Anda di halaman 1dari 7

Presentasi Kasus IGD Bedah Saraf

SEORANG WANITA 70 TAHUN DENGAN CEDERA OTAK BERAT

Periode : 16 21 Oktober 2017

Presentasi Kasus IGD Bedah Saraf SEORANG WANITA 70 TAHUN DENGAN CEDERA OTAK BERAT Periode : 16

Oleh:

Dasitya Kurnia Rachman

G99152003

Pieter Reinaldo

G99152005

Khairunnisa Nurul Huda

G99152007

Ridho Frihadananta

G99161082

Les Yasin

G99161112

Zaka Jauhar Firdaus

G99162138

Pembimbing:

DR Untung Alfianto, dr., Sp.BS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

2017

BAB I STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

  • 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Status Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk Tanggal Periksa Nomor rekam medis

: Ny. K : 70 Tahun : Perempuan : Islam : Menikah : Ibu Rumah Tangga : Blotan, Baki, Sukoharjo : 16 Oktober 2017 : 16 Oktober 2017 : 013955xx

  • 2. Keluhan Utama Nyeri dada sebelah kiri

  • 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dibawa keluarga datang IGD dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri. + 4 jam SMRS pasien sedang berjalan kaki di pinggir jalan kemudian tiba-tiba terserempet sepeda motor hingga terjatuh. Pingsan (-), mual (+), muntah (+), kejang (-). Oleh penabrak dan penolong awalnya pasien dibawa ke Puskesmas Gentan. Kemudian pasien disarankan untuk dibawa ke RS Oen Solo Baru. Pasien kemudian mendapat pertolongan di ruang IGD RS Oen Solo Baru diberikan infus, injeksi obat-obatan dan dilakukan pemeriksaan CT scan. Atas keputusan rembug keluarga, pasien kemudian dibawa ke RS dokter Moewardi.

4.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Trauma

: disangkal

Riwayat kejang

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat operasi

: disangkal

  • 5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kejang

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

  • 6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien

merupakan

ibu

rumah

tangga.

menggunakan fasilitas BPJS.

Pasien

berobat

dengan

B. PEMERIKSAAN FISIK Primary Survey

  • A. Clear

  • B. Pergerakan dinding dada kanan > kiri, RR 26x/menit

  • C. Tekanan darah Tekanan darah 141/79 mmHg Laju nadi 85x/menit

  • D. E1V1M1, pupil isokor (3mm/3mm), Reflek Cahaya (+/+)

  • E. Jejas pada kepala dan dada, suhu 36,6 0 C

Secondary Survey

  • 1. : mesocephal

Kepala

  • 2. : tampak luka pada parietal kiri, nyeri tekan (+)

Wajah

  • 3. : hematome periorbita (-/-)

Mata

4.

Hidung

5.

Telinga

: rinorhea (-/-)

: otorhea (-/-)

  • 6. : I trismus (-), maloklusi (-)

Mulut

P gigi goyang (-), maxilla goyang (-)

  • 7. : JVP tidak meningkat

Leher

  • 8. : jejas pada costae ke-3

Thorax

  • 9. : I ictus cordis tidak terlihat P ictus cordis tidak kuat angkat P batas jantung kesan tidak melebar A BJ I-II intensitas normal, reguler

Cor

  • 10. : I pengembangan dinding dada kanan > kiri P nyeri tekan (+), regio hemithorax dekstra-sinistra P sonor/sonor A Suara Dasar Vesikuler/Vesikuler, RBH -/-

Pulmo

  • 11. Abdomen

  • 12. Ekstremitas

: I dinding perut sejajar dinding dada A bising usus (+) normal P timpani P supel, nyeri tekan (-)

: akral dingin (≠), oedem (≠)

  • C. STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran

N. cranialis

: E1V1M1

:

  • N. : dalam batas normal

I

  • N. : pupil isokor 3mm/3mm

II, N.III

  • N. : dalam batas normal

IV, N. VI

  • N. : dalam batas normal

VII, N. XII

  • N. V, N. X, N. XI: dalam batas normal

Refleks fisiologis:

Biseps

(+/+)

Triseps

(+/+)

Patella

(+/+)

Achilles

(+/+)

Refleks patologis:

Schaefer

(-/-)

Hoffman tromnar (-/-)

Babinski

(-/-)

Chaddock

(-/-)

Oppenheim (-/-)

Gordon

(-/-)

Meningeal sign:

Kaku kuduk

(-)

Brudzinski I

(-)

Brudzinski II

(-)

Kernig

(-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

  • 1. Thoraks PA (RS Dr OEN 16/10/2017)

Refleks patologis: Schaefer (-/-) Hoffman tromnar (-/-) Babinski (-/-) Chaddock (-/-) Oppenheim (-/-) Gordon (-/-) Meningeal

Kesimpulan :

Kardiomegali Gambaran fraktur lateral costae V-VI dextra sinistra

2.

CT SCAN (RS Dr OEN 16/10/2017)

2. CT SCAN (RS Dr OEN 16/10/2017) Kesimpulan : Gambaran perdarahan subkortikal dan SAH frontal kanan

Kesimpulan :

Gambaran perdarahan subkortikal dan SAH frontal kanan dengan edema cerebri Gambaran fraktur linier di os occipital kiri dengan hematosinus dan soft tissue hematom di sekitarnya

  • 3. Pemeriksaan darah rutin (RSDM 16/10/2017)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

 

DARAH RUTIN

 

Hemoglobin

9.5

g/dL

10.5 12.9

Hematokrit

31

%

33 41

Leukosit

26.5

ribu/µl

5.5 17,0

Trombosit

310

ribu/µl

150 450

Eritrosit

3.54

juta/µl

4,10 5,30

Golongan Darah

B

   
 

HEMOSTASIS

 

PTT

15.9

Detik

10.0-15.0

APTT

25.0

Detik

20.0-40.0

INR

1.370

   
 

KIMIA KLINIK

 

Gula Darah Sewaktu

136

mg/dl

60-140

Creatinine

0.6

mg/dl

0.9 - 1.3

Ureum

39

mg/dl

<50

 

ELEKTROLIT

 

Natrium

136

mmol/L

136-145

Kalium

3.3

mmol/L

3.3-5.1

Calcium

1.12

mmol/L

1.17-1.29

E.

ASSESMENT

  • - Cedera Otak Berat GCS E1V1M1

  • - CF costae 3 dekstra

  • - ICH regio frontalis dekstra

  • F. PLANNING TERAPI DAN TINDAKAN

    • - Edukasi Keluarga

    • - MRS ICU

    • - Tatalaksana airway

    • - Perbaiki Faktor Ekstrakranial

    • - Head Up 30 o

    • - O2 3-4 lpm

    • - Inf NaCl 0,9% 20 tpm

    • - Inj Metamizole 1 gr/8 jam

    • - Inj Ranitidin 50mg/12 jam

    • - Inj. Fenitoin 1 amp/12 jam