje, motivacin y participacin de
todas y cada una de las personas que atienden pacientes.

B- Una instancia de mediacin conciliacin y solucin de conflictos


que puedan surgir en la relacin mdico-paciente, pariente e
instituciones en beneficio de los involucrados y afectados.

C- Un sistema que ms que sancionar tiene un carcter preventivo


del error mdico y reparador del mismo de carcter no punitivo.

En cumplimento de sus objetivos la Auditoria Medica tiene algunos


campos de accin, los que solo enumeraremos:

1- Aspectos educativos: estimulando una educacin y


perfeccionamiento continuos, lo que permite la obtencin del
aprendizaje y experiencia para ensear.

2- Aspectos Tcnico-Evaluativos: a travs de la calificacin de actos y


conductas, lo que implica un control de Calidad.

- 34 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

3- Aspectos de investigacin: deteccin de problemas, deficiencias y


grado de cumplimiento de las normas lo que facilita establecer y
delimitar responsabilidad Medica.

4- Aspectos Normativos: estimulacin en la elaboracin y


readecuacin de guas clnicas, normas, protocolos y manuales
de procedimiento, lo que facilita y objetiva el grado de cumplimiento
y sujecin a estas.

5- Aspectos Mdico-Legales: establecer que se cumplan las normas


legales y las disposiciones sanitarias vigentes. A) Prevencin de la
mala praxis y el error mdico. B) Recomendaciones para el manejo
de conflictos. C) Tratamientos de conflictos y eventos
potencialmente indemnizables. D) Actuacin en estrecha
colaboracin con la asesora legal de la institucin.

6- Aspectos ticos: promover el fiel cumplimiento de las conductas de


las personas de acuerdo a las normas ticas y morales.

7- Aspectos financieros y de mercado: conociendo toda la informacin


que proporciona la Auditoria Medica se puede analizar la Calidad,
la prestacin costo-beneficio y la eficiencia, permitiendo la
elaboracin de indicadores de Calidad. En todos los aspectos de la
Auditoria Medica es de gran importancia trabajar en la elaboracin
de programas, readecuar protocolos, guas clnicas, manuales de
procedimientos, desarrollar sistemas para los distintos procesos de
atencin sanitaria y controlar su funcionamiento. An de mayor
relevancia es hacer en la gestin sanitaria un uso juicioso de todos
los medios y de la informacin generada, la cual al ser analizada,
medida y evaluada, permite conocer la situacin real y actualizada
en que desarrollan los procesos, procedimientos y acciones en las
distintas Unidades y servicios de un Hospital o clnica. Si contar
con los distintos instrumentos, analizarlos, medirlos y evaluar los

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 35 -


Tomo : 1

resultados es importante, es de mayor trascendencia poder tomar


conciencia de las deficiencias y errores para poder introducir las
modificaciones que permitan corregirlas y mejorar la Calidad y
seguridad de los servicios; el cambio no solo se produce al
planificarlo sino tambin tomando conciencia de lo que no
funciona.

Se sabe que el aumento de la calidad conduce a una reduccin de los


costos a travs de incurrir en menores faltas y/o errores como son las
duplicaciones, readmisiones, dilaciones, y negligencias (lo que a su vez
reduce los costos legales). Todo esto lleva a que los pacientes estn ms
satisfechos, lo que tambin redunda en que el personal haga otro tanto y
vea cmo su orgullo por el trabajo se incrementa, creando un ambiente
positivo que se traduce en menos ausentismo y en mayor creatividad.
Esto es, se incremente la motivacin, no slo por el propio trabajo, sino
por mejorar de forma constante la calidad misma del servicio ofrecido,
tornando el crculo expuesto en la figura 2 en una verdadera espiral
ascendente.

- 36 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

Dada la interrelacin entre las tres dimensiones de la calidad que vimos


anteriormente, es importante no perder el referente de TQM y analizar, al
tratar de auditoras, los componentes que incumban a todas las
dimensiones.

Para ello, ser conveniente situarse desde la perspectiva del propio


cliente en el convencimiento de que el hecho de seguir a algunos
pacientes reales a travs del proceso asistencial, anotar y analizar sus
experiencias pueda ser ms costo-efectivo que los resultados de
encuestas de opinin, a la vez que proporciona informacin para
identificar reas problemticas del servicio.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 37 -


Tomo : 1

El modelo del flujo de proceso de la calidad para el paciente (tabla 2)


proporciona un marco adecuado para analizar servicios -entendiendo, a la
vez, las percepciones de los pacientes/clientes- e identificar fallos, errores
cundo y dnde stos ocurran.

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Auditoria Mdica

El modelo subdivide el servicio en una serie de etapas (o fases) que


pueden ser consideradas individualmente (tabla 2). En resumen, a travs
de las ocho fases del modelo (seleccin, entrada, primer contacto,
valoracin, intervencin, revisin, cierre y seguimiento) se capacita como
un proceso la visin de un servicio y el trabajo de cada persona.

La relacin Mdico-Paciente

La relacin mdico-paciente es una


forma especfica de manifestarse las
relaciones humanas. De aqu se deriva
la pregunta Qu le da la especificidad
a la relacin mdico-paciente que le
otorga identidad propia respecto a los
dems tipos de relaciones humanas?

Varios elementos se toman en cuenta.


El primero es el del mbito. La
promocin, el sustento y la
restauracin de la salud es el mbito
en donde se da la relacin. La
prioridad en la relacin es, entre otras,
rescatar la condicin humana del hombre que sufre, deteriorada en cierta
medida por la enfermedad.

Una primera categorizacin es el modelo de relacin mdico-paciente de


Veatch en el que se plantean tres tipos de relacin: la matemtica, la
sacerdotal y la contractual.

En una segunda categorizacin encontramos el modelo poltico de la


relacin, configurada por la relacin mdico-paciente tipo monrquica,
oligrquica y democrtica.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 39 -


Tomo : 1

Una tercera categorizacin y que en cierta medida busca resumir las


precedentes y muchas tanta existentes, es la que presenta a la relacin
mdico paciente desplazndose entre dos polos que van desde el
paternalismo a la autonoma. Al reflexionar sobre esta categorizacin,
aludimos a los siguientes elementos constitutivos de la relacin mdico-
paciente: universo valorativo, fines, aproximacin, protagonistas, roles,
tipo de comunicacin, sentido y veremos cmo se manifiesta cada una de
ellas dependiendo del tipo de relacin.

Observemos el siguiente cuadro comparativo:

RELACIN ELEMENTOS RELACIN


PATERNALISTA CONSTITUTIVOS AUTNOMA

Mono/Oligo Valorativa Abierta a los Valores

UNIVERSO VALORATIVO

Solucionar un Problema FINES Humanizar una


dimensin de la
existencia.

Consultiva APROXIMACIN Deliberativa

Mdico-Equipo PROTAGONISTAS Equipo Mdico/Equipo


Mdico/Paciente Paciente

Paciente Espectador ROLES Paciente Protagonista

Monlogo Vertical COMUNICACIN SENTIDO Dilogo Horizontal

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Auditoria Mdica

Ahora bien, hay que reconocer que son polos, extremos entre los que se
desplaza la relacin. De dichos polos pueden darse mltiples
combinaciones. O tambin se puede dar la hipertrofia de uno de los
elementos. La relacin mdico-paciente es tan florida como hombres hay,
aunque siendo ms especfico, la riqueza del la relacin va a depender
ms que del nmero distinto de personas, de las variadas concepciones
del hombre que se tengan, acertadas o no.

Calidad y Responsabilidad

Observar el tema de la calidad en materia de auditora no es referirnos a


nada nuevo, ya que hace tiempo se trabaja en ello. Calidad de la atencin
mdica, calidad de la prestacin de salud. Existen autores que refieren
que no basta con poner a disposicin solamente los medios, los recursos,
sino que es esencial que estos funcionen. Walter Carnota, explica que no
se trata de una pretensin de cantidad, sino de calidad.

Dice que si bien hay un consenso acerca de las necesidades de mayores


dosis de cuidados mdicos, no lo hay en cuanto a los medios, a los
sistemas, a los mecanismos, a los modos. Ms adelante el mismo autor
que el derecho a la salud es de ndole prestacional (welfare rigth), y all
donde la prestacin no llega, o es insuficiente cuantitativa y
cualitativamente podr afirmarse rotundamente que no hay derecho.

En relacin a este tema que nos ocupa, sabemos que en la Argentina

Son frecuentes los reclamos por una deficiencia en la atencin mdica en


sentido cualitativo. Un paciente que ingresa a un centro asistencial, y que
ante la desorganizacin del personal e infraestructural se ve frustrado en
su pretensin decidiendo no continuar atendindose, no ilustra un ejemplo
desconocido.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 41 -


Tomo : 1

Muchas veces, es fcil observar que ese resultado, deviene claramente


de un orden causal notoriamente atribuible a la deficiencia de la atencin
mdica.

La Corte Suprema de la Justicia de la Nacin, dictamin que El adecuado


funcionamiento del sistema asistencial mdico no se cumple slo con la
yuxtaposicin de agentes y medios o con su presencia pasiva o su uso
meramente potencial, pues es imprescindible adems que todos ellos se
articulen activamente en cada momento y en relacin a cada paciente.
Ello, en tanto cada individuo que requiere atencin mdica pone en accin
todo el sistema y un acto en cualquiera de sus partes, sea en lo que hace
a la faz de la prestacin mdica en s como a la faz sanitaria, sean el
control de una y otra, en la medida que pueda incidir en el
restablecimiento del paciente, demorndolo, frustrndolo definitivamente o
tornndolo ms difcil necesariamente compromete la responsabilidad de
quien tiene a su cargo la direccin y el control del sistema.

Tambin se ha dicho que Quien contrae la obligacin de prestar el


servicio de asistencia a la salud debe hacerlo en condiciones adecuadas
el fin en funcin del cual ha sido establecido y es responsable de los
daos que cause su incumplimiento o su ejecucin irregular.

Respecto de la responsabilidad de la obra social por no garantizar que el


servicio mdico se brinde en condiciones ptimas, la Sala C de la Cmara
Nacional de Apelaciones en lo Comercial, dijo que Cabe admitir la
responsabilidad no slo de las obras sociales sino tambin de las clnicas,
ya que estas deben encargarse de que el servicio se preste, y tal
obligacin debe cumplirse en condiciones tales que el paciente no sufra
dao por deficiencia de la prestacin prometida.

El problema de la calidad se presenta siempre ante la disyuntiva de lo


pblico y lo privado. Pero no se puede dudar que cada vez es ms
importante el factor calidad de la atencin mdica en un sector de

- 42 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

creciente complejidad, y en el que se han impuesto fuertemente las reglas


de la economa de mercado: libertad de eleccin, competencia, eficiencia,
rentabilidad.

Tambin es necesario hacer una adecuada gestin de reclamos,


debiendo contar con una planificacin, procedimientos y personal
capacitado, ya que para una relacin de ayuda y de servicio no bastan los
conocimientos tcnicos y tericos, sino que se necesita tener una actitud
emptica y ser capaz de ponerse en el lugar del otro, para su adecuado
reporte, manejo, tratamiento y resolucin en la instancia correspondiente.

Una vez producida la condicin o deficiencia que dio origen al reclamo y


registrado ste en los instrumentos destinados para tal efecto, deben
seguirse esquemticamente las siguientes etapas:

- Recepcin y acogida emptica del reclamante.

- Auditora ( escuchar, anamnesis y registro)

- Anlisis de lo sucedido (humano, tcnico, mdico y jurdico)

- Distribucin. Solicitud de informes a los involucrados.

- Solicitud de Auditora tcnica a los expertos.

- Revisin de la bibliografa.

- Manejo y tratamiento. Trabajo en equipo.

- Solucin , medidas adoptadas (explicacin, completar


tratamiento, reembolso, indemnizacin).

- Informacin al cliente

- Informe para archivo, aprendizaje y enseanza.

Revisin y evaluacin de la efectividad de las medidas implementadas.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 43 -


Tomo : 1

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Auditoria Mdica

Captulo Segundo
DESCRIPCIN DEL MODELO DE
AUDITORA

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Tomo : 1

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Auditoria Mdica

Captulo Segundo

DESCRIPCIN DEL MODELO


DE AUDITORA

1. INTRODUCCIN

El propsito de este captulo es explicar los principios y los elementos


constitutivos del modelo de Auditora para el mejoramiento de la calidad.

El propsito de la Auditora es convertirse en un instrumento de


evaluacin y monitorizacin permanente para lograr calidad dentro de los
principios del mejoramiento continuo, siendo conocedora de los procesos
prioritarios definidos por la organizacin, sus objetivos de mejoramiento
estn centrados en el usuario, comparando la calidad observada con la
calidad deseada, detectando las desviaciones que se presentan en esta
comparacin para emitir conclusiones y recomendaciones que impacten
en el cumplimiento de los estndares para alcanzar niveles de calidad que
lleven a mejorar la Salud de los usuarios al menor costo posible (costo-
beneficio). Todos estos aspectos son explicados a continuacin.

2. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA AUDITORA PARA EL


MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN

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Tomo : 1

Los principios rectores en los que se fundamenta la Auditora para el


Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud son:

Promocin del La auditora debe contribuir para que


Autocontrol: cada individuo adquiera las destrezas y la
disciplina necesarias para que los
procesos en los cuales participa, se
planeen y ejecuten de conformidad con
los estndares adoptados por la
organizacin, y para dar solucin
oportuna y adecuada a los problemas que
se puedan presentar en su mbito de
accin.

Enfoque Preventivo: La auditora busca prever, advertir e informar


sobre los problemas actuales y potenciales
que se constituyen en obstculos para que
los procesos conduzcan a los resultados
esperados.

Confianza y Respeto: La auditora para el Mejoramiento de la


Calidad de la Atencin en Salud debe
fundamentarse en la seguridad y
transparencia del compromiso serio y
demostrado de las instituciones, para
desarrollar, implantar y mejorar los procesos
de mejoramiento institucional, y en la
aceptacin de los compradores de servicios
de salud, de la autonoma institucional dentro
de los trminos pactados.

- 48 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

Sencillez: Las acciones y mecanismos utilizados en la


auditora deben ser claramente entendibles y
fcilmente aplicables para que cada miembro
de la organizacin pueda realizar, en forma
efectiva, las actividades que le corresponden
dentro de estos procesos.

Confiabilidad: Los mtodos, instrumentos e indicadores


utilizados en los procesos de Auditora para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin
en Salud, deben garantizar la obtencin de
los mismos resultados, independientemente
de quin ejecute la medicin.

Validez: Los resultados obtenidos mediante los


mtodos, instrumentos e indicadores
utilizados en los procesos de auditora deben
reflejar razonablemente el comportamiento
de las variables objeto de evaluacin.

3. LA AUDITORA EN EL SISTEMA OBLIGATORIO DE


GARANTA DE CALIDAD

La auditora debe ser entendida como un componente del Sistema


Obligatorio Garanta de Calidad. Dentro del sistema de garanta de
calidad la auditora tiene su razn de ser en la implementacin de los
elementos de evaluacin y monitorizacin descritos en el captulo anterior.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 49 -


Tomo : 1

De acuerdo con estos lineamientos, el enfoque de la auditora es el de un


instrumento de evaluacin y mejoramiento que para ser efectiva deber
ser sistemtica y con el objetivo fundamental de contribuir a la mejora de
los resultados en las organizaciones. Objetivo que es posible de cumplir
en la medida que en su implementacin se centren a los miembros de las
organizaciones para la toma de decisiones con base en hechos y datos
objetivos, en la capacidad de autogestionarse y de autocontrolarse.

Es importante recordar que para que la auditora sea eficiente debe


obedecer a una planeacin sistemtica, debe estar basada en criterios
explcitos predeterminados, aplicarse con enfoque sistmico, con unidad
de propsito y cohesin, y llevarse a cabo con una periodicidad
preestablecida. Teniendo en cuenta los elementos conceptuales
generales para el sistema obligatorio de garanta de calidad tratados en el
captulo anterior y lo mencionado anteriormente en este captulo se hace
ms claro el enfoque de la auditora para el mejoramiento de la calidad de
la atencin en salud.

En relacin con lo anterior, se ha definido la auditora para el


mejoramiento de la calidad en los siguientes trminos:

- 50 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

Segn esta definicin, la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de


la Atencin de Salud implica:

1. La realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de


procesos definidos como prioritarios;

2. La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada,


la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas
tcnicas, cientficas y administrativas;

3. La adopcin, de medidas tendientes a corregir las desviaciones


detectadas con respecto a los parmetros previamente
establecidos.

Una representacin grfica de la estrategia de mejoramiento que tal


planteamiento incentiva es la siguiente:

Para que las organizaciones estn en capacidad de realizar las acciones


planteadas, debern en forma previa a la aplicacin de los procedimientos
propios de la auditora haber seleccionado los procesos prioritarios objeto
de la auditora sin perder de vista que el modelo establece unos de
obligatoria evaluacin de acuerdo con su objeto social principal, procesos
considerados como prioritarios de acuerdo con la problemtica particular y
con la disponibilidad de recursos para su intervencin.

De igual forma, las organizaciones debern haber definido en forma


explcita, deliberada y formal una metodologa para establecer la calidad
esperada en los procesos de la organizacin, los mecanismos de
medicin, los resultados a lograr, los canales para informar los hallazgos
obtenidos y la forma de realizar las acciones de mejoramiento, aspectos
que deben ser conocidos por todos los miembros de la institucin e
implementados por los responsables de los procesos seleccionados como
prioritarios.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 51 -


Tomo : 1

Teniendo los insumos anteriores, los responsables de los procesos


prioritarios podrn realizar la medicin inicial de desempeo de los
mismos y establecer las posibles brechas de desempeo u oportunidades
de mejoramiento y establecer u plan de mejora que les permita adoptar
medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas.

La aplicacin del plan de mejora representa un doble reto: en primer


lugar, la aplicacin oportuna de acciones que bloqueen en forma efectiva
las causas de los problemas y, en segundo lugar, la utilizacin de la
informacin obtenida, con el propsito de evitar errores a futuro, fortalecer
el proceso de planeacin de la calidad y, de ser necesario, actualizar los
niveles de calidad deseada, con lo cual se avanza dentro del proceso de
mejoramiento continuo, en la medida en que se est llevando a cabo un
aprendizaje organizacional.

En sntesis, para que la funcin de auditora para el mejoramiento de la


calidad de la atencin en salud cumpla con su razn de ser implica, para
la organizacin, la realizacin de las siguientes actividades:

Seleccin y adopcin de procesos prioritarios.

Definicin de la calidad esperada para los procesos considerados


como prioritarios por la organizacin y por la normatividad vigente.

Medicin y seguimiento del desempeo de los procesos prioritarios


de la institucin.

Establecimiento de la brecha entre lo esperado y lo observado

Identificacin de oportunidades de mejoramiento.

Aplicacin de Acciones de Mejoramiento.

Seguimiento a las acciones de mejoramiento realizadas.

- 52 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

Aprendizaje organizacional para actualizar la planeacin de la


calidad en el proceso de mejoramiento continuo (Cierre del Ciclo
PHVA)

En este contexto, la auditora propiamente dicha correspondera a las


actividades de evaluacin y seguimiento de los procesos prioritarios y a la
identificacin de las brechas de desempeo para proponer acciones de
mejoramiento; sin embargo, la definicin de la calidad esperada, como
tarea de la organizacin en su conjunto, se constituye en un prerrequisito
para el ejercicio de la auditora.

De manera similar, si las desviaciones detectadas no se intervienen, y si


no se utiliza este aprendizaje como parte de un proceso de mejoramiento,
no ser posible cerrar el ciclo que conduce a niveles crecientes de
calidad. Por lo anterior, la auditora debe verse como un proceso continuo
que compromete a toda la organizacin en la bsqueda de la calidad de la
atencin en salud.

4. NIVELES DE OPERACIN DE LA AUDITORA

La auditora deber implementarse al interior de las instituciones y entre


las organizaciones, para promover que las instituciones del sector
desarrollen acciones que promuevan la aplicacin del enfoque propuesto
para la auditora, se establece que el modelo operar en tres niveles: el
de autocontrol, el de auditora interna y el de auditora externa, los dos
primeros operan en el nivel de microgestin y el tercer nivel en el de
mesogestin.

De esta forma, el nivel ptimo en que acta la auditora es el


AUTOCONTROL. Este concepto hace referencia al conjunto de tareas de
planeacin, ejecucin, verificacin y ajuste, que lleva a cabo cada
miembro de la entidad sobre los procedimientos a su cargo, para que

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 53 -


Tomo : 1

stos sean realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos


por la normatividad vigente y por la organizacin. El autocontrol ser
posible en la medida en que la organizacin:

1. Estandarice sus procesos de manera participativa,

2. Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada


uno de sus miembros en las tareas del da a da y en los
resultados que de ellos se esperan, y

3. Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los


cambios pertinentes con miras a mejorar los procesos en los
cuales participan. El concepto de autocontrol lleva implcita la
idea de responsabilidad frente a la confianza que la organizacin
deposita en cada uno de sus miembros.

El segundo nivel, o AUDITORA INTERNA, es el conjunto de procesos de


evaluacin sistemtica de la calidad de la atencin en salud, realizados
por la misma institucin, desde una instancia externa al proceso que se
audita. El propsito de la auditora interna es contribuir a que la institucin
adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en
aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del
autocontrol, en la medida en que ste sustituya la totalidad de las
acciones que debe realizar la Auditora Interna.

La auditora interna acta sobre el autocontrol y debe entenderse como el


nivel que promueve y facilita, entre otras, las siguientes acciones:

1. El anlisis de aquellas causas que no permiten el logro de los


resultados esperados en los procesos seleccionados como
prioritarios.
2. La implementacin de las acciones necesarias para alcanzar el
nivel de calidad esperado.

- 54 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

3. El acompaamiento a los responsables de los procesos en el


seguimiento y mejoramiento de los mismos

La auditora interna debe evitar a toda costa los enfoques punitivos


centrados exclusivamente en la supervisin o inspeccin, cuyo propsito
fundamental es la bsqueda de culpables para sancionar. Estos modelos
generalmente conducen a un falso autocontrol, caracterizado por la
simulacin de calidad durante las inspecciones.

El tercer nivel, la AUDITORA EXTERNA, es la evaluacin sistemtica


llevada a cabo por un ente externo a la institucin. Para los efectos de
este modelo, el nivel de auditora externa tiene su razn de ser en el
mbito de la mesogestin, con base en acuerdos previamente pactados.
Estos acuerdos podrn referirse a los niveles de calidad que se van a
ofrecer a los usuarios, a los instrumentos e indicadores que se van a
utilizar para medir tales niveles, a los criterios, y mtodos de evaluacin,
entre otros. En la medida en que las Entidades de Salud se comporten
como compradores de servicios de salud para la poblacin pobre no
afiliada, se incluyen en este mbito, en el caso del SIS, por ejemplo. En
sntesis, las entidades de salud deben disear e implantar un Programa
de auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud.

5. TIPOS DE ACCIN DE LA ADUITORA

Para que el modelo de Auditora opere en los niveles esperados y con el


enfoque deseado se debe promover en la organizacin las acciones que
permitan establecer los mecanismos necesarios que fortalezcan la cultura
del mejoramiento continuo y la del autocontrol. En coherencia la norma
establece las acciones necesarias para lograr este objetivo.

Las acciones son entendidas como los mecanismos, procedimientos y/o


actividades que debern ser establecidas en las organizaciones que

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 55 -


Tomo : 1

promuevan el logro del mejoramiento de los procesos establecidos como


prioritarios y la bsqueda de la no ocurrencia de las fallas en forma
posterior a su deteccin e intervencin. En relacin a lo anterior, la norma
reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad reconoce
tres tipos de acciones de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de
la Atencin en Salud de acuerdo con la parte del ciclo de mejoramiento de
la gestin de los procesos en que actan.

El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS, entendidas como el


conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditora sobre
los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las
personas y la organizacin en forma previa a la atencin de los usuarios
para garantizar la calidad de la misma.

Las acciones preventivas tienen como propsito establecer criterios


explcitos de calidad, con base en los cuales se llevarn a cabo: el
autocontrol, la auditora interna y la auditora externa. Tales criterios
deben tomar adems en consideracin la evaluacin de los resultados
observados de la calidad para adoptar acciones encaminadas a prevenir
la recurrencia de los problemas de calidad identificados.

Son ejemplos de acciones preventivas: El ajuste y estandarizacin de los


procesos y procedimientos antes de que ocurra un evento no deseado en
la atencin en salud, la adopcin de estndares de calidad por parte de
las organizaciones de salud y la concertacin pre - contractual entre las
EPS e IPS sobre los parmetros que guiarn la ejecucin de la auditora
externa.

El segundo grupo son las ACCIONES DE SEGUIMIENTO, las cuales se


refieren al conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de
auditora, que deben realizar las personas y la organizacin durante la
prestacin de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios
para garantizar su calidad. Se trata, bsicamente, de aquellas acciones

- 56 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

de control realizadas en lo ms cercano al tiempo real a la ejecucin de


los procesos, con el objetivo de conocer el desempeo de los mismos.
Por definicin, la aplicacin de las acciones de seguimiento en el da a da
es una responsabilidad del nivel de autocontrol, son acciones de control
principalmente de primer orden.

El papel del nivel de la auditora interna en las acciones de seguimiento


es de segundo orden, es decir, de velar por el control del autocontrol y no
debe conducir a la recomendacin o imposicin de conductas. De esta
manera, se evitarn los riesgos y los costos derivados de una auditora
que interfiere con los procesos evaluados. En este sentido debe
recordarse que el enfoque de Auditora es el de Mejoramiento Continuo, y
no el de Inspeccin de Calidad y por lo tanto, el sentido de los estndares
de calidad es servir como guas sobre la forma correcta de llevar a cabo
las diferentes actividades para fortalecer el autocontrol.

Las acciones de seguimiento estn orientadas a constatar la aplicacin de


las guas, normas y procedimientos, de acuerdo con los referentes legales
y con los criterios de calidad adoptados por la organizacin.

Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se


identificarn brechas de desempeo, sobre las cuales se formularn y
adoptarn las recomendaciones de mejoramiento pertinentes. Las
acciones de seguimiento son inherentes al autocontrol y a la auditora
Interna y en el campo de la auditora externa, se refieren al seguimiento
de los acuerdos previamente establecidos.

Son ejemplos de acciones de seguimiento: las evaluaciones que realizan


los miembros de una organizacin sobre los resultados de su propio
trabajo, los estudios de adherencia a normas tcnicas y guas de
atencin, las revisiones de utilizacin, las encuestas de satisfaccin
realizadas internamente por la organizacin o externamente por la EPS
sobre los usuarios atendidos por stas, las evaluaciones de la efectividad,

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 57 -


Tomo : 1

la eficiencia y la continuidad de los procesos de atencin con base en el


anlisis de historias clnicas y las evaluaciones realizadas por los comits
institucionales, entre otras.

Sin embargo, aunque las organizaciones estandaricen al mximo sus


procedimientos, capaciten y entrenen permanentemente a sus miembros,
lleven a cabo acciones de seguimiento y realicen mejoras continuas con
base en sus hallazgos, muy difcilmente se podrn eliminar por completo
los riesgos de fallas o errores inesperados.

Este hecho exige que las entidades estn adecuadamente preparadas


para manejar tales situaciones, de manera que se puedan detectar,
corregir oportunamente y prevenir su recurrencia. Esta es la razn por la
cual el modelo de auditora contempla la realizacin de las llamadas
ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el conjunto de
procedimientos, actividades o mecanismos de auditora que deben
realizar las personas y la organizacin, retrospectivamente, para detectar,
informar y analizar la ocurrencia de resultados no esperados en los
procesos de atencin en salud y facilitar la aplicacin de intervenciones
orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados y a la
prevencin.

Son ejemplos de situaciones donde se deberan establecer acciones de


tipo coyuntural aquellas definidas la aparicin de eventos adversos o
centinelas, por cuanto se constituyen en alertas que indican la necesidad
de tomar decisiones oportunas, un aumento en la demanda de prestacin
de servicios de salud no esperada, un aumento en la frecuencia de casos
de alto costo, la reduccin repentina de la oferta de servicios son
resultados no esperados y que requieren la atencin e intervencin
inmediata de la institucin. Las acciones son un continuo en el tiempo as
las acciones preventivas debern generar acciones de seguimiento y
estas a su vez pueden desencadenar acciones coyunturales o preventivas

- 58 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

y las acciones coyunturales generan la planeacin de acciones


preventivas de forma tal que el ciclo de mejoramiento se cierre.

6. PROCESOS DE AUDITORA SEGN TIPOS DE


IDENTIDAD

Como se ha planteado a lo largo del captulo los niveles y las acciones de


la auditora debern ser implementados en el mejoramiento de los
procesos prioritarios de las instituciones, en este punto es importante
recalcar que la auditora es una funcin organizacional y requiere que en
forma previa se establezca la metodologa a ser utilizada para el
desarrollo de la auditora para el mejoramiento de la calidad de la
atencin en salud en todos los niveles de la institucin con el propsito de
promover la homologacin de significados y la construccin de un cultura
organizacional propia.

En coherencia con el propsito del sistema de calidad y el enfoque del


mismo, se consideran tres categoras de procesos prioritarios alrededor
de los cuales se desarrollan los diferentes niveles y acciones del
Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad en una entidad:

En primer lugar, se reconocen como procesos prioritarios aquellos


definidos por la norma.

En segundo lugar aquellos que tengan que ver con las fallas en
calidad que impacten de manera importante la salud de la
poblacin, la adecuacin de la utilizacin de los recursos o la
satisfaccin del usuario.

En tercer lugar, aquellos que las organizaciones establezcan como


fundamentales para el logro de la calidad deseada para sus
usuarios.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 59 -


Tomo : 1

Estos conceptos se concretizan en la formulacin del marco de


estndares que define la calidad observada, contra la cual se
desarrollarn las actividades de la Auditora para el mejoramiento de la
calidad de la atencin en salud

2.6.1. PERFIL DEL EQUIPO DE AUDITORIA

2.6.2. La Auditora y el Control Interno

La auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud,


hace parte del Sistema de Control Interno, en la medida en que este
ltimo constituye el control del control y al igual que ocurre con otros
procesos de la organizacin, verifica, si efectivamente la auditora est
cumpliendo con el propsito para el cual ha sido planteada por la norma.

Esto es diferente a confundir la oficina o rea de auditora para el


mejoramiento de la calidad, con una dependencia de la oficina o rea de
control interno de la organizacin, situacin est que no es deseable,
dado que los procesos a travs de los cuales se desarrolla la auditora
para el mejoramiento de la calidad son eminentemente tcnicos y
especficos de salud y constituyen la forma a travs de la cual se
retroalimentan para mejorar los procesos de atencin en salud, tanto en la
prestacin como el aseguramiento.

No significa lo anterior que el control interno no sea un proceso tcnico:


tambin lo es en cuanto al despliegue de sus metodologas de evaluacin
y verificacin, pero no entra a determinar los contenidos tcnicos
especficos de la auditora en salud, verifica que la auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud se realice de acuerdo
a los lineamientos establecidos por la organizacin y el marco definido por
el Sistema Calidad de la Atencin en Salud, pero no entra a definirle a las
reas de auditora tales contenidos, lo cual es competencia de la direccin
de la organizacin con el concurso de las reas tcnicas y administrativas
que tienen a cargo el liderazgo y aplicacin de los procesos de auditora

- 60 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

en todos sus niveles: autocontrol, auditora interna y/o auditora externa


cuando fuere pertinente.

2.6.3. Actividades que no constituyen Auditora para el Mejoramiento


de la Calidad de la Atencin en Salud

No son actividades de la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de


la Atencin en Salud:

Revisiones del cumplimiento de requisitos de la estructura o de la


existencia de procesos que dupliquen la habilitacin y no estn de
manera explcita centrados en la funcionalidad de procesos
prioritarios

La revisora de las cuentas mdicas y de hospitalizacin, ni el


manejo de las glosas. Es importante por parte del lder auditor y su
equipo (para quienes los tengan implementado), analizar en qu
medida las causas que originan esas glosas est relacionado con
la Calidad, para iniciar ciclos de mejoramiento que conlleven a
acciones correctivas que se reflejen en la mejora de la calidad de la
atencin.

Autorizacin de Servicios, aun cuando las fallas de calidad


detectadas durante este proceso pueden constituir insumo para las
acciones de auditora Interventora de contratos, pero los
hallazgos de la auditora si pueden constituir un valioso insumo
para el interventor formarse una idea del grado en el cual lo
contratado se est brindando con las especificaciones de calidad
requeridas.

Auditora de Sistemas de Gestin de la Calidad (ISO 19011), la


cual aunque no es opuesta y s es convergente con los propsitos
de la auditora para el mejoramiento de la calidad, no la sustituye.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 61 -


Tomo : 1

Actividades de vigilancia y control

Tanto la organizacin como la auditora, tendrn en cuenta que las


actividades se desarrollarn de manera responsable y teniendo como
primer criterio la seguridad del paciente, y en ningn momento criterios
relacionados con la contencin de costos a expensas de la prestacin de
servicios necesarios y adecuadamente utilizados; por lo cual si se diere tal
situacin durante el desarrollo de las acciones de auditora, y como
consecuencia de decisiones del lder o del equipo de auditora el paciente
sufriere algn dao en su vida o su integridad, el hecho de estar
desarrollando este tipo de actividades, no exime al lder de auditora y al
equipo o a la organizacin de las responsabilidades legales a que se diere
lugar.

2.6.4. El lder del equipo que realiza la auditora

Cuando las diferentes organizaciones, lo consideren pertinente, y sin


perjuicio del criterio relativo a que en las organizaciones en las cuales se
haya alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, el nivel de la
auditora interna puede estar ausente y ser sustituida por las acciones del
autocontrol, pueden decidir la adopcin de un lder del equipo que realiza
la auditora para el mejoramiento de la Calidad de la atencin en Salud,
este lder no necesariamente es el jefe del rea de auditora, lo cual es
competencia de definicin por parte de La organizacin, con el respeto a
las normas legales y tcnicas que le sean aplicables.

Es importante tambin, para tener presente por los Directores de las


distintas Instituciones de salud, que la implementacin de un equipo de
auditora y su lder, no sera necesario (si as lo decide la Direccin), en
instituciones de baja complejidad, con pequea infraestructura, bajo
nmero de camas y recurso humano acorde a lo anterior, donde se facilita
alcanzar un nivel de autocontrol que hara exitoso el programa de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud.

- 62 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

En caso de decidir la adopcin de la figura de lder del equipo de


auditora, es deseable que cumpla un perfil, teniendo en cuenta que, la
ejecucin de un procedimiento de auditora de cualquier clase es una
actividad que requiere, en quien la realiza, no solo capacidad como
auditor sino conocimiento particular y profundo del tema o de la disciplina
del saber humano respecto de la cual se realiza la auditora, y el lder de
equipo es quien debe garantizar que el anterior principio se cumpla:

Ser un profesional, preferentemente del rea de la Salud, que conozca la


terminologa especfica del tema salud, con amplios conocimientos
Clnico-asistenciales-administrativos, con formacin y/o experiencia en
auditora. Esta caracterstica no aplica cuando los procesos tcnicos que
deba auditar el equipo no tengan relacin directa con los procesos
asistenciales, en cuyo caso el lder del equipo se recomienda que sea una
persona que garantice el dominio de conocimiento del rea o proceso
auditado, aunque no sea profesional del rea de la salud.

Poseer el don de convocatoria para que genere la cultura del autocontrol


en todos los niveles de la organizacin, ser facilitador con un amplio
sentido de cooperacin para identificar gil y objetivamente los distintos
problemas de calidad, que afecten la buena atencin en salud y sepa
involucrarse en el logro de una solucin cuando la calidad observada no
sea la calidad deseada. Su rol en el Sistema ser de catalizador, sus
conclusiones de auditora y sus recomendaciones deben ser una parte
ms de los proyectos de mejora dentro del mejoramiento continuo de la
calidad. Las recomendaciones que d el lder auditor deben estar
encaminadas a las diferencias que detecte entre la calidad observada y la
calidad deseada y estar encaminadas a mejorar los procesos
relacionados con el no cumplimiento de los estndares.

Podr interactuar con los diferentes responsables de los procesos que se


hayan identificado como prioritarios, para el logro de los correctivos y

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 63 -


Tomo : 1

acciones preventivas que conduzcan al mejoramiento continuo de la


entidad.

Se espera sea: responsable para generar conceptos, registros y


documentos exactos y concisos, as como analtico, perceptivo y buen
observador, para identificar lo que afecte la Calidad de la Atencin en
Salud. El Auditor lder podr conformar un equipo, si as lo dispone la
Direccin, para que apoye el proceso de Auditora para el seguimiento a
los distintos estndares, recopilacin de datos, seguimiento a las
actividades del da a da y para los programas de auditora en la relacin
entre instituciones con las que se tengan contratos para la prestacin de
servicios de salud y los aseguradores.

Ese equipo podr ser conformado por personal del rea de la salud,
profesionales y tcnicos con conocimientos de Auditora o personal
entrenado por la misma institucin.

2.6.5. LA EVALUACIN POR PARES

Tanto el lder del equipo de auditora como la organizacin, deben


garantizar que durante la aplicacin de las tcnicas de Auditora para el
mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud se respete el principio
de la evaluacin por Pares:

Se entiende por par, como la persona con el dominio de conocimiento


en el rea o tema que se est abordando en la auditora. Existirn pares
segn las distintas disciplinas clnicas y no clnicas, como administrativo,
financiero, etc. La realizacin de procedimientos de auditora por
personas que no sean pares, distorsiona no solo el mtodo que se aplica
para la ejecucin del procedimiento sino el juicio que se emite, y deteriora,
en forma grave, las relaciones entre el auditado y la persona que audita o
entre aquel y la entidad a nombre de la cual se audita.

- 64 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

La Auditora por PARES, lleva a que un profesional de la salud o servicio


de salud, sea auditado por un profesional de su misma disciplina o
especializacin. As un odontlogo, bacterilogo, etc., sern auditados por
su homlogo cuando la situacin as lo requiera. Se acepta la utilizacin
de instrumentos de tamizaje (cribaje), en los cuales mediante la utilizacin
de instrumentos de evaluacin que contengan criterios de auditora
explcitos y soportados en evidencia cientfica acerca de su validez y
confiabilidad, un personal profesional de menor nivel tecnolgico puede
desarrollar procesos de auditora que permitan identificar los problemas
de calidad con mayor cobertura y menor costo, siempre y cuando est
bajo la supervisin y tenga el apoyo tcnico de un par.

La revisin del acto mdico no podr ser hecha por profesional distinto a
un profesional mdico, distinto si la revisin de la historia clnica se hace
para establecer criterios administrativos que lleven a la verificacin de
cantidades y su costo donde la podrn revisar otros profesionales o
tcnicos con el conocimiento y preparacin para tal fin, igualmente
cuando se utilicen instrumentos de tamizaje con evidencia slida acerca
de su validez, caso en el cual podr ser revisada por profesionales y/o

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 65 -


Tomo : 1

tcnicos previamente entrenados y solamente en lo referente a los


criterios especficos objeto del tamizaje.

7. ETAPAS DE LA AUDITORA

Cuando en los diferentes Entes de salud programen su Sistema de


Auditora se deben seguir estas Actividades:

Planee aqu disea su plan de auditora,


decida anticipadamente la extensin de la
auditora, la oportunidad de la aplicacin,
conozca los procesos prioritarios
definidos por las directivas dentro del
direccionamiento estratgico, conozca
previamente la Calidad deseada (guas,
normas, manuales), identifique las
fuentes de informacin, y quien o quienes
harn el trabajo.

Ejecute, Recoja la informacin utilizando los


informes estadsticos, analice la voz del
usuario, haga seguimiento a las
actividades del da a da analizando el
desempeo, involucre aqu a todos los
responsables de los procesos prioritarios
para que hagan parte activa del proceso
de AUTOCONTROL. No se quede en el
levantamiento de los indicadores, vaya
ms a la interpretacin identificando los
factores de riesgo (eventos adversos) o

- 66 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

sea lo ms relevante en el logro de los


objetivos determinando adems el cmo
se deben manejar esos riesgos para que
impacten al Sistema de Garanta de
Calidad de Salud. Disee un documento
donde consigne los resultados y le sea
fcil el acceso a ellos con sus
conclusiones y recomendaciones.

Recomiende Emitiendo conceptos que lleven al logro


Soluciones, de los resultados esperados cuando
estos han presentado desviaciones. los
cuales deben comunicarse a todos los
implicados en la deteccin del evento
para que se siga alimentando la cultura
del Autocontrol, canalice a la direccin de
la institucin lo que debe generar un plan
de mejora en los procesos y requiera de
recursos.

Seguimiento A la implementacin de las


mejoras para que verifique su
cumplimiento y pueda estimar los efectos
favorables tales como disminucin franca
de la ocurrencia del evento adverso y
mida el efecto en el mejoramiento
continuo de la calidad.

Dentro de las etapas anteriores se identifica un Ciclo PHVA que es un


ciclo de mejoramiento en el cual se basa la Auditora para el mejoramiento
de la Calidad de la atencin en salud.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 67 -


Tomo : 1

La Auditora para el mejoramiento de la Calidad en Salud debe centrarse


en el anlisis de los estndares de los procesos prioritarios dados por la
organizacin y participar activamente en la interrelacin de Auditora entre
los distintos entes del sistema.

Dentro de la Ejecucin de la Auditora, tenga en cuenta que lo que no se


mida no se puede cambiar, levante indicadores que lleven cada vez a
estndares ms altos de calidad, no se conforme con indicadores
repetitivos, analice el porqu de esta situacin para auto-exigirse y as
mejorar siempre. Participe activamente en los diferentes comits como
medida de deteccin y seguimiento, y verificando su cumplimiento.

- 68 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

Captulo Tercero
EL ACTO MDICO Y SU CONTEXTO
EN LA AUDITORA MDICA

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 69 -


Tomo : 1

- 70 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

Captulo Tercero

EL ACTO MDICO Y SU CONTEXTO EN LA


AUDITORA MDICA

1. GENERALIDADES

La prctica de la medicina combina la ciencia y el arte. El aspecto


cientfico es ms que evidente, ya que gran parte de las soluciones a los
problemas del paciente se fundamentan en los grandes avances
realizados en la tecnologa y en el razonamiento deductivo (aspectos tales
como la Gentica, Bioqumica y Diagnstico por imagen).Igual sucede con
gran parte de las actuales maniobras teraputicas ms sofisticadas, que
solo pueden entenderse y aplicarse desde el ms amplio conocimiento
tcnico y cientfico. No obstante, a pesar de poseer un gran conocimiento
y un perfecto manejo de la tcnica, esta NO hace que uno sea un BUEN
MDICO. Este debe adems saber, para hacer frente y tomar las mejores
decisiones, a toda una serie de problemas, mucho ms antiguos e
intangibles y adems saber hacerlo bien:

Tener Capacidad de Sntesis para atender solo aquellos datos que son
de importancia para decidir si hay que tratar o bien si hay que observar la
evolucin del problema.

Capacidad de Juicio para poder Discernir entre un signo de alarma


real uno que no lo es (falsa alarma).

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 71 -


Tomo : 1

Conocimiento de la Teraputica y del Paciente, que permite


distinguir el Potencial Riesgo/Beneficio de un determinado
tratamiento, para un determinado paciente.

El Arte de la Medicina es la Conjuncin de todas estas habilidades:


Conocimiento mdico; Intuicin y Buen
Criterio; que deben ir unidos a una slida Base
Cientfica.

Parafraseando a los editores de la 1 Edicin


de Harrison: ... el buen mdico... debe poseer
habilidades tcnicas, conocimiento cientfico y
comprensin humana.

Sirvindose de todo ello con coraje, humildad y sabidura, el mdico


prestar as un servicio nico a los dems, a la vez que formar dentro de
s un espritu firme... del mdico se espera tacto, simpata y comprensin,
porque el paciente no es slo un conjunto de sntomas y signos. Es un ser
humano temeroso y esperanzado que busca alivio, ayuda y confianza.

No es trivial hacer hincapi en la necesidad de tratar a los pacientes, No


como casos - enfermedades, sino que debemos tener presente que se
trata de personas cuyos problemas, con gran frecuencia transcienden las
quejas que los incitan a acudir a la consulta, a nuestra consulta. Suele
existir en la mayora de ellos temor y ansiedad por aquello que sufren y se
hace por tanto imperativa la necesidad y obligacin que tiene el mdico
de crear un clima de confianza y de tranquilidad.

La Actitud profesional junto con una Disposicin de nimo, cariosa y


abierta por parte del mdico es la que crea un Clima de confianza en el
que se cimenta la relacin mdico - paciente. La Relacin Mdico -
Paciente se cimenta y precisa de:

Un profundo conocimiento del paciente y de su entorno.

- 72 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

*La existencia de una confianza mutua.

*Una buena Capacidad de Comunicacin entre ambos.

En la medicina actual, esta relacin se encuentra amenazada por toda


una serie de graves factores de indiferencia, aunque bsicamente se
tratan de dos:

La complejidad del Sistema Sanitario.

La complejidad misma del acto mdico.

Es por ello que resulta fundamental un compromiso del mdico, de guiar


al paciente a lo largo de la enfermedad, siendo el nexo de unin y gua
entre el paciente, el Sistema de Salud y la colaboracin y atencin por
otros profesionales.

Esta actuacin es exigente para el mdico, quien debe poseer un


Conocimiento actualizado de la patologa y medios de diagnstico; es
quien debe asumir la responsabilidad de las tomas de decisiones
principales que estn relacionadas con el diagnstico y con el tratamiento.
Esta concepcin clsica choca con la corriente actual de necesidad de
Control del paciente y de su patologa por parte de grupos de mdicos, lo
que diluye en gran medida la relacin y hace que el paciente se
encuentre, con frecuencia, perdido en el interior del proceso diagnstico y
teraputico. Por tanto, siempre debe haber un mdico de ese grupo que
sea el que deba asumir las responsabilidades principales en la toma de
decisiones y ser el interlocutor vlido con el paciente.

Para empeorar an ms las cosas, existen una serie de factores que se


aaden para deteriorar ms la relacin mdico - paciente y que son:

La existencia de una Poltica actual de Contencin del Gasto

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 73 -


Tomo : 1

Sanitario.

El escaso tiempo para la consulta.

La limitacin del paciente al acceso al sistema sanitario a travs


de su mdico y no de otros profesionales.

La persistencia, dentro del sistema sanitario de una jerarquizacin, con


estructuras rgidas y organizadas, a la que deben adaptarse tanto el
paciente como el mdico.

No obstante, por difciles que sean las restricciones, el mdico tiene la


Responsabilidad Final de determinar QU es mejor para el paciente.
Responsabilidad que NO puede declinar refugindose en el cumplimiento
de unas normas de organizacin.

As, los riesgos actuales de una Despersonalizacin de la Prctica y la


Asistencia Mdica son:

Los esfuerzos que se realizan para reducir el aumento de los


costes sanitarios.

La aplicacin de programas restrictivos con el fin de Contener el


gasto sanitario.

La confianza creciente en los avances tecnolgicos y la


informatizacin en el diagnstico y tratamiento.

La mayor movilidad geogrfica.

La necesidad en muchos casos de atender varios mdicos a


muchos pacientes aquejados de enfermedades graves.

- 74 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

El elevado nmero y el aumento de denuncias judiciales, como


expresin de la disconformidad del paciente o familia con el mdico
y/o con el Sistema sanitario.

Todo ello hace que sea ms difcil, pero a la vez ms necesario, el


mantenimiento de los aspectos humanos del mdico, que son la
integridad, el respeto y la comprensin. Esto nos lleva a esgrimir la
necesidad de:

Una mayor disponibilidad para con el paciente.

Una Preocupacin sincera y real por el paciente

Voluntad de dedicar al paciente el tiempo necesario.

Una Actitud libre de crtica e imparcial frente a los estilos de vida y


sistemas de valores que puedan diferir de los propios del mdico.

Saber controlar las propias reacciones y nuestra conducta ante


aquellos pacientes que nos produzcan una reaccin instintiva de
rechazo.

Considerar Siempre la Calidad de Vida, que no es sino la


Valoracin Subjetiva de aquello que el Paciente (NO nosotros)

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 75 -


Tomo : 1

Valora Ms. Esto requiere un profundo conocimiento del paciente,


generalmente a travs de la conversacin y el respeto.

A pesar de haberse dicho hace tanto tiempo, la afirmacin del Dr.


Peabody se mantiene en completa actualidad: Nunca se insistir
bastante en la importancia de la relacin personal entre el mdico y el
enfermo, puesto que, en un elevado nmero de casos, tanto el
diagnstico como el tratamiento dependen directamente de ella. Una de
las caractersticas primordiales del clnico es su sentido de la humanidad,
ya que el secreto del cuidado del paciente estriba en interesarse por l.

2. RELACIN ENTRE MDICO Y PACIENTE

Entre los aspectos que se pueden


analizar para estudiar la evolucin
de la relacin mdico-paciente en
cuanto a la autonoma de ste
ltimo, sealaremos los siguientes:
La constitucin de la Medicina
como ciencia.

La medicina en el pasado ofreca


una mayor posibilidad de eleccin a
los enfermos, por la coexistencia
de diversos sistemas o teoras mdicas que fueron perdiendo vigencia a
favor de un nico modelo: la Medicina oficial. Al constituirse la medicina
cientfica, ms centrada en la enfermedad y en los medios diagnsticos y
teraputicos, que en el mismo paciente, y expresada en un lenguaje
cientfico. Se increment la distancia del paciente y de sus familias
respecto del mdico. El paciente, cada vez saba menos y confiaba

- 76 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

menos en s mismo, mientras que el mdico, por el contrario, cada vez


contaba con ms datos, con mejores medios diagnsticos y teraputicos,
por lo que incrementaba su capacidad de decisin.

Paradjicamente, el desarrollo cientfico, como afirmaba Peabody,


empeor la relacin mdico-paciente en un momento en que la medicina
mejor sensiblemente. Desde este punto de vista, a lo largo del siglo XX,
los enfermos tuvieron menos autonoma que cien aos atrs.

El desarrollo de las especialidades y los cambios en la organizacin


asistencial producidos a lo largo del s. XX. La medicina hospitalaria, la
consolidacin de los seguros de enfermedad y de los procesos de
colectivizacin, como la Seguridad Social, todos ellos han modificado el
modelo de la profesin mdica y han favorecido la aparicin de conflictos
de inters derivados del hecho de tener que responder, sobre una misma
actuacin, ante distintos sujetos -el pagador o contratante y el paciente-
con intereses diferentes.

La consideracin de cul ha sido la evolucin de la prctica mdica con


relacin a la informacin mdica, condicin imprescindible para que el
enfermo pueda consentir a una actuacin clnica. Es ste un aspecto en el
que el parecer, por parte de los profesionales, no ha sido unnime, y que
nos ofrece una interesante evolucin a travs del tiempo. A lo que hay
que unir los cambios de una sociedad basada en el respeto a los
derechos humanos y cada vez ms intervencionista.

Estamos en un tiempo de desarrollo de las responsabilidades sociales,


tanto por parte de los mdicos, como de los pacientes y sus familias. El
derecho a la informacin epidemiolgica, la no tolerancia de la
irresponsabilidad ante la propia salud -tabaquismo, obesidad, etc.- y el
desarrollo de la medicina preventiva, son ejemplos de ello.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 77 -


Tomo : 1

Un aspecto ineludible en el actual debate sobre la autonoma del paciente


es la cuestin econmica, ya que el racionamiento en las prestaciones
sanitarias condiciona la posibilidad de eleccin del paciente.

Autonoma y confianza

Con independencia de las cuestiones antes enunciadas, el hecho de


contar con el enfermo en la asistencia mdica no es nuevo: en la relacin
mdico-paciente, el respeto mutuo es
esencial. Ni el paciente, ni la familia
pueden imponer un criterio de actuacin
que no sea profesional o que vaya en
contra del parecer de un profesional.

Con relacin al respeto al paciente, ya


en 1952, Lan Entralgo manifestaba: El
mdico de hoy ha llegado a plantearse
con relativa lucidez intelectual la
antinomia que entraan sus dos actos principales, el teraputico y el
diagnstico, en cuanto referidos a un ser el hombre enfermo- que es a la
vez naturaleza sensible y persona, principio de operaciones materiales y
supuesto racional, paciente de acciones necesarias y autor de acciones
libres.

Es decir, el tratamiento de una enfermedad puede ser enteramente


impersonal; el cuidado de un paciente debe ser completamente personal.

El cuidar al paciente como misin, es una actuacin paternalista? Parece


ms bien una de las manifestaciones propias de la actividad clnica en la
que no es posible tratar de forma abstracta sino concreta e individual.

La significacin de la interrelacin entre el mdico y el paciente ha de ser


fuertemente acentuada; ya que, en gran medida, el diagnstico y el
tratamiento dependen directamente de ella y el fallo del mdico en

- 78 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

establecer esta relacin conlleva una gran prdida de efectividad en el


cuidado de los pacientes.

Son muchas las cuestiones que quedan abiertas. Es tiempo de intentar


responder a los interrogantes que antes enunciamos. Es momento para
reconsiderar la autonoma del enfermo, algo que no es nuevo en la
prctica mdica y que afecta directamente a los profesionales y a los
enfermos, ya que est intrnsecamente unido a la relacin mdico-
paciente.

Conceptos bsicos:

Por relacin mdico-enfermo se entiende aquella interaccin que se


establece entre el mdico y el paciente con el fin de devolverle a ste la
salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad. Para que el
mdico pueda aplicar sus conocimientos tericos y tcnicos al diagnstico
y tratamiento, necesita establecer este dilogo con el enfermo del que
depende en gran parte el xito teraputico.

La relacin mdico-paciente, sigue siendo, por encima de los avances


tecnolgicos, tan importante para la prctica mdica y tan imprescindible
en la formacin integral del mdico, como siempre; o un poco ms si
cabe, dado el deterioro a que viene estando sometida dicha relacin,
tanto por la utilizacin hipertrfica de las medidas tcnicas, como por la
masificacin asociada con las tendencias socializadoras y preventivas,
que la Medicina ha experimentado en los ltimos aos.

Responsabilidad moral en medicina:

La Moral es un valor por antonomasia y abarca de un modo integral la


actividad humana. Ninguna otra disciplina puede jerarquizar tanto los
valores humanos como la Moral. Toda ciencia es autnoma pero, al

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 79 -


Tomo : 1

mismo tiempo, toda ciencia como


actividad humana, es decir, realizada
por y para el hombre en una
dimensin histrica existencial, no
puede escapar a los lmites que
impone la Moral. Y esto es as
porque el objetivo de la Moral es el
hombre, y ste, como sujeto de
finalidad inmanente y trascendente, es un valor supremo, superior a
cualquier valor que pueda proporcionar la ciencia o la tcnica. Hay
quienes sostienen que la Medicina, como ciencia, podra encontrarse al
margen de lo propiamente tico, moral y/o religioso. Pero estar al margen
no significa estar en contra o ser contrario.

El cientfico debe respetar las leyes y los deberes morales, tiene que
poseer una orientacin moral. Cuando hablamos de orientacin moral en
la Medicina no nos referimos especficamente a la ciencia mdica como
tal sino a sus representantes y cultores, y por ello sostenemos que la
persona del mdico y toda su actividad cientfica se mueve en el campo
de la Moral. No es lgico hablar de oposicin entre Medicina y Moral; esta
ltima no entraa peligros ni obstculos para el inters de la ciencia.

La Moral en Medicina no se refiere a los lmites de las posibilidades y


conocimientos tericos y prcticos sino a los lmites de los deberes y
derechos del cientfico como persona; se refiere a la forma en que se
alcanzan y se utilizan estos conocimientos. El mdico debe aprender que
los dramas morales son tan reales como los fenmenos fsicos y su
importancia es mucho mayor. La autoridad moral del mdico constituye la
clave del xito teraputico. La tcnica sola nunca podr penetrar hasta la
profunda raz de ese ser misterioso llamado hombre, que tiene
necesidades que ni la tcnica ni la ciencia pueden satisfacer.

- 80 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

La ley moral nos ensea que la salud es la justa jerarqua de la persona y


el hombre, como persona, posee un proyecto existencial con un destino
eterno junto a una conciencia creadora que no est referida nicamente al
mundo biolgico sino tambin al mundo moral que l mismo puede
entrever en las experiencias de su vida. Por desgracia observamos con
demasiada frecuencia a mdicos que viven atrapados en una sola
dimensin en la que prevalece lo material, haciendo culto de la
dinerolatra, transformndose en comerciantes de la salud, verdaderos
opresores de los enfermos

Caractersticas de la relacin Mdico-Paciente

La atencin mdica es una forma especfica de asistencia, de ayuda


tcnica interhumana. Su especificidad le viene dada tanto por las
especiales caractersticas del objeto a reparar que es un sujeto, un ser
humano, como por algunas de las caractersticas de la tcnica de
reparacin en la que participa como instrumento la misma personalidad de
otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que arreglar y el que
arregla, son personas humanas y la relacin interhumana forma parte de
la misma tcnica.

Con palabras de Kollar: se espera que el mdico se ocupe no slo del


organismo enfermo, sino, as mismo, del estado del organismo entero, del
hombre en su totalidad, porque se encuentra de hecho frente a una
persona no ante un rgano aislado, ni
ante una psique abstracta.

Como toda relacin interhumana implica,


en ltimo trmino, actitudes de
solidaridad con un prjimo actitudes de
projimidad, como sealan Barcia y Nieto
que necesita ayuda, pero una ayuda y
una solidaridad especialmente

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 81 -


Tomo : 1

trascendentes, puesto que la enfermedad supone una necesidad, un


sufrimiento, que implica al propio cuerpo, a la intimidad de la propia
persona. De aqu que el instrumento ms adecuado para la relacin, sea
la comunicacin verbal y no verbal y el vnculo ms apropiado la empata
o capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con sus
vivencias.

Como toda relacin interpersonal de ayuda tiene caractersticas,


motivacionales y actitudinales, de dependencia y necesidad, de altruismo
y ayuda desinteresada, de confianza, anlogas a las de otras relaciones
naturales de asistencia, desiguales y asimtricas: padres-hijos, maestros-
alumnos.

Por ello tiende a configurarse segn dichos modelos relacionales que


favorecen las actitudes espontneas de confianza y de altruismo en la
relacin y suponen, tambin tcnicamente, el mejor vehculo para las
medidas ms tcnicas.

Como toda relacin de asistencia tcnica tiene la formalidad de un


contrato por el que el experto, el tcnico, ofrece unos servicios o
prestaciones al usuario de un bien como la salud que, al no ser slo como
todos un bien individual y privado, sino tambin social y pblico adquiere
el carcter de hecho social. Desde este punto de vista la relacin mdico-
enfermo socialmente institucionalizada, estara delimitada por las
expectativas que la sociedad tiene de los roles, de los papeles, de mdico
y enfermo. De uno y otro se esperan una serie de comportamientos, de
derechos y deberes, por los que ambos tcnico y usuario se comprometen
a administrar, cuidar y restaurar en su caso, el bien de la salud.

Pero tambin el contrato, por la especial naturaleza del bien que se halla
en juego, conlleva, adems de las actitudes altruistas y de confianza ya
dichas, y sin las que el contrato quedara sin operatividad, la aceptacin,
ms o menos implcita, de las limitaciones de la tcnica y del riesgo y del

- 82 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

fracaso, en su caso, del servicio prestado. Esto es as debido a la


imposibilidad de controlar todas las variables de los procesos naturales y,
por lo tanto, a la condicin de slo medios y no de resultados, de los
cuidados mdicos

Necio sera olvidar que una buena relacin mdico paciente evita la
mayora de los cuestionamientos del enfermo a las terapias por recibir o
recibidas. El paciente (incluso el menos letrado) exige saber.

A veces pide informes parciales, a veces solicita detalles y numerosas


aclaraciones a sus dudas. Muchos de sus miedos demandan de nuestra
comprensin y apoyo.

No basta con que le digamos lo que tiene y lo que haremos (o hemos


decidido hacer) sino que espera nuestra comprensin. En algunos casos
le interesa nuestra complicidad o nuestra prudencia en el informe a sus
familiares. A veces son stos los que solicitan nuestro silencio. Cada
enfermo es un individuo, una persona no comparable a otra, cada cual
requiere una atencin personalizada de su enfermedad y siempre
demanda que ella sea integral.

Lo fsico le importa, pero tambin las posibles consecuencias de nuestro


accionar u omisin. Su presente y su futuro se hacen visibles en cada
consulta mdica. Su mente rechaza o acepta el mal que lo aqueja, no
reacciona como quiere, sino que lo hace como puede y no siempre
colaborando con las necesidades de su bsqueda de ayuda en su
relacin con nosotros.

Muchas veces escapa consciente o no en un estado de inseguridad e


indefensin simulando una conviccin que lejos est de sentir.

Sus pedidos de ayuda pueden ser enmascarados bajo una actitud de


dudosa expectativa, pueden cuestionar lo incuestionable. Siempre existe

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 83 -


Tomo : 1

una pregunta latente: por qu a m? En nosotros estn para l todas las


respuestas, nos exige conviccin y claridad en ellas.

Habiendo pasado la poca del paternalismo y dominio mdico nos


encontramos en la etapa de todos los por qu?. La falta de respuestas
adecuadas nos acerca a la demanda oral y/o legal que tratamos de evitar.
Un paciente que ha demandado una vez nunca ms confa en ningn
mdico y se halla expuesto al abandono, la angustia y su futuro es
realmente dramtico. Se rige por el nunca ms o el nada ms y su
desilusin hacia la vida misma lo lleva a actitudes que todos los das lo
deterioran un poco ms.

Modelos de relacin Mdico- Paciente:

Algunos autores, atendiendo a los diferentes factores que intervienen en


la relacin, han analizado las distintas formas que puede adoptar la
relacin mdico-enfermo. Entre ellas destacan los modelos, ya clsicos,
de Szasz y Hollender, Von Gebsattell, y Tatossian. Dichos autores
analizan las diferentes actitudes e interacciones entre mdico y paciente
segn el tipo de enfermedad de que se trate aguda o crnica, la mayor o
menor capacidad de participacin y colaboracin del enfermo, el momento
del acto mdico en que se est anamnsico, diagnstico, teraputico, etc.
Aunque como construccin terica, y por lo tanto artificial, cada modelo
enfatiza un factor como determinante de la dinmica de la relacin, en la
prctica constituyen diferentes puntos de vista de la misma realidad, que
se complementan y pueden ayudar a entender mejor las distintas etapas
de este encuentro.

3. TIPOLOGA DE LA RELACIN MDICO PACIENTE

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Auditoria Mdica

Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de actividad y


participacin de mdico y paciente en la interaccin, describen tres
niveles o modalidades de relacin mdico-paciente.

El nivel 1, o de actividad del mdico y pasividad del enfermo, es el tipo


de relacin que se produce en situaciones en que el paciente es incapaz
de valerse por s mismo: situaciones de urgencia mdica o quirrgica,
pacientes con prdida o alteracin de conciencia, estados de agitacin o
delirio agudo, etc. En estos casos, el mdico asume el protagonismo y
toda la responsabilidad del tratamiento. El prototipo de este nivel de
relacin sera el que se establece entre una madre y su recin nacido:
relacin madre-lactante.

El nivel 2 o de direccin del mdico y cooperacin del enfermo, es el


tipo de relacin que tiende a darse en las enfermedades agudas,
infecciosas, traumticas, etc., en las que el paciente es capaz de cooperar
y contribuir en el propio tratamiento. El mdico dirige, como experto, la
intervencin adopta una actitud directiva,
y el paciente colabora contestando a sus
preguntas, dando su opinin, y
realizando lo que se le pide. El prototipo
de relacin de nivel 2 sera el que se
establece entre un progenitor y su hijo
no adulto: relacin padre-nio.

El nivel 3 o de participacin mutua y


recproca del mdico y del paciente, es
la forma de relacin ms adecuada en
las enfermedades crnicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o
postraumticas, en las readaptaciones fsicas o psquicas, y en general en
todas las situaciones, muy frecuentes en el mundo mdico actual, en que
el paciente puede asumir una participacin activa, e incluso la iniciativa,
en el tratamiento: As en pacientes diabticos, enfermedades cardiacas,

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 85 -


Tomo : 1

enfermedades de la vejez, etc., el mdico valora las necesidades, instruye


y supervisa al paciente, que, a su vez, lleva a cabo el tratamiento por si
mismo, segn lo programado, y con la posibilidad de sugerir otras
alternativas o decidir la necesidad y prioricidad de una nueva consulta. El
prototipo de relacin que establecen es el de una cooperacin entre
personas adultas: relacin adulto-adulto.

Como parece lgico, no es que haya un nivel de relacin mejor que otro,
pero s uno ms adecuado para un determinado padecimiento o una
situacin clnica dada. Frecuentemente mdico y paciente tendrn que
modificar su actitud a lo largo de una misma enfermedad y adoptar uno u
otro tipo de relacin de acuerdo con lo que permitan o requieran las
circunstancias.

4. RELACIN ENTRE MDICO Y PACIENTE

Von Gebsattel describe las fases por las


que pasa la relacin mdico-enfermo
segn el distinto grado de relacin
interpersonal que adquiere la misma
durante el acto mdico. As en una
primera fase de llamada, el paciente
acude al mdico solicitando remedio
para sus dolencias y el mdico responde
acudiendo a satisfacer las necesidades
del enfermo. La relacin entre un
hombre experto y un hombre que sufre es todava, desde el punto de vista
interpersonal, annimo. En una segunda fase de objetivacin, el inters
del mdico se centra en el examen cientfico del proceso patolgico, por
lo que las relaciones personales pasan a un segundo plano,

- 86 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

relacionndose con el paciente ms como un objeto de estudio que


como una persona.

Finalmente, en la fase denominada de personalizacin, realizado ya el


diagnstico y establecido el plan teraputico, es cuando el mdico se
relaciona, por fin, no slo con un hombre que sufre o un caso, sino con
una persona enferma determinada, que es ya su enfermo.

Otra forma de entender la relacin mdico-paciente, propuesta por


Tatossian, distingue dos tipos de relacin segn que la interaccin entre
el mdico y el enfermo sea directamente interpersonal o se halle
mediatizada por el rgano enfermo.

En el modelo interpersonal de relacin, la enfermedad es considerada


como un todo el trastorno forma parte del
paciente y se produce una implicacin
personal en la relacin, ya que sta se
establece directamente entre dos personas
entendidas en su globalidad afectivo-
intelectual. El mdico no slo ve el rgano
enfermo, sino la totalidad del paciente, lo
somtico y lo psquico. La actitud del
terapeuta resuena sobre la del paciente, de
modo que se pasa de la medicina de una
persona a la medicina de dos personas. Es la relacin que se utiliza en
psiquiatra y ms an en psicoterapia.

En el modelo tcnico de servicio de la relacin, la atencin se centra en el


rgano que no marcha bien y el paciente adquiere connotaciones de
cliente que solicita la reparacin del mismo. Se trata de una relacin ms
pragmtica, operativa y funcional, dirigida a la obtencin de informacin
sobre la alteracin del rgano y el tipo de restauracin que se pretende.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 87 -


Tomo : 1

Es el modelo de relacin que caracteriza la prctica mdica general y las


especialidades mdicas, y que, si se exagera, corre el peligro de ignorar
la personalidad o incluso parcelar el cuerpo fsico del paciente, tratando al
rgano enfermo, como si de un autntico objeto se tratara.

Sin duda que ambos modelos se complementan, aunque el objetivo


principal de la relacin puede variar, segn el momento de que se trate. El
mdico debe prestar atencin a los sntomas y a los exmenes de
laboratorio, pero sin desatender la relacin con el paciente, que es la que
le va a proporcionar la comprensin tanto de los sntomas y de su
elaboracin psicolgica como del paciente en su totalidad.

Cul es el papel del familiar en esta relacin mdico-paciente?:

Pareciera que el nico responsable del abordaje del paciente es el


mdico, pero realmente no lo es... El familiar del nio enfermo juega un
papel fundamental, a fin de cuentas es el que mejor conoce al enfermo.
Cuenta con suficiente informacin de vital importancia que si por estrs o
enojo o por ser muy exigente no la ofrece al mdico, lo cual ir en
deterioro del diagnstico de sospecha que se trata de establecer. Por otra
parte, es tambin obligacin del familiar el preguntar la condicin de su
paciente, pedir de una forma corts la explicacin de trminos mdicos
que no entendi o simplemente pedir que le repitan la informacin que no
entendi. No hay justificacin de quedarse con dudas sobre diagnsticos
o tratamientos.

Por otra parte, debern ser pacientes, confiar en el o los mdicos que
estn atendiendo a su nio enfermo, y considerar siempre que si an no
se le ha ofrecido el abordaje inicial seguramente siempre ser porque
desgraciadamente existe algn otro paciente que corre peligro su vida y
requiere de una atencin ms inmediata.

Recomendaciones a los familiares para tener una buena relacin mdico-


paciente.

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Auditoria Mdica

1) Ofrezca a su mdico la mayor cantidad de informacin


disponible sobre la enfermedad que se sospecha durante su
interrogatorio

2) Dele la oportunidad a su mdico de establecer un


diagnstico y tratamiento para determinar posteriormente
una buena evolucin, tngale confianza.

3) Pida siempre que un mismo mdico le d la informacin a


una hora determinada en caso de hospitalizacin.

4) Nunca busque informacin de muchas fuentes, ya que


encontrar contradicciones, lo que generar incertidumbre.

5) Nunca se quede con ninguna duda sobre el problema que


estn tratando de resolver los mdicos.

6) Si existe mala evolucin o no ve mejora de su paciente


hgaselo saber al mdico tratante y, de ser necesario,
expngale su inters de solicitar alguna otra opinin
mdica.

7) Siempre deber existir un familiar responsable, quien ser


el nico encargado de otorgar y recibir informacin de la
condicin del paciente y ste, a su vez, ser el que
informar al resto de la familia, de esta forma se evitarn
malos entendidos.

8) Recuerde que el trabajo del mdico es ayudarle, aydelo,

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 89 -


Tomo : 1

para el beneficio de su paciente

5. EL ACTO MDICO

El mejoramiento sostenido de la situacin de la salud en nuestro pas en


la dcada de los noventas, es un hecho reconocido por todos. Han
mejorado los indicadores epidemiolgicos y demogrficos
correspondientes a la mortalidad infantil, la esperanza de vida al nacer, la
tasa global de fecundidad, los porcentajes de poblacin infantil con
problemas de malnutricin, las tasas de mortalidad materna, las tasas de
morbilidad de la mayora de enfermedades transmisibles, entre otras.

Esta mejora de la situacin de salud es consecuencia de acciones


sectoriales, especficamente sanitarias, y tambin es el resultado de
esfuerzos extrasectoriales, dentro de los cuales destacan los programas
de lucha contra la pobreza, el mejoramiento de la educacin y de las
condiciones de vida de las poblaciones ms vulnerables. En el plano de
las grandes decisiones polticas, la estabilizacin de la economa al
derrotar la inflacin, la pacificacin del pas al vencer al terrorismo
destructor y la reinsercin en el circuito financiero internacional, constituye
algunas de las constantes en esta ecuacin de mejoramiento progresivo
que se ha mantenido en el Per de los noventas. Las Redes de servicios
de salud del MINSA, del ESSALUD y del sector privado, se han ampliado
y fortalecido. Tenemos ms servicios y estn mejor equipados. El nmero
de hospitales centros de salud y puestos sanitarios del MINSA ha
aumentado de tres mil novecientos en 2005 a cinco mil novecientos en el
2009, y en todo el sector salud, de 4,630 establecimientos en 2005 se
aument a 7,306 en 2009. Adems de inaugurarse centenares de nuevos
establecimientos, los que ya existan se han reequipado mediante
proyectos de inversin en salud y se han fortalecido con ampliacin de
turnos de atencin, con fondos del programa de salud bsica para todos.

- 90 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

El mejoramiento de instrumental y equipos en las Redes del MINSA, del


ESSALUD y del sector privado ha sido notable. Tambin han sido
introducidas una serie de mejoras significativas en la gestin en el mbito
de los establecimientos, de los hospitales y de los centros de salud, a
partir de innovaciones en las estrategias polticas, como la focalizacin del
gasto, el seguro escolar gratuito, el mayor nfasis en los programas de
planificacin familiar y de control de Tuberculosis. Los indicadores
epidemiolgicos, las inversiones, y las cifras de produccin hablan por s
mismas.

Lo paradjico en esta atmsfera impregnada de la idea que las cosas


mejoran, es que el tema que hoy nos convoca est estimulado por el
cuestionamiento, el reclamo y la querella sobre la accin de la medicina y
de la atencin de la enfermedad.

La medicina, los mdicos y cuantos los ayudan al cuidado de la salud, son


vctimas en este caso de la responsabilidad civil de su propio xito, ya que
al observar los pacientes los triunfos que va obteniendo la medicina,
frente a la enfermedad, culpan con frecuencia al mdico de no haberla
vencido y con frecuencia los familiares del enfermo ante su fallecimiento
no admiten que la muerte es un hecho
ineludible y tratan de responsabilizar
de ello a quien hizo todo lo posible por
evitarlo.

En los ltimos aos, la poblacin ha


ido desarrollando un mayor nivel de
exigencia en la calidad de los servicios
pblicos que se le prestan. Con el
objetivo de cautelar estos intereses y
canalizar tales exigencias, se han ido
generando, desde el Estado, diversos

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 91 -


Tomo : 1

organismos con la finalidad de procesar los reclamos de los usuarios.

Los niveles de exigencia de calidad por parte de los ciudadanos se han


visto fortalecidos por el incremento de capacidades educativas y el mayor
nivel de informacin que tienen las personas respecto a los servicios que
reciben. El ciudadano ha pasado a tomar conciencia que no slo tiene la
potestad de elegir a sus gobernantes y ser consultado sobre aspectos del
gobierno sino que puede decidir sobre lo que consume y lo que usa. El
respeto de los derechos humanos, el respeto a los derechos polticos que
permiten elegir y ser elegido cada vez que el gobierno convoca
elecciones, se ha extendido al respeto de los usuarios y los
consumidores, que se ejercen todos los das, y a cada paso, y sin
necesidad de convocatoria oficial. El derecho basado en el inters
colectivo, de grupo, ha sido desplazado por el ejercicio de derechos
individuales con los cuales se ejerce ciudadana moderna. Las exigencias
de mayor calidad por parte de los usuarios, independientemente de los
avances logrados en la mejora de la calidad de los prestadores de salud,
han generado el cuestionamiento de las condiciones en las que se
desarrolla el acto mdico. Los medios de comunicacin con creciente
frecuencia se vienen ocupando de las denuncias realizadas por personas
que presuntamente habran sufrido daos en un establecimiento de salud.

Exigencias sobre el acto mdico

De pronto hemos pasado a tener los mismos reclamos que se aprecian en


los pases desarrollados, y este nuevo modo de posicionamiento colectivo
no tiene que ver slo con la calidad global de los servicios, sino con el
mejoramiento de la calidad de ciudadana.

El ciudadano ha cambiado su relacin con la autoridad. Pero recordemos


que el mdico, como el odontlogo, la obstetriz, la enfermera y todos los
profesionales de salud que operan como proveedores profesionales de
servicios de atencin, de algn modo somos autorizados y tenemos

- 92 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

autoridad para hacer algo que los dems ciudadanos no pueden hacer.
Cuando decimos mdico nos estamos refiriendo a todos los profesionales.

El Estado, mediante la formalidad del derecho, establece privilegios para


los mdicos y sanciones para quienes acten como mdicos sin poseer la
titulacin debida. Est penado el ejercicio ilegal de la medicina. Estos
privilegios que otorga el Estado al mdico, no conllevan inmunidades ni
prebendas sino responsabilidades y obligaciones, exigibles por cualquier
ciudadano que se sienta afectado por mala prctica o negligencia.

La apreciacin del acto mdico, el enfoque que de l hacemos, depende


de la cultura bajo la cual se analiza y, en consecuencia, se sujeta a
consideraciones de carcter tico, legal, social, cientfico, tecnolgico y
cultural. El acto mdico est sujeto al cambio. Por ejemplo, ahora no es
dable una aproximacin al acto mdico centrado en el mdico, el paciente
es un actor fundamental.

Lex artis ad hoc

Al influjo de estos cambios en la apreciacin del acto mdico, en muchos


pases se ha puesto en cuestin la lex artis ad hoc., que puede
entenderse como aquel criterio valorativo de la correccin del acto mdico
ejecutado por el profesional de la medicina, ciencia o arte mdica- que
tiene en cuenta las especiales caractersticas de su autor, de la profesin,
de la complejidad y trascendencia vital del actor, y, en su caso, de la
influencia en otros factores endgenos, estado o intervencin del
enfermo- de sus familiares, o de la misma organizacin sanitaria, para
calificar dicho acto de conforme o no con la tcnica normal requerida.

Este cuestionamiento nos lleva a reflexionar acerca de los problemas que


estn subsistiendo para que se produzcan consecuencias indeseables
como producto del ejercicio del acto mdico. Si bien son ciertos estos
casos no son estadsticamente significativos, pero si generan gran
desconfianza de la poblacin en los servicios de salud, pueden afectar la

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 93 -


Tomo : 1

imagen de la institucin y del establecimiento que es un recurso


importante porque le asegura legitimidad y credibilidad.

En esta turbulencia de ideas sobre el cambio de apreciacin del acto


mdico, conviene mantener el principio de especificidad del mismo, para
que no sea asimilado incorrecta e indebidamente a una mera relacin
extracontractual o contractual, o de arrendamiento de servicios, porque el
fundamento de la relacin mdico-enfermo radica en el compromiso del
mdico de estar al servicio del paciente y de jams causarle dao.

Acto mdico: acto litrgico

El acto mdico NO es un acto litrgico pero tiene semejanzas que ayudan


a comprenderlo.

Acto mdico es un trmino aejo, acuado por el ejercicio profesional de


la medicina. Conlleva la solemnidad de un acto litrgico porque sus
actores cumplen un rol para modificar el destino natural de una existencia
avasallada por el padecimiento de una enfermedad, de un episodio
generalmente impregnado de dolor y tras el cual acecha la muerte. En
este acto los participantes se desprenden de la condicin individual de su
existencia como ciudadanos comunes y, slo despus de haber cumplido
este requisito, el enfermo, .aunque sea mdico o juez, asume su rol de
paciente, y el profesional asume e interpreta su papel de mdico tratante.
Como los roles familiares de padre, hijo o hermano tienen mucha fuerza,
resulta difcil instaurar la relacin mdico paciente dentro de los propios
familiares del mdico. El mdico, premunido de sus ornamentos,
invocando los principios de su ciencia, plantea un diagnstico como
frmula sagrada para conjurar un padecimiento, y despus de ello oficia
con su tecnologa todo lo necesario para evitar la fatalidad de un destino.

Acto mdico: acto jurdico

- 94 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

El concepto de acto mdico tiene tambin connotaciones de formalidad y


trascendencia del acto jurdico. Se formaliza en una historia clnica, sigue
procedimientos pre establecido y slo puede ser ejecutado por personas
competentes. El acto mdico precisa un mdico debidamente titulado y
colegiado para no ser considerado como viciado o espurio.

Acto mdico y honorarios por servicio

Finalmente, el acto mdico constituye, en algunos esquemas de pago por


prestacin de servicios profesionales, la unidad de referencia para
determinar la retribucin econmica .como honorarios o como incentivos-
De este modo, el acto mdico respalda el pago de honorarios.

Bases ticas del acto mdico

El enfoque actual del acto mdico, ha abandonado la actitud paternalista


del mdico sobre el paciente, la nueva realidad sanitaria incorpora el rol
del paciente y las responsabilidades vinculadas a provisin de los medios
necesarios para atender la recuperacin de su salud.

Este cambio significa disminuir la hegemona del supuesto tico de


beneficencia, en donde la accin se subordina a buscar el bien para el
paciente, en una relacin en la que el prestador es el nico sujeto y el
usuario que no es sujeto se toma como .cuasi-objeto. Aparentemente, el
marco doctrinario de nuestra legislacin ha dado paso al principio de
autonoma, en virtud del cual el paciente decide y cogobierna el proceso
de su recuperacin.

Los cambios implican oportunidad

No podemos sustraernos a las condiciones del nuevo escenario, debemos


tenerlas en cuenta para maximizar sus beneficios y reducir sus perjuicios.
Es posible, por ejemplo, orientar esta presin para estimular el desarrollo

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 95 -


Tomo : 1

de una medicina basada en evidencias y para desarrollar la calidad en la


atencin de salud.

Por el contrario tambin puede cautelarse el desarrollo de una medicina


defensiva, que eleve significativamente los costos porque abusa de
procedimientos innecesarios con la finalidad de redundar en seguridades,
o que determine prcticas inhibidas que den mayor peso a los riesgos del
profesional que a los beneficios que puede servir al paciente. Sobre la
base de estas reflexiones podemos intentar algunas alternativas para
desarrollar el ejercicio del acto mdico.

Idoneidad y competencia

En primer lugar, el concepto de acto mdico lleva implcita la nocin de


idoneidad y de competencia de quien cumple el rol de mdico tratante.
Para ello, la sociedad tiene que generar los mecanismos apropiados para
garantizar que quienes van a ser
actores, es decir prestadores,
sean, efectivamente, competentes
para realizar satisfactoriamente el
tipo de acto mdico en el cual
participan. Este simple enunciado
anticipa una serie de medidas
para auditar peridicamente las
competencias exigibles tanto a
mdicos generales como a
especialistas establecer quin fija
los estndares, quin elabora las pruebas de rendimiento y de
desempeo, quien audita o supervisa a los rbitros, quin o quienes
fiscalizan las violaciones a la norma. Adems de actuar sobre los
profesionales ya formados, con ttulo y con colegiacin profesional,

- 96 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

tambin hay que actuar en el nivel de formacin de futuros profesionales,


es decir del Pregrado Universitario, pero diferenciando las consecuencias
inmediatas y las de largo plazo en cada intervencin. En el caso de los
estudiantes y de las instituciones del pregrado, los mecanismos de
acreditacin y evaluacin en este nivel estn orientados a proteger a los
estudiantes de obtener un ttulo que no va a tener vigencia, porque su
formacin no garantiza la superacin de las evaluaciones en el mbito de
profesional formado. En el largo plazo se garantiza una mejora del recurso
profesional.

La evaluacin de los profesionales colegiados tiene como efecto


inmediato preservar a la sociedad de profesionales que, en el momento
de la evaluacin, no cumplen los estndares exigibles. En el largo plazo,
los procedimientos de evaluacin terminan por modificar la cultura
profesional.

Este esquema de divisin de tareas y de responsabilidades supone una


atmsfera de confianza, respeto y transparencia entre instituciones, el
abandono de intereses subalternos de todo tipo y la priorizacin del
inters comn debidamente traducido en misiones institucionales
concretas.

Formalidad y profesionalismo

En segundo lugar, el acto mdico supone


una actuacin formalizada, me refiero a la
formalidad documental. Es imprescindible
impulsar un proceso de formalizacin
extendida hasta la universalidad de todos
los servicios y de todos los
establecimientos, ms all de las

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 97 -


Tomo : 1

instituciones acadmicas, a toda la prctica profesional.

Los estmulos para la formalizacin proceden de las leyes y normas que


marcan obligaciones, de la conducta ciudadana que exige el respeto de
sus derechos y de la cultura profesional que se transforma instaurando
nuevas inteligencias colectivas.

Los dos primeros estmulos, el que procede de las leyes y de la sociedad


estn en marcha. La Ley General de Salud, establece cmo no ha de
llenarse un certificado de defuncin, y cmo debe formularse una
prescripcin. Seala, adems, que la copia de Historia Clnica debe ser
entregada al paciente cuando la solicite y que cada accin est sometida
a su consentimiento informado.

Estos cambios estn en marcha, son, sin duda, ms lentos en las


subculturas profesionales, pero tambin se han iniciado las respuestas
adaptativas a las nuevas realidades y las propuestas para impulsar el
desarrollo de la profesin bajo estas lgicas.

Dignidad como formalidad intangible

En tercer lugar, el acto mdico conlleva una formalidad intangible, de


estilos, de expectativas y de comunicacin apropiada, que imponen al
acto mdico idneo una majestad, una dignidad, un estilo de respeto
consideracin y mutua confianza. Nunca se insistir suficientemente en el
componente no tecnolgico de la atencin, en la sensacin de
compromiso y de inters, en la demostracin de voluntad real de servir
que subyace tras toda buena prctica mdica. Despus de todo, asumir el
rol de paciente es practicar un acto de fe, basado en la confianza inicial
sostenida por una imagen institucional y un desempeo profesional que la
refuerzan.

Control institucional de los procesos

- 98 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

En cuarto lugar, las respuestas son individuales, grupales e


institucionales. Por ello las organizaciones deben responder
apropiadamente, bajo procedimientos, normas y protocolos estructurados
que permitan el control de las situaciones y de los procesos de
produccin.

Finalmente, los mltiples mecanismos de deteccin de fallas y de


correccin de errores deben ser incorporados al manejo de la
organizacin.

6. DEFINICIONES

En la literatura nacional sobre el tema hemos encontrado escasas


propuestas de definicin. Consideramos de valor las derivadas de una
reunin especfica organizada por el Colegio Mdico del Per,
particularmente la formulada por Benavides en los trminos siguientes: El
acto mdico es producido por los profesionales mdicos y encaminado a
la conservacin, fomento, restitucin y rehabilitacin fsica o psicosocial
de la colectividad que incluye a la
prevencin, diagnstico, tratamiento de las
enfermedades, determinacin de las
causas de muerte, peritaje, asesoramiento
mdico-forense, as como la investigacin y
la docencia clnica en los seres humanos.
Definicin ms adecuada pero an muy
amplia al incluir la investigacin y la
docencia clnica como integrantes de la
misma.

Con fecha 05 de Octubre del 2000, el


Colegio Mdico del Per ha oficializado la

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 99 -


Tomo : 1

versin final de su Cdigo de tica y Deontologa. En su Seccin Tercera,


Ttulo II -Del Acto Profesional- Art. 12, lo define en la siguiente forma:
Acto mdico es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el
ejercicio de la profesin mdica. Han de entenderse por tal, los actos de
diagnstico, teraputica y pronstico que realiza el mdico, en la atencin
integral de pacientes, as como los que se deriven directamente de stos.
Los actos mdicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional
mdico. Esta definicin se ajusta, an ms, al verdadero propsito pero,
al no incluir la variable de libertad del mdico en el ejercicio de sus
funciones clnicas y el libre consentimiento del paciente, permite la
injerencia inconveniente de terceras partes que, como ya hemos citado en
prrafo anterior, obliga al mdico a satisfacer la productividad
renunciando al manejo de la dolencia cercenando, as, la esencia del
ACTO.

En resumen, el concepto an mantiene dificultades de definicin


tendiendo a confundir las funciones y actividades del mdico con el Acto
en s, adems de no diferenciarlo con claridad del Acto de Salud.
Acepcin tan abarcativa del concepto posibilita ms riesgos que
beneficios.

Es el acto en el cual se concreta la relacin mdico-paciente. Es un acto


complejo, personal, libre y responsable, efectuado por el profesional
mdico, con conocimientos, destrezas y actitudes ptimas, legalmente
autorizado y en beneficio del paciente asumiendo el valor fundamental de
la vida desde el momento de la fecundacin hasta su muerte natural y
respetando la dignidad de la persona humana, tanto de quien lo ejecuta
como de quien lo recibe.

El acto mdico comprende la promocin de la salud, la prevencin de la


enfermedad, su diagnstico y tratamiento, rehabilitacin y cuidados hasta
el ocaso de la vida. Incluye tambin toda accin o disposicin que realice
el mdico en los campos de la enseanza, la investigacin y la

- 100 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

administracin, ya sea en su condicin de director, asistente, docente,


especialista, investigador, administrador, consultor, auditor, juez u otros.
Todo lo anterior, en lo posible, debidamente registrado y documentado.
En consecuencia la definicin de acto mdico la podemos sintetizar del
siguiente modo:

1. Constituye Acto Mdico una actividad de evaluacin diagnstica,


pronostica, o de prescripcin o ejecucin de medidas teraputicas
relativa a la salud de las personas, grupos o comunidades ejercida
por un mdico con libertad de decisin y con el consentimiento del
sujeto o de la poblacin.

2. Constituyen tambin actos mdicos, los exmenes de pericia legal y


sus respectivos dictmenes as como los actos de certificacin del
estado de salud de enfermedad o de defuncin de una persona.

Conviene enfatizar que la defensa del ACTO Mdico no se fundamenta en


la proteccin de los intereses de nuestra profesin sino en la preservacin
de la calidad de la atencin en bien del paciente quin, como ser humano,
cuenta con derechos inalienables respecto a su salud. No olvidemos que
la medicina es cada vez ms educativa y preventiva y que la relacin
emocional, para la cual ya el mdico no tiene tiempo, es imprescindible
para el manejo de la dolencia, y no slo como instrumento teraputico
sino como variable esencial de la calidad del Acto.

Una actitud indolente para defender el concepto resulta perjudicial por lo


siguiente:

1. Contribuye a la prdida de nuestro liderazgo social frente a la


poblacin. El mdico, antao respetado y reverenciado como
paradigma de la sociedad, es hoy, en muchos casos, figura de
ambigua valoracin que genera desconfianza en sus funciones
diagnsticas y curativas. La comentada F del paciente en el Mdico,

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 101 -


Tomo : 1

factor teraputico inespecfico de insospechado potencial, es hoy, por


ello, fenmeno cada vez menos frecuente y de menor relevancia.

2. Las constricciones impuestas al mdico por el Sistema de Atencin


Gerenciada de Salud, con participacin de terceros, lo conduce al
riesgo de perder la lealtad y solidaridad que debe al paciente. El
sistema referido le genera un conflicto de lealtades; por un lado
aquella a favor del paciente y, por otro, aquella a favor de la empresa.

3. Bajo tales condiciones, el mdico, al renunciar al manejo de la


dolencia, insensiblemente contribuye y en forma activa a la
deshumanizacin de la medicina al mismo tiempo que merma su
efectividad teraputica.

Por ello, debe reiterarse la vigencia de lo expresado en la Declaracin de


Ginebra cuando requiere al mdico practicar su profesin sin ser
influenciado por motivos de ganancia econmica; y defender el principio
de autonoma, tanto del paciente como la que le corresponde como
profesional.

Y recordemos que, como seala Rodrguez Garca: aunque la profesin


usufructa de la tecnologa y del desarrollo cientfico para mejorar la
medicina, el liderazgo en medicina, como en cualquier otra actividad
profesional se basa esencialmente en valores. Los valores que sustentan
la medicina son aquellos de los
valores humanos.

Visto en esta perspectiva, lo que


caracteriza al Acto Mdico es su
posicin principalista siempre en
funcin del Hombre. Calificacin
de tal debe reservarse
exclusivamente para las acciones

- 102 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

que el mdico realice con su paciente con la finalidad de atacar la


enfermedad sin renunciar a la
dolencia, premunido del
conocimiento cientfico actualizado
y pertinente, y en condicin de
libertad para ejercer sus mejores
decisiones clnicas bajo
consentimiento pleno del enfermo.
Y, de haber ya fallecido ste,
orientadas al avance del
conocimiento y del bien del
Hombre.

Una de las reglas bsicas para


hacer una buena definicin, es
que el definiendum (lo que se va a
definir) y el definiens (el significado del definiendum) no deben ser igual,
en otras palabras, la definicin no debe ser circular. Decir que una mesa
es una mesa, no es una definicin correcta. El Colegio de Mdicos del
Per, empieza definiendo el acto mdico como el acto en el cual se
concreta la relacin mdico paciente. Y como el acto complejo,
personal. La palabra acto debi haber sido ms especfica y no
tautolgica. En realidad, acto denota una accin de hacer algo (DRAE), y
descarta un no hacer algo. Si nos apegamos estrictamente a esta
definicin, los actos mdicos sern tan solo las acciones, sin embargo
sabemos que en Medicina, el acto mdico es tanto accin como omisin,
por lo que tan responsable se es por lo que se haga como por lo que se
deje de hacer.

Echamos de menos esto en el comunicado del Colegio. Sin embargo, en


aras de dejar en claro el punto, y para los efectos ticos y jurdicos, debe

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 103 -


Tomo : 1

entenderse por acto mdico, tanto las acciones como las omisiones en
ocasin del ejercicio profesional.

Una accin ser por ejemplo inducir un aborto, una omisin, ser, por
ejemplo, dejar de alimentar por la sonda nasogstrica a un enfermo en
estado terminal. Las implicaciones ticas y jurdicas de cada uno de estos
actos mdicos, debern determinarse en el caso concreto.

CARACTERSTICAS

Nos dice el CMP que se trata de un acto complejo, personal, libre,


responsable y efectuado por un profesional mdico, siempre en beneficio
del paciente y respetando la dignidad de la persona humana.

El acto es Complejo porque est compuesto de diversos elementos,


segn el profesional que lo practique: elementos semiolgicos,
presuntivos, diagnsticos, de tratamiento, de interrogatorio, de peritacin,
de investigacin, etc. y tambin porque se reviste de un cierto grado de
dificultad, no accesible al lego e incluso tampoco a cualquier mdico. De
tal manera que, segn se trate de ciertos actos, estos, dada su
complejidad, requieren que sean llevados a cabo por especialistas
debidamente acreditados.

Es personal pero no necesariamente personalsimo. Es decir, que aunque


le compete realizarlo a alguien en particular, nada obsta para que,
dndose las condiciones propicias, este acto pueda ser delegado a otro
profesional que cuente con los conocimientos suficientes y la preparacin
adecuada para que lo ejecute a cuenta y riesgo propio (con el
consentimiento del paciente, cuando proceda solicitarlo), o para que sea
llevado a cabo por otra persona, incluso con conocimientos inferiores,
siempre y cuando sea dirigido por quien deba personalmente realizarlo
(previo consentimiento del paciente, si procede solicitarlo). Es el caso del
Asistente que delega en el Residente o ste en el Interno. En el caso
especfico de ste ltimo, le est autorizado la realizacin de actos

- 104 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

mdicos siempre que sean vigilados y orientados por el que tiene la


competencia de ejecutarlo.

Es libre porque el profesional tiene la facultad de llevarlo a cabo o no, en


la medida en que se respeten los lineamientos que para el efecto estn
regulados en el Cdigo de Moral Mdica, y en la Ley General de Salud y
dems normativas aplicables, tanto de rango supraconstitucional como
legal.

Es responsable, por dos razones: primero, porque quien lo ejecuta debe


poner especial diligencia en lo que hace, deja de hacer o decide; y
segundo, porque lleva implcita la obligacin de responder por las
consecuencias de su acto (cuando este es ejecutado con ocasin o
consecuencia del ejercicio de su profesin).

Debe ser efectuado por el profesional mdico. La definicin de acto


mdico debe entenderse a la luz de la interpretacin conglobante del
ordenamiento jurdico, en este caso, sobre todo, la Ley General de Salud.
y estos a su vez, a la luz de la Constitucin Poltica, los Tratados y
Convenios Internacionales, debidamente ratificados por nuestro pas.

Por lo tanto, los actos mdicos, en el


sentido amplio del trmino, y ajustndose a
la definicin en estudio, sern los que sean
llevados a cabo en el ejercicio de su
profesin, por parte de quienes tengan la
obligacin de estar inscritos ante el
Colegio de Mdicos y Cirujanos,
tratndose tanto de galenos como de otros
profesionales y tcnicos. As las cosas, se
puede hablar de acto mdico en sentido
amplio (explicado arriba) y acto mdico en
sentido estricto, para referirse nica y

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 105 -


Tomo : 1

exclusivamente a los actos realizados por los galenos. En adelante se


hablar en sentido amplio, salvo que se indique lo contrario.

Al indicarse que el acto mdico


debe ser efectuado por un
profesional mdico, significa que
debe ser llevado a cabo por quien
tenga la competencia para
realizarlo, respetando el principio
de que quien puede lo ms puede
lo menos, pero no a la inversa. Es
decir, un asistente estar (en tesis
de principio) en la capacidad de
llevar a cabo actos que hace el
residente y el interno, pero no a la inversa, pues en este caso, se requiere
de la gua del que est en posicin de garante, es decir, del que se
encuentra en posicin jerrquica superior.

Analizando el trmino en sentido estricto, lo que se pretende, es recalcar


una verdad de perogrullo, en el sentido, que el acto mdico es aquel que
no puede ser llevado a cabo ms que por un mdico. Debe aclararse que
dentro del campo de la Medicina, no le debe ser permitido a cualquier
mdico, realizar cualquier acto por el hecho de ser mdico, sino es porque
cuenta con el conocimiento debido o porque est bajo la debida
supervisin de quien tiene la capacidad y la competencia para darla, a
sabiendas que concurre en responsabilidad civil y administrativa por lo
actos de su pupilo. La responsabilidad penal, en cambio, es personal.

En Beneficio del paciente. Esto implica el deber de guardar siempre el


juramento Hipocrtico y de respetar la vida desde el momento de la
fecundacin hasta la muerte natural, respetando el principio de dignidad
humana.

- 106 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

Se proscribe por tanto, dentro del acto mdico (lcito y tico), cualquier
accin u omisin, que vaya en detrimento del ser humano en cualquiera
de sus fases del desarrollo, en respeto a su dignidad humana. Tambin
obliga al mdico a solicitar el consentimiento informado, en los casos que
as se requiera.

Entra en conflicto aqu, un aspecto biotico, en relacin a cundo, el acto


mdico que procure la muerte no natural del ser humano, que se
encuentra en un estado terminal no reversible, es o no un beneficio al
paciente y si el no ejecutarlo a solicitud expresa del mismo, ir o no, en
contra de su dignidad como ser humano. (Derecho a una muerte digna).
Debe respetarse la dignidad de la persona humana. Esto en concordancia
con el principio constitucional establecido en su artculo 33, as como en la
Convencin Americana sobre Derechos Humanos, artculos 6, 5, y 11 y el
artculo 10 del Pacto Internacional de los Derechos Civiles y Polticos del
Ciudadano, entre otras tratados internacionales. La definicin dada de
acto mdico indica claramente, que no solo debe respetarse la dignidad
de la persona enferma, sino tambin, debe respetarse la dignidad del
profesional, en el sentido que no deber actuar en contra de sus propios
principios, para lo cual, el mismo cdigo de moral mdica, determina los
derechos del mdico, (adems de sus deberes), siendo posible que se
niegue a realizar un tratamiento o procedimiento determinado, aunque
sea a solicitud expresa de su paciente, si esto contraviene sus ms
elementales principios ticos. Artculos: 6, y 14 del Cdigo de Moral
Mdica.

CARACTERSTICAS DEL PROFESIONAL QUE EJECUTE EL ACTO


MDICO

Este experto en salud, debe contar con conocimientos, destrezas y


actitudes ptimas para llevar a cabo el acto mdico, adems de estar
legalmente autorizado para realizarlo. No slo las actitudes deben ser
ptimas; los conocimientos y las destrezas tambin deben serlos. ptimo,

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 107 -


Tomo : 1

no debe confundirse con un mnimo aceptable en relacin al promedio de


expertos en el campo. La definicin de acto mdico va mucho ms all de
eso, implica calidad, es decir, que el servicio que se brinda es el mejor.

La actitud, en el sentido que nos ocupa, es la disposicin de nimo con


que se cuida o protege la salud del paciente. La vida es el Bien Jurdico
ms importante que posee el ser humano. Del derecho a la vida, derivan
todos los dems derechos y garantas constitucionales del ser humano,
como lo es el derecho a la salud.

El ordenamiento jurdico ha puesto


en manos del personal de salud, la
custodia del ms preciado bien del
ser humano, la vida, es por ello,
que no puede regularse de mejor
manera el acto mdico, sino como
aquel, que se realiza en
condiciones ptimas de actitud
hacia la persona enferma que
requiere de las cuidados y
atenciones debidas por parte de
quien ostenta la atribucin general
de competencia otorgada por el Estado, a manera de licencia para
ejecutar actos mdicos.

El conocimiento ptimo implica bsicamente dos cosas. Una es, que


quien lleve a cabo el acto mdico, debe contar con conocimientos
especiales en ese acto. Esto por cuanto el conocimiento debe ser ptimo,
es decir, el

mejor. La forma de demostrar ese grado de optimizacin del


conocimiento, es a travs del ttulo de mdico general o de especialista,
que le confiere competencia profesional para llevar a cabo determinados

- 108 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

actos mdicos. Debe entenderse que hay aspectos de la Medicina, que se


traslapan, y que tanto un mdico general como uno de cualquier
especialidad, pueden llevarlos a cabo, pero hay otros que estn ms o
menos definidos y solamente pueden ejecutarlos una o dos
especialidades que cuentan con el conocimiento ptimo y hay otras, que
estn tan claramente definidas, cuyos
tratamientos slo las puede llevar a cabo
una especialidad determinada. La otra cosa
que implica este concepto, es la constante
actualizacin de quien lleva a cabo actos
mdicos, no siendo de recibo la realizacin
de un acto que se encuentre fuera de los
cnones de las lex artes, segn los
conocimientos actuales de la ciencia. De
ah, la necesidad imperiosa de la educacin
mdica continua que ayude a mantener
actualizados los conocimientos adquiridos.

As las cosas, la definicin del acto mdico lleva implcito la realizacin del
mismo, segn los lineamientos de la lex artes. Por lo tanto, un acto, que
se aleja de las normas del arte mdico, ser por definicin un acto no
ajustado a Derecho, que traer como consecuencia, asumir la
responsabilidad que derive de su actuar incorrecto.

En tesis de principio, quien tiene la competencia para llevar a cabo un


procedimiento, preventivo, curativo o incluso esttico, ser quien cuente
con el conocimiento ptimo y en principio, se parte del supuesto que
quien tiene ese conocimiento es quien tiene el grado de licenciado, de
especialista, master o doctor en el campo especfico.

En el caso particular de los procedimientos estticos, estos son de muy


variado orden, pues los hay desde muy sencillos a muy complejos. Lo que
debe privar a la hora de determinar a quin le compete y a quien no, llevar

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 109 -


Tomo : 1

a cabo este tipo de actos, es el grado de complejidad, de conocimientos


especializados y de entrenamiento (pericia), que se requiere para
ejecutarlo. De lo contrario, se estara permitiendo la comercializacin de la
medicina por mercaderes inescrupulosos, que con nada o poco
entrenamiento especializado, pretendan entrar a competir de manera
desleal con los especialistas debidamente acreditados. Pero ms
importante an, poniendo en riesgo la salud y la integridad fsica de los
(las) pacientes, que confiados en el ttulo de mdico que ostentan,
descansan su vida y su esttica en quien no tiene la habilidad ni el
conocimiento ptimos para llevar a cabo determinados actos mdicos. El
hecho de ser mdicos, no nos autoriza a realizar indiscriminadamente
cualquier acto mdico. Las leyes de la lgica, la experiencia, y la razn,
nos dicen claramente, cundo estamos siendo temerarios en el ejercicio
de la medicina.

No debe tampoco por ello, prohibrsele indiscriminadamente a los mdicos


la realizacin de determinados actos mdicos, sin una adecuada y clara
justificacin, siempre a favor del paciente y nunca de los gremios.
Recordemos que el mdico puede llevar a cabo actos mdicos, en la
medida en que cuente con destrezas y conocimientos ptimos para
realizarlos adecuadamente.

Las destrezas son las habilidades o la propiedad con que se ejecuta el


acto mdico. Si se demuestra que el acto no se realiz con la destreza
ptima, (la mejor maestra), esto significa que no se llev a cabo con
pericia.

A partir de esta definicin del CMC, ya no es posible hablar de un grado


mnimo aceptable de pericia, segn el mdico promedio. Es necesario
hablar de la mejor pericia (destreza ptima) de quien realiza el acto, con lo
cual, prcticamente se estn cerrando las posibilidades de que
determinados actos de especialistas, puedan ser llevados a cabo por no

- 110 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

especialistas, al no contar con la ptima destreza y con el ptimo


conocimiento.

Esto es muy delicado y debe delimitarse por parte del Colegio de una
forma clara y precisa, para brindarle, no slo una mayor garanta de salud
a la ciudadana, sino tambin, una mayor seguridad jurdica al mdico,
que tendr los lmites de su actuar profesional, debidamente demarcados.

El profesional de salud, debe estar legalmente autorizado para ejercitar


actos mdicos en la Repblica. Encuentra sustento legal esta afirmacin
en el artculo 43 y 44 de la Ley General de Salud. La autorizacin para
realizar actos mdicos, la emite el CMC a travs de la incorporacin,
previa demostracin de haber cumplido los requisitos acadmicos
universitarios que el Colegio determine. No basta el ostentar el ttulo
habilitante para ejercer la profesin, sino que es indispensable, la debida
incorporacin y autorizacin para ejercer, la cual se mantiene a travs del
pago de la colegiatura respectiva y el cumplimiento de las obligaciones de
derecho que se tiene para con el Colegio. As las cosas, un profesional
debidamente acreditado como tal y adecuadamente incorporado, si deja
de estar al da en el pago de sus obligaciones por ms de tres meses o
estando al da, es inhabilitado expresamente por el colegio o por un juez
para ejercer la profesin, los actos que realice en el ejercicio de la misma
se revisten de ilegalidad, y no se ajustarn a la lex artes, pues esta
implica que se lleven a cabo por una persona legalmente autorizada,
aunque sean hechos, en beneficio del paciente y respetando la dignidad
del ser humano. Traern por lo tanto, responsabilidad civil, administrativa,
tica y hasta penal, segn el caso. Se entiende que una persona ejercer
ilegalmente la profesin cuando a tenor de lo que estipula el artculo 45,
en relacin con el 370, ambos de la Ley General de Salud, excede las
atribuciones que el Colegio Profesional le haya fijado. Un aspecto
importante a destacar, es el caso de los Naturpatas-Homepatas que
estn incorporados al Colegio de Bilogos, ellos no estn regulados por el

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 111 -


Tomo : 1

Colegio de Mdicos Cirujanos y por lo tanto, pueden ejercer libremente


su profesin, sin control por parte de ese rgano.

ASPECTOS QUE ABARCA EL ACTO MDICO

Segn la definicin en estudio, el acto mdico abarca tres grandes


aspectos:

1- Lo concerniente a la relacin mdico paciente.

2- Lo concerniente a la salud del enfermo y

3- Lo concerniente a la relacin del mdico con terceros no pacientes


Respecto del primer punto: lo concerniente a la relacin mdico
paciente, dice la definicin que el acto mdico es el acto en el cual
se concreta la relacin mdico-paciente.

Esto es la esencia del acto mdico, tradicionalmente esta ha sido la


particularidad del mismo y no se ha requerido de mayores explicaciones.
En el momento en que se conjuntan, el mdico y el enfermo, en una
relacin profesional, resguardada
por el secreto mdico, alimentada
por la confianza y la esperanza de
ayudar y ser ayudado, en ese
momento, se configura el acto
mdico por excelencia. Esta
relacin mdico-paciente, desde el
punto de vista mdico es el acto
mdico por s mismo, pero desde
el punto de vista jurdico, es una relacin de partes, sea del tipo
contractual o extracontractual. La primera ocurre en el ejercicio liberal de
la profesin y la segunda, en el ejercicio de la profesin en un medio
hospitalario estatal. Para efectos civiles, esta diferenciacin tiene
importancia, para efectos penales, no tanto. Sin embargo, para efectos de

- 112 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

determinacin de responsabilidad objetiva, (la del Estado por los actos


que ejecuten sus funcionarios en el ejercicio de su actividad profesional)
la responsabilidad de tipo extracontractual es la que interesar en un
Juicio Contencioso Administrativo.

Este primer aspecto est muy relacionado con el segundo, que es todo lo
concerniente a la salud del enfermo, que involucra: la promocin de la
salud, la prevencin de la enfermedad, el diagnstico de la misma, as
como su tratamiento, rehabilitacin y cuidados, hasta el ocaso de la vida.

Aunque lo definicin, no lo dice expresamente, (debera de hacerlo), el


acto mdico implica una relacin de medios y no de resultados, en la que
el mdico no est obligado a curar a su paciente, sino, ms bien, a
dispensarle todas aquellas atenciones ptimas, encaminadas a mejorar la
calidad de vida del paciente, segn los conocimientos actuales de la
ciencia mdica.

En la relacin mdico-paciente, como manifestacin esencial del acto


mdico, el objetivo primordial es el ser humano, el cual es un fin en s
mismo y nunca un medio. Por esta razn, el acto mdico abarca,
diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y prevencin de enfermedad, lo
cual se traduce en promocin de la
salud, es decir, en aumentar y mejorar
las condiciones de vida del paciente,
previniendo la enfermedad, y dando las
atenciones debidas de tratamiento,
diagnstico, rehabilitacin y cuidados,
segn las normas actuales de la ciencia
mdica, hasta el final (ocaso) de la
vida. Esto apareja una obligacin del
acto mdico de promover la vida hasta
el ltimo minuto. En consonancia con el

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 113 -


Tomo : 1

resto de la definicin, esta promocin de la vida debe hacerse respetando


la dignidad del ser humano, asumiendo la vida, como un valor
fundamental, desde la etapa depre-embrin, hasta la muerte natural. Con
ello se hace una defensa absoluta de la vida del ser humano en todos sus
estadios y se rechaza la manipulacin pre-embrionaria cuando le
ocasione lesiones o muerte al producto. Tambin, pareciera que se
rechaza, con esta definicin, el aborto y el maltrato o la eutanasia en
cualquiera de sus formas.

El tercer y ltimo punto, extiende en demasa el concepto de acto mdico,


lo sobredimensiona y lo extrae de la clsica relacin mdico paciente y de
la salud de este, para llevarlo a todas las disposiciones que realice el
mdico en sus esferas de relacin: la docencia, la investigacin y la
administracin. Cada una, en sus diferentes manifestaciones: sea como
director (de un centro mdico), como asistente (en el sentido de la
relacin mdico asistencial), como docente (profesor en la escuela de
medicina o de otra facultad en donde se ensee medicina), como
especialista (en el ejercicio de su profesin liberal e institucional),
investigador ( por ejemplo en seres humanos), administrador (manejando
bienes ajenos en el ejercicio de su profesin), consultor (perito o experto),
auditor (auditoras mdicas de empresas o Instituciones mdicas
estatales), juez (cuando se desempea en la Resolucin Alternativa de
Conflictos RAC) o en cualquier otra condicin. Esta ltima frase, deja
abierta la posibilidad de cualquier forma en que ejercite su condicin de
mdico adems de los campos que arriba se sealaron. Sin embargo, no
debe pensarse por ello, que abarca actos de la vida personal como la de
esposo, padre, o vecino.

ACTO MDICO Y EL COLEGIO MDICO DEL PER

Si se revisan el cdigo de tica, los estatutos y la ley, todos se reducen a


dos cosas fundamentales, una es la preservacin del acto mdico en
defensa de la poblacin y otro es el desarrollo propio del mdico.

- 114 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

El eje programtico de la carrera es la tica, considerada como la teora


de la moral como un fenmeno de actividades que tiene mucha relacin
fundamentalmente con el proceso cultural y sociolgico del hombre, y de
esa interpretacin es que el mdico toma los datos que requiere para que
su ejercicio sea adecuado, pertinente y oportuno. De esta manera,
nuestra misin como Colegio y nosotros como colegiados es de mantener
ese espritu y esa contingencia que permita que el acto mdico sea
siempre considerado como un acto adaptado a la modernidad y a la
proyeccin que le da las necesidades y el desarrollo modernos.

Es por ello, que el hombre es el nico primate responsable de sus actos,


que conlleva una serie de acciones que tiene que ver muchsimo con el
desarrollo y el adelanto, tenemos que adaptarnos a la modernidad y
tenemos que ir al ritmo de ella para lograr nuestros propsitos.

Es por esto, hoy en da, todos los miembros de la Orden, todo el sistema
tiene que involucrar definidamente actitudes ticas que conllevan entre
otros un pensamiento, que de repente es filosfico y es pragmtico,
porque los dems, los pacientes y los dems miembros de la sociedad
requieren que el mdico trasunte su nivel. Las universidades, hoy en da,
deben tener un eje programtico fundamentalmente basado en problemas
de consideraciones ticas. La negligencia mdica, hoy en da es el fiel, el
termmetro y el tema por el cual el mdico es considerado como parte, a
veces peyorativa, de un sistema que tiene tantas ineficiencias como
tantas otras reas del quehacer humano.

La mayor parte del directorio de hospitales, la mayor parte de


responsables del sistema se esmeran en ofrecer y en producir situaciones
que a veces son contraproducentes, con los recursos que tienen no
siempre logran ofrecer un acto mdico que tenga las caractersticas de
equidad, igualdad, universalidad y otras que estn programadas y bien
diseadas y difundidas a nivel del mundo entero.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 115 -


Tomo : 1

El acto mdico es producido por los profesionales mdicos y encaminada


a la conservacin, fomento, restitucin y rehabilitacin fsica o psicosocial
de la colectividad que involucra la prevencin, diagnstico, tratamiento de
las enfermedades, determinacin de las causas de muerte, peritaje,
asesoramiento mdico forense, as como la investigacin y docencia
clnica en los seres humanos.

La universidad peruana, por lo menos hasta lo que va del siglo representa


patrones clsicos de docencia cuyas caractersticas, indudablemente,
requieren una reforma profunda. En la medicina, por evidencia y las
formas de integracin lo ms precozmente posible a las actividades
clnicas de parte de los estudiantes de medicina, que involucran el
conocimiento de las reas asistenciales as como de las reas ticas y de
investigacin son fundamentales. El estudiante debe tener un perfil
estudiantil vocacional o un perfil profesional del futuro, que involucre
definitivamente reas relacionadas con la tica, como eje formador, con la
investigacin como eje de superacin. No a la investigacin de repente
elitista de producir actividad cientfica sino la actitud cientfica del mdico
para poder renovar los conocimientos, y una muy importante de desarrollo
de las actividades relacionadas fundamentalmente con su quehacer
principal, el de la asistencia profesional.

El acto mdico se remonta de repente a las pocas de las cavernas y


seguramente se entroniza en Grecia y se convierte en una sofisticacin
que fue muy daina de alguna manera para el paciente. En la edad
media, el acto mdico era de repente ms traumtico y ms terrible,
porque durante toda esa poca, casi hasta el 900, los procedimientos que
conllevaban un acto mdico eran verdaderamente agresivos en relacin al
mdico.

Y esto genera estos elementos que hoy en da son parte de la biotica, la


historia clnica con todas sus consecuencias y todas sus conclusiones, la
confidencialidad que tiene caractersticas especiales hoy y la presencia

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Auditoria Mdica

del secreto profesional, que hoy en da requiere de un manejo ms de


biotica que desde el punto de vista legal o de cualquier otro, y que creo
que es algo que nosotros debemos discutir y que tambin conlleva entre
otros al elemento fundamental que es la prescripcin mdica. El mdico
se ha entronizado probablemente como un nivel dentro de lo que es el
acto mdico, como un nivel de terapeuta que le da ciertas caractersticas
y que le llevan un poco al sesgo, porque el mdico a travs del acto
mdico no slo debe comportarse como un prescriptor de medicamentos
o de procedimientos sino como un experto y las nuevas modalidades que
hay de acto mdico lo demuestran. Hay un cambio que es observable en
el acto mdico. Entonces el acto mdico para el mdico, especialmente el
mdico peruano como ser humano, est en un contexto en el cual
tenemos tres puntos fundamentales: primero, la realidad nacional con
todos sus defectos, con todas sus deficiencias, con todas sus virtudes,
con todas sus grandezas. Segundo, la produccin irracional de
profesionales en nuestro pas que no solamente tiene que ver con el
nmero, que esto todava podra ser controlado de acuerdo a una
redistribucin del mdico dentro del contexto nacional, sino tambin con la
baja calidad de algunas universidades y, tercero, el hecho que algunos
mdicos ven en la educacin mdica un fin de lucro y no otro, el que debe
ser, el que la universidad conlleva.

Esto implica la capacitacin continua, esto es un enorme captulo, que


solamente a travs de la recertificacin racionalizada sin toga y sin birrete,
con caractersticas humanizadas del acto mdico permitirn que ste
alcance los niveles necesarios.

Y por otro lado, definitivamente, estamos sujetos a las normas que son las
que debemos conocer y que debemos desempear a lo largo de nuestra
vida a travs de la constitucin, de los cdigos sanitarios, los cdigos de
tica del Colegio Mdico, los cdigos universales seguramente podremos
alcanzar un acto mdico impecable en lo que las necesidades obligan.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 117 -


Tomo : 1

Y ac hay tres puntos fundamentales que ya se han tocado y que slo


son para remarcar: el aspecto tico, el aspecto tecnolgico y el aspecto
social. Los estudiantes de medicina siguen estudiando pensando en el
aspecto curativo de su actividad. Sin embargo, dentro de los aspectos
ticos lo positivo es que permiten siempre valorar el acto profesional como
un acto que an sigue siendo litrgico. Y por otro lado, los aspectos
tecnolgicos meramente asistenciales que son buenos, que recetan, que
curan, y que hoy en da el concepto de cura y de alivio han entrado a
tallar como elementos fundamentales y que conceden estos tres
elementos que todos perseguimos y que no podemos negarnos como
seres humanos y profesionales que son el prestigio, el dinero y el poder.

Y por otro lado, en los aspectos sociales, entre uno de los aspectos ms
importantes est el del beneficio de la comunidad. Este es un elemento
fundamental que es parte fundamental del desarrollo mdico. No habr
acto mdico mientras no se considere y se conciba a la sociedad en su
conjunto como elemento fundamental del objetivo de nuestros esfuerzos.

Los factores extrnsecos e intrnsecos del acto mdico

Ac hay algunos factores determinantes, podemos clasificarlos en


factores extrnsicos e intrnsecos. Dentro de los intrnsecos tenemos la
estructura de las organizaciones, depende de cmo son, a dnde van, el
liderazgo mdico, la deshumanizacin de la relacin mdico-paciente que
son evidentes. Hay una serie de efectos tecnolgicos que no permiten
otro tipo de acercamiento.

Los procesos de desmoralizacin del mdico, esto es un factor importante


que el Ministerio de Salud y las instituciones proveedoras de salud deben
considerar. Nosotros cada da nos rebajamos ms en el nivel profesional.
Ello no significa que otras profesiones de salud, peyorativamente puedan
tener menos alcances, sin embargo, se nota, se siente en toda la
profesin mdica una disminucin enorme a este respecto.

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Auditoria Mdica

Dentro de los valores extrnsecos,


indudablemente hay lo que nosotros ms o
menos podemos percibir en lo que son las
condiciones del ambiente de trabajo y eso
depende de la obsolescencia, de la
sofisticacin y tecnologa que hoy da ofrece en
resonancia magntica por un programa entero
de cualquier rea manejable de la atencin
primaria o de las atenciones de ms
complejidad, los conceptos de solidaridad y
competencia que son indudablemente
relacionados tanto por el Ministerio como por los Colegios Profesionales,
en especial el Colegio Mdico.

Analicemos algunos de los puntos dentro de las condiciones del ambiente


de trabajo. Hay indudablemente lo que denominamos la infraestructura
inadecuada y obsoleta. Cada cinco aos los aparatos pierden vigencia y
las casas que producen estos elementos asumen sus costos y esto
trastoca todo el proceso del acto mdico, la dificultad que existe para
lograr estndares en un pas tan variopinto, tan diverso, tan culturalmente
diferente.

Las limitaciones para el ejercicio de la docencia y la investigacin, este es


un elemento fundamental. La docencia y la investigacin estn ligadas al
quehacer mdico y deben involucrarse desde los primeros aos de
formacin profesional.

La desnaturalizacin del acto mdico, donde la prdida de la capacidad


del mdico para enfrentar problemas por una serie de razones, la
incapacidad de superar paradigmas que estn firmemente establecidos
en la mayor parte de nosotros y que no nos permiten, a veces, avizorar
los cambios que se requieren para alcanzar algunos niveles. Y la presin

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 119 -


Tomo : 1

institucional, esta es una cosa fundamental, la presin institucional para


alcanzar la productividad, el gran dios del ltimo siglo.

La deshumanizacin de la medicina como parte de la relacin mdico -


paciente se puede definir entre estos elementos como son, hay una
distorsin de objetivos, los dirigentes, las dirigencias, los elementos, los
funcionarios tienen una visin de la medicina y los mdicos tienen otra
visin de la medicina y los pacientes tienen otra visin de la medicina y la
comunidad en general tiene otra visin de la medicina. Se requiere de una
comunicacin social muy poderosa que pueda alcanzar para que estas
visiones sean ms o menos homogneas. La visin curativa del mdico
viene de hace siglos, hoy en da existe la tendencia del mdico a pensar y
repensar que no solamente el mdico cura, sino alivia y es asesor de
otras reas. Hay hoy da muchsimos profesionales de la salud
interesados en la administracin, en la gestin, cosas tab, que para los
mdicos era casi una violacin de su decisin personal. Haba una
resistencia tremenda para involucrarse en condiciones gestionarias que
son las que benefician directamente el acto de la salud, el acto mdico.

La prdida de las cualidades humanas del acto mdico, hoy da cada vez
somos ms tecnolgicos, hoy da se pretende y con buenos resultados
hacer teleconferencias o teleconsultas que evidentemente violan el
Cdigo de tica pero que son de profunda trascendencia, el acto mdico
tiene que haber cambiado, definitivamente. La cosificacin de los
pacientes, la numeralizacin de los pacientes. El paciente como un
rgano y no como un todo. Los sistemas, los programas que no piensan
en el paciente en sus efectos y sus trascendencias que son
fundamentalmente de orden sicolgico, social. Las prioridades
gestionarias que se autoimponen los sistemas, evidentemente con los
objetivos muy claros y muy concretos y muchas veces utilitarios.

Y, por ltimo, la profesionalizacin y tecnologa que se ha mencionado


donde existe indudablemente un tremendo despliegue de lo que es la

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Auditoria Mdica

automatizacin, que conlleva igualmente a una sofisticacin de los


procesos que son inalcanzables por nuestros criterios y nuestra
preparacin, y por ltimo, los costos inalcanzables de la medicina
moderna.

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Auditoria Mdica

Captulo Cuarto
PASOS DE LA AUDITORA MDICA

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Tomo : 1

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Auditoria Mdica

Captulo Cuarto

PASOS DE LA
AUDITORA MDICA

1. PRIMER PASO AUTOVALUE

El primer paso para que la organizacin pueda establecer que se puede


mejorar es realizar una auto-evaluacin, es decir un diagnstico bsico,
para identificar problemas o fallas de calidad que afectan a la
organizacin, o de los aspectos que en funcin del concepto de monitoreo
de la calidad, tiene importancia para la institucin.

Un problema o una falla de calidad, es la diferencia que existe entre el


resultado deseado y el obtenido en la realidad. La identificacin de los
problemas de calidad o de los aspectos objeto de monitoreo, pueden
hacerse a partir de la consulta de diversas fuentes, dentro de las cuales
se pueden mencionar la voz del cliente, las directrices de la alta
direccin, los informes de gerencia, las entrevistas o las encuestas a los
proveedores de los servicios, los anlisis de los procesos claves de la
entidad, los registros regulares de la organizacin, la observacin directa,
las evaluaciones de gestin o de calidad que se realicen en la empresa y
la informacin resultado de un proceso de referenciacin competitiva.

El resultado de la auto-evaluacin es la identificacin de los procesos a


mejorar, en otras palabras, la generacin de un listado de procesos que

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 125 -


Tomo : 1

son factibles de intervenir por parte de la organizacin y que pueden a


corto, mediano o largo plazo ser objeto de la o las auditoras operativas.
La identificacin de los procesos a mejorar, resultado de este primer paso
no es una funcin de la auditora interna, sino del nivel gerencial de la
organizacin en conjunto con los responsables de implementar el nivel de
autocontrol. El papel de la auditora interna, en aquellas organizaciones
donde exista, es promover la aplicacin de una metodologa unificada en
la totalidad de la organizacin y que no se pasen por alto los procesos
que son de obligatorio monitoreo y seguimiento.

2. SEGUNDO PASO: DEFINICIN DE PRIORIDADES

La razn para establecer prioridades est determinada por el hecho de


que, los recursos siempre son limitados y que el mejoramiento continuo
requiere de un proceso de aprendizaje individual y colectivo, de trabajo en
equipo y la generacin de confianza en los participantes al interior de las
organizaciones y entre las organizaciones.

La priorizacin busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos


donde el cambio de las condiciones existentes, tenga como consecuencia
un mayor beneficio, generando un espacio de conocimiento, discusin y
participacin.

Para efectos de llevar a cabo el proceso de priorizacin, pueden utilizarse


herramientas de distinta naturaleza, algunas de las cuales, son las
matrices de priorizacin, jerarquizacin y Paretos, entre otros.

Criterios de priorizacin pueden ser los factores crticos de xito de la


organizacin los cuales han sido definidos en el Direccionamiento
Estratgico de la institucin. Se entiende por factor crtico de xito
aquellos aspectos que se consideran relevantes para el logro de la

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Auditoria Mdica

supervivencia de la organizacin, aspectos que deben ser explcitos para


la totalidad de la institucin.

Son los aspectos esenciales para alcanzar el xito. Son las cosas que
deben ser realizadas en forma correcta por todos los miembros de la
organizacin si se va a lograr la visin esperada.

La decisin sobre cules son los procesos prioritarios corresponde al ms


alto nivel jerrquico de la organizacin junto con la dependencia
responsable de su diseo.

Implica el sealamiento oficial de las prioridades a las cuales se aplicarn


los recursos disponibles y refleja el compromiso de toda la organizacin
desde las ms elevadas reas de responsabilidad, con la calidad de la
gestin corporativa.

La toma de decisiones se basa en la valoracin de las prioridades


identificadas frente a la disponibilidad de recursos de la organizacin,
obviamente teniendo en cuenta que la utilizacin de recursos para el logro
de niveles ptimos de calidad es, una inversin.

Las prioridades dan lugar a una serie de proyectos que en conjunto


conforman el programa de auditora de la calidad y que requieren de
procedimientos de auditora especficos para ser realizados, el programa
de auditora deber ser actualizado permanentemente con los proyectos
que van a dar respuesta a los problemas coyunturales que se presentan
en el da a da y que permitirn implementar las acciones coyunturales.

3. TERCER PASO: DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 127 -


Tomo : 1

Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel


directivo, el responsable del mismo y quienes tienen a su cargo la funcin
de auditora interna definen el nivel de calidad esperado a lograr por el
proceso. Algunos aspectos especficos que deben ser precisados son:

Cules son los criterios y estndares de calidad a travs de los cuales


se definir el desempeo esperado conducente a obtener el mejoramiento
de los resultados clnicos y/o los resultados de calidad esperados que
impacten en la mejora de la salud del individuo y/o la poblacin, as como
en la disminucin de los riesgos atribuibles a la atencin en salud?

Cules son los criterios y estndares de calidad a travs de los cuales


se definir el desempeo esperado conducente a obtener la mejor
utilizacin de los recursos, disminuyendo los costos a atribuibles a fallas
de calidad ocasionadas por la utilizacin innecesaria o inadecuada de
estos?

Cules son los criterios y estndares de calidad a travs de los cuales


se definir el desempeo esperado conducente a mejorar el respeto a los
derechos de los pacientes, y la satisfaccin de sus expectativas legtimas
acerca de la atencin esperada por estos?

Cules son los criterios y estndares de calidad a travs de los cuales


se definir el desempeo de los procesos crticos organizacionales, tanto
en la prestacin como el aseguramiento, y tanto administrativos como
asistenciales; prioritarios para garantizar al usuario la prestacin de
servicios con calidad?

Definir el nivel de calidad esperado significa establecer la forma como se


espera que se realice y los instrumentos a utilizar para monitorear y hacer
seguimiento a los resultados.

En relacin al primer aspecto, la forma de como se espera que se realicen


los procesos se encuentran en las normas, guas estndares

- 128 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

establecidos en la organizacin y el segundo aspecto hace relacin entre


otros instrumentos a los indicadores utilizados por la organizacin para
evaluar el cumplimiento, de las norma, guas o estndares utilizados en la
institucin.

En este punto es importante recalcar que los indicadores son


bsicamente, un instrumento de monitoreo y observacin de un sistema,
que se construyen a partir de la evaluacin y relacin de variables de un
sistema, subsistema o proceso. La medicin de estas variables y su
posterior comparacin con los valores de las metas establecidos permite
determinar el logro del sistema, subsistema o proceso y su tendencia de
evolucin.

En resumen, se puede afirmar que


los indicadores son ante todo
informacin, utilizada por los
mecanismos de control para
monitorear y ajustar las acciones
que un determinado sistema,
subsistema o proceso, emprende
para alcanzar el cumplimiento de los
resultados esperados.

Para que la informacin tenga valor, la organizacin deber garantizar


que en principio cada indicador cuente con una estructura mnima que
permita homologar en la organizacin la forma de medir los resultados
esperados en los procesos seleccionados como prioritarios.

En el caso del Sistema Obligatorio de Garanta Calidad la estructura


mnima se encuentra en la ficha de los indicadores propuestos para el
Sistema de Informacin a Usuarios por el Ministerio de la Proteccin
Social.

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 129 -


Tomo : 1

La estructura de ficha tcnica contempla los aspectos definidos para


establecer la interpretacin equivalente de los trminos y resultados de los
indicadores a utilizar por las instituciones, al igual que propender por un
mtodo estandarizado para la recoleccin de los datos, las fuentes de
informacin, la forma de construir el indicador de forma tal que facilite la
generacin de informacin en la institucin y la evaluacin efectiva o no
de las acciones para el mejoramiento A continuacin se presenta la
metodologa propuesta por el Ministerio para elaborar la FICHA TCNICA
de los indicadores para el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad
Colombiano.

4. FICHA TCNICA - INDICADOR

Nombre: Descripcin puntual que mejor identifica el indicador


enunciado.

Categora del indicador: Para determinar la categora del indicador


se tomaron dos mbitos diferentes. En el primero, se definen el
mbito al que aplica el indicador desde la perspectiva sistmica
(estructura, proceso o resultado) y se identifican las dimensiones
de calidad que pueden resultar de mayor relevancia. El segundo
mbito expresa la clasificacin del indicador de acuerdo con las
categoras establecidas dentro del Sistema de Informacin para la
Calidad, componente de Informacin a Usuarios.

Justificacin: Antecedentes, hechos y datos que sustentan la


importancia de medir el tema, rea o componente a que est
enfocado el indicador.

Objetivo del indicador: Concepto que se busca medir con el


indicador.

- 130 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

Foco de la medida: Determina el aspecto central a evaluar a travs


del indicador.

Tipo de medida: Describe la unidad a emplearse.

Numerador: Describe la unidad exacta a emplearse en el


numerador, enunciando las unidades de tiempo y de espacio en las
que se establece la medida.

Denominador: Describe la unidad exacta a emplearse en el


denominador, enunciando las unidades de tiempo y de espacio en
las que se establece la medida.

Definicin de los datos: Define el sentido en que debe darse lectura


a los resultados. En los casos en los que se requiere, establece las
escalas de calificacin de la medida.

Fuente de los datos: Describe la fuente de donde los datos del


numerador y del denominador por separado, debern ser
obtenidos.

Periodicidad del indicador: Establece la frecuencia o perodos que


debe abarcar el indicador.

Ajuste por riesgo: Define aquellos factores que pueden alterar la


correcta interpretacin de los resultados o desviar la medicin por
factores diferentes.

No se debe perder de vista la relacin que existe entre los indicadores y


los procesos prioritarios dado que a travs de ellos es que se determina la
brecha inicial y el logro en el mejoramiento de los resultados de los
procesos:

Mortalidad Hospitalaria

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 131 -


Tomo : 1

Infecciones Intra-hospitalarias

Complicaciones Quirrgicas Inmediatas

Complicaciones Anestsicas

Complicaciones Teraputicas, especialmente medicamentosas y


transfusionales.

Complicaciones derivadas de la falta de efectividad de las


intervenciones de proteccin especfica y deteccin temprana.

Estos indicadores son de tipo clnico y son de resultado, aspecto que


promueve que estos indicadores sean parte de aquellos que se pactan
para evaluar en el nivel de auditora externa, al igual que aquellos
relacionados con la satisfaccin del cliente.

5. CUARTO PASO: MEDICIN INICIAL DEL DESEMPEO DE


LOS PROCESOS PRIORITARIOS

La auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud es


una estrategia de mejoramiento que pretende detectar si los procesos
presentan los resultados en calidad esperados, lo cual es posible si se
determina el nivel de calidad actual.

Para realizar esta medicin debern utilizarse los mismos criterios


diseados para establecer la calidad esperada desarrollando los
procedimientos de auditora operativa ms adecuados para este fin.

PROCEDIMIENTOS DE AUDITORA

- 132 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

La realizacin adecuada de cualquier procedimiento de auditora, en


cualquier rea o campo del conocimiento, exige ejecutar los siguientes
pasos:

Obtener y revisar la informacin necesaria,

Formarse un juicio profesional y

Emitir un concepto objetivo sobre lo auditado.

Cada procedimiento est determinado por sus propias particularidades y


por el tipo de proceso a evaluar, pero se deber definir la metodologa
para llevarlo a cabo que tendr las siguientes fases: Al final de la
ejecucin de este paso los responsables del proceso y el equipo de
auditora interna tendrn un diagnstico del estado actual de los procesos
frente a lo esperado, en otras palabras se contar con la deteccin de
fallas de calidad. Para planear la auditora se debe:

Definir o aclarar el objeto del procedimiento de auditora.

Establecer o revisar el estndar de calidad.

Determinar las tcnicas de auditora que deben aplicarse para


obtener la informacin necesaria.

Definir en forma puntual, cmo se aplicarn las distintas tcnicas


de auditora seleccionadas para el procedimiento.

Disear los papeles de trabajo, los formatos de registro que se


requieren para consignar la informacin que pretenda obtenerse.

EJECUTAR LA AUDITORA:

Se debe:

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 133 -


Tomo : 1

Aplicar las tcnicas de auditora seleccionadas y, como


consecuencia de ello, obtener la informacin que se requera.

Registrar, en los papeles de trabajo, la informacin obtenida.

Determinar la necesidad de obtener informacin adicional.


Verificar la claridad y la calidad de la informacin producto de la
aplicacin de cada una de las tcnicas de auditora utilizadas.
Registrar la nueva informacin y las observaciones relativas al
procedimiento.

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Auditoria Mdica

N EVALUACION N 1 RESPUESTA
Marcar con una en el recuadro de la V si es verdadera V F
y es falsa en el recuadro F

Entender a la auditora como una herramienta de


gestin de la calidad, y esta a su vez, como una
herramienta de la gestin gerencial implica que la
auditora y la organizacin, as como los auditados
deben conocer los elementos bsicos que
caracterizan las etapas crecientemente evolutivas
1 que han caracterizado el desarrollo del arte, as como
saber utilizar las metodologas e instrumentos
propuestos en las experiencias exitosas,
armonizndolas con sus condiciones especficas y
adaptndolas de manera responsable y creativa.

En el anlisis causal se procede a la deteccin de


posibilidades de mejora en un mbito concreto de la
2
atencin mediante el uso de diferentes fuentes y
tcnicas de informacin.
La auditora debe contribuir para que cada individuo
adquiera las destrezas y la disciplina necesarias para
que los procesos en los cuales participa, se planeen
y ejecuten de conformidad con los estndares
3
adoptados por la organizacin, y para dar solucin
oportuna y adecuada a los problemas que se puedan
presentar en su mbito de accin.

Cuando las diferentes organizaciones, lo consideren


pertinente, y sin perjuicio del criterio relativo a que en
las organizaciones en las cuales se haya alcanzado
un alto grado de desarrollo del autocontrol, el nivel de
la auditora interna puede estar ausente y ser
4 sustituida por las acciones del autocontrol, pueden
decidir la adopcin de un lder del equipo que realiza
la auditora para el mejoramiento de la Calidad de la
atencin en Salud

INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 135 -


Tomo : 1

La auditora para el mejoramiento de la calidad de la


atencin en salud, hace parte del Sistema de Control
Interno, en la medida en que este ltimo constituye el
control del control y al igual que ocurre con otros
5
procesos de la organizacin, verifica, si
efectivamente la auditora est cumpliendo con el
propsito para el cual ha sido planteada por la norma.

- 136 - INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO


Auditoria Mdica

BIBLIOGRAFA

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INSTITUTO DECAPACITACIN Y DESARROLLO - 137 -


Tomo : 1

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