Anda di halaman 1dari 12

SKENARIO

Seorang pria umur 44 tahun datang ke dokter untuk memeriksa kesehatan rutin.
Anamnesisdiketahui bahwa ibu dari penderita tersebut menderta diabetes.Ia tidak
merokok,Pemeriksaan fisik TB 160 cm, BB 78 kg, LP = 95 cm, TD 150/95 mmHg.Pemeriksaan fisik lain
dalam batas NormalSetelah di periksa laboratorium di dapatkan hasil sbb:GDP 110 mg/dl, Kol tot
280 mg/dl, LDL 180 mg/dl,TG 180 mg/dl, HDL 32 mg/dl, Asam urat 9 mg/dl,Pemeriksaan yang lain
dalam batas normal.
KATA KUNCI
Pria 44 tahun
Ibu menderita DM
Tidak merokok
Pemfis : TB 160 cm, BB 78 kg, LP = 95 cm, TD 150/95 mmHg.
Pemlab : GDP 110 mg/dl, Kol tot 280 mg/dl, LDL 180 mg/dl, TG 180 mg/dl, HDL 32mg/dl, Asam urat 9
mg/dl,
DAFTAR PERTANYAAN
1. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan?
2. Hormon-hormon apa saja yg mempengaruhi berat badan?
3. Etiologi dari obesitas
4. Faktor resiko apa saja yg dapat ditimbulkan pada obesitas?
5. Penyakit apa saja yang dapat menimbulkan obesitas dan jelaskan?
6. Bagaimana hubungan antar gejala?
7. Bagaimana hubungan riwayat keluarga?
8. Langkah pemeriksaan selanjutnya?
9. DD?
PEMBAHASAN:
1. Interpretasi hasil pemeriksaan:
IMT = 30,46 kg/m2 (obes 2)
Lingkar perut = obes sentral >90 cm
GDP = Prediabetik 110-125 mg/dl
Kolestrol total= tinggi(120-220 mg/dl)
LDL-C= tinggi (80-140 mg/dl)
HDL-C= rendah(35-55 mg/dl)
Asam Urat = tinggi (3,5-7,2)
TG = tinggi (40-160 mg/dl)
2. Hormon-hormon yg dapat mempengaruhi berat badan?
-Neuropeptid Y:meningkatkan rangsangan lapar
-Leptin : menekan rasa lapar
-Kortisol : meningkatkan nafsu makan, dan mobilisasi lemak dan protein3. Etiologi dari obesitas
Genetik
Hiperlipidemia : Hiperkolesterolemia familial (terjadi pengurangan ambilan partikelLDL sehingga
terakumulasi dlm plasma)
Hiperkolesterolemia poligenik : secara autosomal terjadi peningkatan kadar kolesterol
Genotipe apoprotein (heterozigot 15 % populasi) : lemahnya ambilan sisa lipoproteinsetelah
katabolisme
Lingkungan
Faktor pola hidup dan kebiasaan keluarga
Neurohormon
Terjadi mutasi pada pusat rasa lapar
Sekunder (akibat penyakit)
Hipotiroidism
Cushing syndrome
4. Faktor resiko yg dapat ditimbulkan pada obesitas:
Type 2 diabetes 57%
Gallbladder disease 30%
Hypertension 17%
Coronary heart disease 17%
Osteoarthritis 14%
Breast cancer 11%
Ulterine cancer 11%
Colon cancer 11%
5.Penyakit yg mungkin dapat terjadi dengan peningkatan berat badan disertai hipertensi
adalahCushing syndrome. Pada penyakit ini terjadi peningkatan sekresi kortisol. Gangguan ini
terjadibaik diakibatkan oleh stimulasi yg berlebihan di hipofisis dan tumor di suprarenal yg
produktif menghasilkan kortisol. .Terjadi peingkatan glukoneogenesis yang berakibat peningggian
glukosadarah sehingga disebut diabetes adrenal. Kadar gua dalam darah dapat mencapai 200 mg
/dl.Fungsi kortisol adalah mobilisasi lemak dan protein sehingga dapat terjadi penumpukan
proteindan lemak di plasma. Hal ini dapat menimbulkan penumpukan lemak di daerah badan
danwajah ang belum diketahui sebabnya dan terjadi peningkatan osmolalitas dalam plasma
yangberujung dengan hipertensi.
6.Dari kasus ini kita dapat menggali hubunan antar gejala dengan melakukan anamnesis. Jadipusat
obesitas dari kelompok kami jika dilakukan anamnesis yaitu melihat pola makan sebagaipenyebab
hiperuresemia dan obesitas. Hiperuresemia tidak tergantung pada obesitas namunpola makan yang
mengandung purin dan riwayat gagal gnjal. Obesitas kita dapat menarikkesimpulan bahwa obesitas
menyebabkan dislipidemia akibat rendahnya mobilisasi lipoprotienefek dari obesitas, terjadinya
hipertensi akibat resistensi perifer meningkat, dan resiko diabetesakaibat desensitasi jaringan pada
insulin.
7.Hubungan riwayat DM dalam keluarga:Factor Genetik pada penelitian menunjukkan kesamaan
genetik pada keluarga penderita DMpenyebab DM tipe 2 dan gen tersebut memicu timbulnya DM
tipe 2
-hepatocyte nuclear factor 4 alpha (HNF4A)
calpain 10 (CAPN10)- Kesamaan pola hidup Kebiasaan keluarga yang dapat diturunkan sehingga
pola hidupditerapkan oleh generasi berikutnya
8.Langkah pemeriksaan selanjutnya
Anamnesis
Bagaimana pola makan?Apakah ada keluarga yg obesitas?Ada riwayat penyakit
sebelumnya?Konsumsi obat?
Pemeriksaan fisis
inspeksi
=Jenis obesitas (sentrifugal/sentripetal)Adanya striae ?fatigue?
Lab dan pemeriksaan lain
bila dicurigai Cushing Syndrome- tes kortisol urine- tes ACTH- CT scan dan MRIBila dicurigai DM tipe
2- Glukosa darah- tes glukosa urine
9. Differential Diagnosis:
Sindrom Metabolik
Chusing Sindrom
DM tipe 2

SINDROM METABOLIKA.
Pendahuluan
Sindrom Metabolik yang juga disebut sindrom resistensi insulin atau sindrom Xmerupakan suatu
kumpulan faktor2 risiko yang bertanggung jawab terhadap peningkatanmorbiditas penyakit
kardiovaskular pada obesitas dan DM tipe 2.The National CholesterolEducation Program-Adult
Treatment Panel (NCEP-ATP III) melaporkan bahwa sindrommetabolik merupakan faktor risiko
independen terhadap penyakit kardiovaskular, sehinggamemerlukan intervensi modifikasi gaya
hidup yang ketat (intensif).
Komponen utama dari sindrom metabolik meliputi :
Resistensi insulin
Obesitas abdominal/sentral
Hipertensi
Dislipidemia :
Peningkatan kadar trigliserida
Penurunan kadar HDL kolesterol
Sindrom Metabolik disertai dengan keadaan proinflammasi / prothrombotik yang
dapatmenimbulkan peningkatan kadar C-reactive protein, disfungsi endotel, hiperfib-
rinogenemia,peningkatan agregasi platelet, peningkatan kadar PAI-1, peningkatan kadar asam
urat,mikroalbuminuria dan peningkatan kadar LDL cholesterol. Akhir-akhir ini diketahui pula
bahwaresistensi insulin juga dapat menimbulkan Sindrom Ovarium Polikistik dan Non Alcoholic
SteatoHepatitis (NASH).
B.Epidemiologi/ Prevalensi
Prevalensi Sindrom Metabolik bervariasi tergantung pada definisi yang digunakan danpopulasi yang
diteliti. Berdasarkan data dari the Third National Health and NutritionExamination Survey (1988
sampai 1994), prevalensi sindrom metabolik (dengan menggunakankriteria NCEP-ATP III) bervariasi
dari 16% pada laki2 kulit hitam sampai 37% pada wanitaHispanik. Prevalensi Sindrom Metabolik
meningkat dengan bertambahnya usia dan beratbadan. Karena populasi penduduk Amerika yang
berusia lanjut makin bertambah dan lebih dariseparuh mempunyai berat badan lebih atau gemuk ,
diperkirakan Sindrom Metabolik melebihimerokok sebagai faktor risiko primer terhadap penyakit
kardiovaskular. Sindrom metabolik jugamerupakan prediktor kuat untuk terjadinya DM tipe 2
dikemudian hari.
C.Etiologi :
Etiologi Sindrom Metabolik belum dapat diketahui secara pasti. Suatu hipotesismenyatakan bahwa
penyebab primer dari sindrom metabolik adalah resistensi insulin.Resistensi insulin mempunyai
korelasi dengan timbunan lemak viseral yang dapat ditentukandengan pengukuran lingkar pinggang
atau waist to hip ratio. Hubungan antara resistensi insulindan penyakit kardiovaskular diduga
dimediasi oleh terjadinya stres oksidatif yang menimbulkandisfungsi endotel yang akan
menyebabkan kerusakan vaskular dan pembentukan atheroma.Hipotesis lain menyatakan bahwa
terjadi perubahan hormonal yang mendasari terjadinyaobesitas abdominal. Suatu studi
membuktikan bahwa pada individu yang mengalamipeningkatan kadar kortisol didalam serum (yang
disebabkan oleh stres kronik) mengalamiobesitas abdominal, resistensi insulin dan dislipidemia. Para
peneliti juga mendapatkan bahwaketidakseimbangan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal yang
terjadi akibat stres akanmenyebabkan terbentuknya hubungan antara gangguan psikososial dan
infark miokard.
D. Evaluasi Klinis
Terhadap individu yang dicurigai mengalami Sindrom Metabolik hendaklah dilakukanevaluasi klinis,
yang meliputi :
Anamnesis, tentang :
Riwayat keluarga dan penyakit sebelumnya.
Riwayat adanya perubahan berat badan.
Aktifitas fisik sehari-hari.
Asupan makanan sehari-hari
Pemeriksaan fisik, meliputi :Pengukuran tinggi badan, berat badan dan tekanan darahPengukuran
Indeks Massa Tubuh (IMT). Pengukuran lingkaran pinggang merupakan prediktor yang lebih baik
terhadaprisiko kardiovaskular daripada pengukuran waist-to-hip ratio.
Pemeriksaan laboratorium, meliputi :Kadar glukosa plasma dan profil lipid puasa.Pemeriksaan
klem euglikemik atau HOMA (homeostasis model assessment)untuk menilai resistensi insulin secara
akurat biasanya hanya dilakukandalam penelitian dan tidak praktis diterapkan dalam penilaian klinis.
Highly sensitive C-reactive protein. Kadar asam urat dan tes faal hati dapat menilai adanya
NASH.USG abdomen diperlukan untuk mendiagnosis adanya fatty liver karena kelainan ini dapat
dijumpai walaupun tanpa adanya gangguan faal hati.
E.Penatalaksanaan
Saat ini belum ada studi acak terkontrol yang khusus tentang penatalaksanaanSindrom Metabolik.
Berdasarkan studi klinis, penatalaksanaan agresif terhadap komponen2Sindrom Metabolik dapat
mencegah atau memperlambat onset diabetes, hipertensi danpenyakit kardiovaskular. Semua
pasien yang didiagnosis dengan Sindrom Metabolikhendaklah dimotivasi untuk merubah kebiasaan
makan dan latihan fisiknya sebagaipendekatan terapi utama. Penurunan berat badan dapat
memperbaiki semua aspekSindrom Metabolik, mengurangi semua penyebab dan mortalitas
penyakit kardiovaskular.Namun kebanyakan pasien mengalami kesulitan dalam mencapai
penurunan berat badan.Latihan fisik dan perubahan pola makan dapat menurunkan tekanan darah
danmemperbaiki kadar lipid, sehingga dapat memperbaiki resistensi insulin.
a.Latihan Fisik :
Otot rangka merupakan jaringan yang paling sensitif terhadap insulin didalam tubuh,dan
merupakan target utama terjadinya resistensi insulin. Latihan fisik terbukti dapatmenurunkan kadar
lipid dan resistensi insulin didalam otot rangka. Pengaruh latihan fisikterhadap sensitivitas insulin
terjadi dalam 2448 jam dan hilang dalam 3 sampai 4 hari.Jadi aktivitas fisik teratur hendaklah
merupakan bagian dari usaha untuk memperbaikiresistensi insulin. Pasien hendaklah diarahkan
untuk memperbaiki dan meningkatkanderajat aktifitas fisiknya. Manfaat paling besar dapat
diperoleh bila pasien menjalani latihanfisik sedang secara teratur dalam jangka panjang. Kombinasi
latihan fisik aerobik danlatihan fisik menggunakan beban merupakan pilihan terbaik. Dengan
menggunakandumbbell ringan dan elastic exercise band merupakan pilihan terbaik untuk latihan
denganmenggunakan beban. Jalan kaki dan jogging selama 1 jam perhari juga terbukti
dapatmenurunkan lemak viseral secara bermakna pada laki2 tanpa mengurangi jumlah kaloriyang
dibutuhkan.
b.Diet
Sasaran utama dari diet terhadap Sindrom Metabolik adalah menurunkan risikopenyakit
kardiovaskular dan diabetes melitus. Review dariCochrane Databasemendukung peranan intervensi
diet dalam menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Bukti-bukti darisuatu studi besar
menunjukkan bahwa diet rendah sodium dapat membantumempertahankan penurunkan tekanan
darah. Hasil2 dari studi klinis diet rendah lemakselama lebih dari 2 tahun menunjukkan penurunan
bermakna dari kejadian komplikasikardiovaskular dan menurunkan angka kematian total.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluationand
Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) merekomendasikan tekanan darah sistolikantara 120
139 mmHg atau diastolik 80 89 mmHg sebagai stadium pre hipertensi,sehingga modifikasi gaya
hidup sudah mulai ditekankan pada stadium ini untuk mencegahpenyakit kardiovaskular.
Berdasarkan studi dari the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), pasien yang
mengkonsumsi diet rendah lemak jenuh dan tinggikarbohidrat terbukti mengalami penurunan
tekanan darah yang berarti walaupun tanpadisertai penurunan berat badan.Penurunan asupan
sodium dapat menurunkan tekanan darah lebih lanjut atau mencegahkenaikan tekanan darah yang
menyertai proses menua. Studi dari the Coronary Artery Risk Development in Young Adults
mendapatkan bahwa konsumsi produk2 rendah lemak dangaram disertai dengan penurunan risiko
sindrom metabolik yang bermakna. Diet rendahlemak tinggi karbohidrat dapat meningkatkan kadar
trigliserida dan menurunkan kadar HDLkolesterol, sehingga memperberat dislipidemia. Untuk
menurunkan hipertrigliseridemiaatau meningkatkan kadar HDL kolesterol pada pasien dengan diet
rendah lemak, asupankarbohidrat hendaklah dikurangi dan diganti dengan makanan yang
mengandung lemak tak jenuh (monounsaturated fatty acid = MUFA) atau asupan karbohidrat yang
mempunyaiindeks glikemik rendah. Diet ini merupakan pola diet Mediterrania yang terbukti
dapatmenurunkan mortalitas penyakit kardiovaskular. Suatu studi menunjukkan adanya
korelasiantara penyakit kardiovaskular dan asupan biji-bijian dan kentang. Para peneliti
merekomendasikan diet yang mengandung biji-bijian, buah-buahan dan sayuran untuk menurunkan
risiko penyakit kardiovaskular. Efek jangka panjang dari diet rendahkarbohidrat belum diteliti secara
adekuat, namun dalam jangka pendek, terbukti dapat menurunkan kadar trigliserida, meningkatkan
kadar HDL-cholesterol dan menurunkan beratbadan.Pilihan untuk menurunkan asupan karbohidrat
adalah dengan mengganti makanan yang mempunyai indeks glikemik tinggi dengan indeks glikemik
rendah yang banyak mengandung serat. Makanan dengan indeks glikemik rendah dapat
menurunkan kadar glukosa postprandial dan insulin.
c. Edukasi
Dokter2 keluarga mempunyai peran besar dalam penatalaksanaan pasien denganSindrom
Metabolik, karena mereka dapat mengetahui dengan pasti tentang gaya hiduppasien serta
hambatan2 yang dialami mereka dalam usaha memodifikasi gaya hiduptersebut. Dokter keluarga
juga diharapkan dapat mengetahui pengetahuan pasien tentanghubungan gaya hidup dengan
kesehatan, yang kemudian memberikan pesan2 tentangperanan diet dan latihan fisik yang teratur
dalam menurunkan risiko penyulit dari SindromMetabolik. Dokter keluarga hendaklah mencoba
membantu pasien mengidentifikasi sasaran jangka pendek dan jangka panjang dari diet dan latihan
fisik yang diterapkan. Pertanyaan2 seperti : Bagaimana pendapat anda apakah diet dan latihan fisik
yang diterapkan dapatmempengaruhi kesehatan anda ? atau Permasalahan apa yang anda hadapi
dalammencoba menerapkan perubahan diet atau aktifitas fisik ? , dapat membantu dokter
keluarga dalam menerapkan langkah2 berikutnya terhadap masing2 pasien. Jawaban
pasienhendaklah dicatat dalam rekam medik dan direview pada kunjungan berikutnya. Hal inidapat
membantu dokter mengidentifikasi adanya hambatan2 dalam menerapkanperubahan gaya hidup.
d.Farmakoterapi :
Terhadap pasien2 yang mempunyai faktor risiko dan tidak dapat ditatalaksana hanyadengan
perubahan gaya hidup, intervensi farmakologik diperlukan untuk mengontroltekanan darah dan
dislipidemia. Penggunaan aspirin dan statin dapat menurunkan kadar C-reactive protein dan
memperbaiki profil lipid sehingga diharapkan dapat menurunkan risikopenyakit kardiovaskular.
Intervensi farmakologik yang agresif terhadap faktor2 risiko telahterbukti dapat mencegah penyulit
kardiovaskular pada penderita DM tipe 2.
F.Pencegahan
The US Preventive Services Task Force
merekomendasi konsultasi diet intensif terhadap pasien2 dewasa yang mempunyai faktor2 risiko
untuk terjadinya penyulitkardiovaskular. Para dokter keluarga lebih efektif dalam membantu pasien
menerapkankebiasaan hidup sehat.
The Diabetes Prevention Program
telah membuktikan bahwaintervensi gaya hidup yang ketat pada pasien prediabetes dapat
menghambat progresivitasterjadinya diabetes lebih dari 50% ( dari 11% menjadi 4,8%).
CHUSING SINDROMA. Definisi
Syndrome Chusing : Gambaran klinis yang timbul akibat peningkatan glukotirid plasma jangka
panjang dalam dosis farmakologik (Latrogen). (William. F. Ganang,FisiologisKedokteran,Hal 364)
Syndrome Chusing : Di sebabkan oleh skresi berlebihan steroid
adrenokortial,terutamakortisol.(IPD.Edisi III jilid I,hal 826) Syndrome Chusing : Akibat rumatan dari
kadar kortisol darah yang tinggi secaraabnormal karena hiperfungsi korteks adrenal.(ilmu Kesehatan
anak,Edisi 15 hal 1979).
B. Etiologi
Ada 5 tipe Syndome chusing :1. Penyakit chusing ditemukan pada kira-kira 80 % pasien.Kerusakan
kemungkinan terletak dihipotalamus,tetapi ini belum terbukti.2. Tumor adrenal,dijumpai pada kira-
kira 15 % pasien,biasanya adenoma kecil tunggal dan jinak.3. ACTH ectopik salah satu syndrome
chusing oleh karena produksi ektopik adalah ACTH olehtumor maligna non-endokrin.4.
Alkoholisme.5. Kortikosteroid
C. Patofiologi
Penyakit ini timbul ketika kelenjar adrenal pada tubuh terlalu banyak
memproduksi hormon kortisol,yang dikenal sebagai simtoma hiperkortisolisme. Hal ini dapat
disebabkan oleh konsumsi obat yang mengandung kortikosteroid seperti medroksiprogesteron
asetat yang biasa digunakan untuk berbagai pengobatan penyakit akut, atau konsumsi bahan
kontrasepsiyang mengandung estrogen seperti mestranol, atau menjalani adrenalektomi yang
biasanyamengakibatkan terjadinya adenoma pada kelenjar hipofisis. Simtoma ini juga dapat
dipicuoleh ketidakseimbangan metabolisme yang dikenal sebagai simtoma hiperadrenokortisisme,
yaitu berlebihnya sekresi hormon ACTH akibat stimulasi berlebih hormon CRH dan VP yang disekresi.
D. Manifestasi Klinis
1.Obesitas
2.Wajah bulan
3.Perubahan-Perubahan pada kulit
4.Hirsutisme
5.Hipertensi
6.Disfungsi Gonad
7.Gangguan Psikologis
8.Kelemahan Otot,Mudah lelah
9.Osteoporosis akibat Katabolisme Protein yang berlebih
10.Haus dan poliuri
11.Gangguan tidur akibat dhiural kortisol
12.Nyeri punggung
E. Komplikasi
Krisis Addisonnia
Efek yang merugikan pada aktivitas koreksi adrenal
Patah tulang akibat osteoporosis
F. Diagnosa banding
ACTH Ektopik
Tumor primer di adrenal (Endokrinologi edisi 4 hal 437)
G. Test Diagnostik
1.CT scanUntuk Menunjukkan pembesaran adrenal pada kasus syndrome cusing
2.Photo scaning
3.Pemeriksaan sidik nuklirKelenjar adrenal mengharuskan Pemberian kolesterol radio aktif secara
inra vena
4.Pemeriksaan elektro kardiograafiUntuk menentukan adanya hipertensi(Endokrinologi edisi 4 hal
437)
H. Penatalaksanaan
Pengobatan syndrome chusing tergantung ACTH tidak nseragam,bergantung apakah sumberACTH
adalah hipofisis /Ektopik :1. Jika dijumpai tumor hipofis ,Sebaiknya diusahakan reseksi tumor
transfeonida.2. Jika terdapat bukti hiperfunggsi hipofisis namun tumor tidak ditemukan makasebagai
gantinya dapat dilakukan radiasi kobait pada kelenjar hipofisis3. Kelebihan kortisol juga dapat
ditanggulangi dengan adrenolektomi total dandiikuti pemberian kortisol dosis fisiologis4. Bila
kelebihan kortisol disebabkan oleh neoplasma adrenal,maka pengangkatanneoplasa disusul
kemoterapi pada penderita dengan karsinoma/terapipembedahan.5. Digunakan obat dengan jenis
Metropyne,amino gluthemid O,P-OOO yang bisamensekresikan kortisol(Patofisiologis edisi 4 hal
:1093)
DIABETES MELITUS
Diabetes melitus merupakan suatu sindrome dengan terganggunya metabolismekarbohidrat, lemak,
dan protein yang disebabkan oleh berkurangnya sekresi insulin atau penurunan sensivitas jaringan
terhadap insulin. Terdapat 2 tipe diabetes mellitus :
1. Diabetes tipe I,yang juga disebut diabetes melitus tergantung-insulin (IDDM),
disebabkan kurangnya sekresi insulin.2.Diabetes tipe II,yang juga disebut diabetes melitus tidak
tergantung insulin (NIDDM),disebabkan oleh penurunan sensivitas jaringan target terhadap efek
metabolik insulin.Penurunan sensitivitas terhadap insulin ini seringkali disebut sebagai
resistensiinsulin.Pada kedua jenis diabetes melius, metabolisme semua bahan makanan
utamaterganggu. Pengaruh mendasar resistensi atas tidak adanya insulin terhadapmetabolisme
glukosa adalah mencegah efisienasi penggunaan dan pengambilanglukosa oleh sebagian besar sel-
sel tubuh, kecuali oleh otak. Hasilnya, konsentrasiglukosa darah meningkat, penggunaan glukosa
oleh sel menjadi sangat berkurang dan penggunaan lemak dan protein meningkat.Sebelum lebih
jauh mengulas tentang kelainan sekresi insulin dan penyakitnya, berikuturaian ringkas fisiologi
insulin normal :Gen insulin diekspresikan pada sel beta islet pankreas, tempat insulin disintesis
dandisimpan dalam granula sebelum dikeluarkan. Pengeluaran dari sel beta berlangsungdalam suatu
proses bifasik yang melibatkan dua simpanan insulin. Peningkatan kadar glukosa darah mendorong
pelepasan segera insulin, yang diperkirakan berasal darisimpanan pada granula sel beta. Jika
rangsangan sekretorik tersebut berlanjut, timbulrespon tipe lambat dan berkepanjangan yang
melibatkan sintesis aktif insulin.Rangsangan terpenting yang memicu pengeluaran glukosa adalah
insulin, yang jugamemacu sintesis insulin. Perubahan dalam metabolisme intrasel yang dipicu oleh
glukosaini, disertai input kolinergik normal dari sistem saraf otonom, meningkatkan sekresiinsulin
oleh sel beta. Zat lain, termasuk hormon usus dan asam amino tertentu (leusin danarginin), serta
sulfonilurea merangsang pengeluaran insulin, tetapi tidak sintesisnya.Insulin adalah hormon
anabolik utama. Insulin diperlukan untuk (1) pengangkutanglukosa dan asam amino melewati
membran, (2) pembentukan glikogen dalam hati danotot rangka, (3) perubahan glukosa menjadi
trigliserida, (4) sintesis asam nukleat, dan (5)sintesis protein. Fungsi metabolik utamanya adalah
mneingkatkan laju pemasukanglukosa kedalam sel tertentu di tubuh. Sel tersebut adalah sel otot
serat lintang, termasuk sel miokardium; fibroblast; dan sel lemak, yang secara kolektif mewakili
sekitar dua pertiga dari seluruh berat tubuh. Insulin berinteraksi dengan sel-sel sasarannya mula-
muladengan berikatan dengan reseptor insulin; jumlah dan fungsi reseptor ini penting
untuk mengendalikan kerja insulin. Reseptor insulin adalah suatu tirosin kinase yang memicu
sejumlah response intrasel yang mempengaruhi jalur metabolisme. Salah satu respon diniyang
penting terhadap insulin adalah translokasi glucose transport unit (GLUTs, yangmemiliki banyak tipe
spesifik jaringan) dari aparatus golgi ke membran plasma, yangmempermudah penyerapan glukosa
oleh sel. Oleh karena itu, hasil akhir utama kerjainsulin adalah dibersihkannya glukosa dari sirkulasi.
Patomekanisme dan komplikasi yang bisa terjadi pada pasien DM
Konsikuensi-konsikuensi akut diabetes mellitus dapat dikelompokkan berdasarkan efek kekurangan
insuin pada metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Karena aktivitasinsulin yang rendah
memicu pola metabolik pasca-absorpsi, perubahan yang terjadi padadiabetes mellitus adalah
penguatan darikeadaan tersebut, kecuali hiperglikemia. Padakeadaan puasa biasa, kadar glukosa
darah sedikit di bawah normal. Hiperglikemia, tandautama diabetes mellitus, terjadi akibat
penurunan penyerapan glukosa oleh sel-sel,disertai oleh peningkatan pengeluaran glukosa oleh hati
(1). Pengeluaran glukosa olehhati meningkat karena proses-proses yang menghasilkan glukosa, yaitu
glikogenolisis danglukoneogenesis, berlangsung tanpa hambatan karena insulin tidak ada. karena
sebagian besar sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa tanpa bantuan insulin, timbul
keadaanironis, yakni terjadi kelebihan glukosa ekstrasel sementara terjadi defisiensi glukosaintrasel
kelaparan di lumbung padi. Walaupun otak yang tidak bergantung pada
insulin mendapat nutrisi yang adekuat pada diabetes mellitus, akibat-akibat lebih lanjutdari penyakit
ini akhirnya akn menyebabkan disfungsi otak.Kadar glukosa darah meninggi ke tingkat pada saat
jumlah glukosa yang difiltrasimelebihi kapasitas sel-sel tubulus melakukan reabsorpsi, glukosa akan
timbul di urin(
glukosuria
) (2). Glukosa di urin menimbulkan efek osmotik yang menarik H2O bersamanya, menimbulkan
diuresis osmotic yang ditandai oleh
poliuria
(sering berkemih) (3). Cairan yang berlebihan keluar dari tubuh menyebabkan dehidrasi (4),
yang pada gilirannya dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer karena volume darahturun
meencolok (5). Kegagalan sirkulasi, apabila tidak diperbaiki, dapat menyebabkankematian karena
aliran darah ke otak turun (6) atau menimbulkan gagal ginjal sekunder akibat tekanan filtrasi yang
tidak adekuat (7). Selain itu, sel-sel kehilangan air karenatubuh mengalami dehidrasi akibat
perpindahan osmotik air dari dalam sel ke cairanekstrasel yang hipertonik (8). Sel-sel otak sangat
peka terhadap penciutan, sehinggatimbul gangguan fungsi system saraf (9). Gejala khas lain pada
diabetes mellitus adalah polidipsia (rasa haus berlebihan), yang sebenarnya merupakan mekanisme
kompensasiuntuk mengatasi dehidrasi.Karena terjadi defisiensi glukosa intrasel, nafsu makan
(appetite) meningkat, sehinggatimbul polifagia (pemasukan makanan berlebihan) (11). Akan tetapi,
walaupun terjadi peningkatan pemasukan makanan, berat tubuh menurun secara progresif akibat
efek defisiensi insulin pada metabolism lemak dan protein. Sintesis trigliserida menurun saatlipolisis
meningkat, sehingga terjadi mobilisasi besar-besaran asama lemak dari simpanantrigliserida (12).
Peningkatan asam lemak dalam darah sebagian besar digunakan oleh selsebagai sumber energi
alternative. Peningkatan penggunaan lemak oleh hatimenyebabkan pengeluaran berlebihan badan
keton ke dalam darah dan menimbulkan ketosis(13). Karena badan-badan keton mencakup
beberapa asam seperti asam aetoasetatyang berasala dari penguraian tidak sempurna lemak oleh
hati, ketosis ini menyebabkanasidosis metabolic progresif (14). Asidosis menekan fungsi otak dan,
apabila cukup parah, dapat menimbulkan koma diabetes dan kematian (15).Tindakan kompensasi
untuk asidosis metabolik adalah peningkatan ventilasi untuk meningkatkan pengeluaran CO2
pembentuk asam (16). Ekshalasi salah satu badan katen,yaitu aseton, yang menyebabkan napas
berbau buah. Orang dengan diabetes Tipe I jauh lebih rentan mengalami ketosis dariapda
pengidap diabetes Tipe II.Efek tidak adanya insulin pada metabolism protein menyebabkan
pergeseran netto kearah katabolisme protein. Penguraian protein-protein otot menyebabkan otot
rangaka lisutdan melemah (17) dan, pada diabetes anak, penurunan pertumbuhan
keseluruhan.Penurunan asupan asam amino disertai peningkatan penguraian protein
menyebabkan peningkatan asama amino dalam darah (18). Peningkatan kadar asam amino
dalamsirkulasi darah dapat digunakan untuk glukoneogenesis, yang semakin
memperparahhiperglikemia (19).
DIAGNOSIS
Anamnesis Tambahan:
Apakah ada riwayat keluarga?
Apakah ada riwayat DM sebelum trauma?
Jika ada, apakah pasien merasa matanya mulai rabun saat mengendarai motor?
Apakah poliuri dialami sebelum atau sesudah pasien mengalami trauma kepala?
Bagaimana penanganan pasien setelah mengalami kecelakaan terutama saat pasien mengalami
ketidaksadaran selam 5 hari? Apa sebabnya?
Apakah pernah mengkonsumsi obat sebelumnya?
Daerah yang mengalami trauma?Kriteria diagnosis diabetes melitus dan gangguan toleransi Glukosa
pada penderitadiabetes melitus adalah:Diagnosis diabetes melitus apabila:
1.Terdapat gejala khas diabetes mellitus ditambah2.
Salah satu dari : GDP > 126 mg/dl, GD2PP > 200 mg/dl atau glukosa darah random >200
mg/dl.Diagnosis Diabetes melitus apabila :1. Tidak terdapat gejala diabetes melitus2.Terdapat dua
hasil : GDP > 126 mg/dl, 2 jam PP > 200 mg/dl atau glukosa darahrandom 200 mg/dl.3.
Gangguan toleransi glukosa (GTG) apabila: GDP < 126 mg/dl dan 2 jam PP antara140 200
mg/dlUntuk kasus meragukan dengan hasilGDP < 126 mg/dl dan 2 jam PP > 126 mg/dl maka diulangi
pemeriksaan laboratoriumsekali lagi dengan persiapan minimal 3 hari dengan diet karbohidrat lebih
dari 150 gr per hari dengan kegiatan fisik seperti biasa kemungkinan hasil adalah :1.Diabetes militus,
apabila hasilnya sama atau tetap, yaitu GDP < 126 mg/dl dan 2 jamPP > 200 mg/dl atau apabila
hasilnya memenuhi kriteria A atau B2. TTGO, apabila hasilnya cocok dengan kriteria C.
KOMPLIKASIA. Komplikasi Akut
1.Koma hipoglikemia
2.Ketoasodosis Diabetika (KAD)
3.Hiperosmolar nonketotik (HONK)
B. Komplikasi Kronik 1. Makroangiopati
Makroangipati disebut juga dengan arterioselerosis diabetik yaitu penebalan danhilangnya
elastisitas dinding arteri yang melibatkan pembuluh darah besar, pembuluhdarah jantung, pembuluh
darah tepi, serta pembuluh darah otak. Pasien diabetes melitusdengan kelainan makrovaskuler
dapat memberikan gambaran kelainan pada tungkai bawah, baik berupa ulkus maupun gangren
diabetik. Pasien dengan gangguanserebrovaskuler dapat memberikan gambaran sisa berupa
kelumpuhan. Infark jantung juga dapat terjadi akibat kelainan makrovaskuler. Berbeda dengan
biasanya, pasien pada

diabetes melitus rasa nyeri dada sering tidak dijumpai (silent infarction) akibat adanyaneuropati.
2. Mikroangiopati
Makroangiopati terjadi pada kapiler dan arteriol biasanya mengenai pembuluh darahkecil. Proses
adhesi dan egregasi trombosit yang kemudian terbentuk mikrotrombusmerupakan basis biokimiawi
utama. Disfungsi endotel dan trombosis merupakan biangkeladinya.a. Ratinopati diabetik Pasien
dengan retinopati diabetik akan dapat mengalami gejala penglihatan kabur sampaikebutaan.
Keluhan penglihatan kabur tidak selalu disebabkan oleh retinopati. Katarak pada pasien Diabetes
Melitus terjadinya lebih dini dibanding pada populasinormal. b. Nefropati diabetikaPasien dengan
nefropati diabetik dapat menunjukan gambaran gagal ginjal menahanseperti lemas, mual, pucat
sampai keluhan sesak nafas akibat penimbunan cairan. Adanyagagal ginjal dibuktikan dengan
kenaikan kadar kreatinin/ureum serum. Adanya proteinuria pada persistensi tanpa adanya kelainan
ginjal yang lain merupakan salah satutanda awal nefropati diabetik.
3. Neuropati diabetika
Keluhan yang tersering adalah berupa kesemutan dan rasa lemah. Pada pasien denganneuropati
autonom diabetika mungkin dapat dijumpai gejala berupa mual, gembung,muntah dan diare
terutama pada malam hari. Manifestasi neuropati otonom diabetik lainadalah adanya hipotesis
orthostatik serta adanya keluhan gangguan pengeluaran keringat.Terkadang pula dapat terjadi
inkontinensia fatal maupun urin.
Rentan infeksi
, seperti tuberkolosis paru, gingivitis, dan infeksi saluran kemih.
PENATALAKSANAAN
Berdasarkan hasil survei : National Healt Interview Survey th 1997
1999 bahwasanyadi Amerika 17 % penderita Diabetes Melitus hanya perlu menjaga makan dan
minum, 49% penderita diabetes melitus memakan obat hipoglikemi oral, 22 % penderita
diabetesmelitus memakai insulin saja dan 11 % penderita diabetes melitus memakai insulin danobat
hipoglikemi oral.Untuk lebih lanjutnya kita akan membahas satu persatu penatalaksanaan
penyakitdiabetes melitus ini :
1. Berolah raga dan menjaga makanan dan minuman.
Untuk penderita diabetes melitus dianjurkan untuk berolah raga secara teratur, 3 4 kaliseminggu
selama lebih kurang setengah jam yang sifatnya sesuai CRIPE (Continous,Rismical, Interval,
Progesive, dan Endurance Training). Olah raga dilakukan terus-menerus tanpa berhenti, otot-otot
berkontraksi dan relaksasi secara teratur selang-selingantar gerak cepet dan gerak lambat,
berangsur-angsur dari sedikit menjadi olah raga yanglebih berat secara bertahap dan bertahan
dalam waktu tertentu. Olah raga yang dapatdijadikan pilihan adalah jalan kaki, jogging, renang,
bersepeda dan melayang. Sedapatmungkin mencapai zona sasaran atau zona olah raga yaitu 75 85
% denyut nadimaksimal. Hal yang perlu dilakukan dalam olah raga adalah jangan memulai olah
ragasebelum makan, memakai sepatu pas, harus didampingi orang yang tahu mengatasiserangan
hipoglikemia, harus selalu membawa permen, membawa tanda pengenalsebagai pasien diabetes
melitus dalam pengobatan dan pemeriksaan kaki secara cermatsetelah berolah raga.Pada konsensus
Perkumpulan Endokrinilogi Indonesia (PERKENI) telah ditetapkan bahwa standar yang dianjurkan
adalah santapan dengan karbohidrat (60 70 %) Protein(10 15 %) dan lemak (20 25 %). Jumlah
kalori disesuaikan dengan pertumbuhan,status gizi, dan umur, stress akut dan kegiatan olah raga
untuk mencapai berat badanideal. Jumlah kandungan kolesterol < 300 mg/hari. Jumlah kandungan
serat lebih kurangdari 25 gr/hari, diutamakan jenis serat larut. Komposisi garam dibatasi apabila
terdapathipertensi. Pemanis dapat digunakan secukupnya.
2. Obat Hipoglikemi Oral (OHO)
Golongan Sensitizing
1.Biguanid
Saat ini golingan biguanid yang banyak di pakai adalah metformin. Metforminterdapat dalam
konsentrasi yang tinggi di dalam usus dan hati, tidak di metabolismetetapi secara cepat di keluarkan
melalui ginjal. Karena cepatnya proses tersebut makametformin biasanya di berikan 2-3 kali sehari
kecuali dalam bentuk extende release.Mekanisme kerja. Metformin menurunkan glukosa darah
melalui pengaruhnyaterhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin dan
menurunkan produksi glukosa hati. Metformin meningkatkan pemakaian glukosa oleh sel
usussehingga menurunkan glukosa darah dan juga di duga menghambat absorbsi glukosadi usus
sesudah asupan makanan. Setelah di berikan secara oral, metformin akan mencapai kadar tertinggi
dalam darah setelah 2 jam dan di ekskresi lewat urin dalamkeadaan utuh dengan waktu paruh 2-5
jam.Metformin dapat menurunkan glukosa darah tapi tidak akan menyebabkanhipoglikemia
sehingga tidak dianggap sebagai obat hipoglikemik, tetapi obat antihiperglikemik. Pada pemakaian
kombinasi dengan sulfonilurea, hipoglikemia dapatterjadi akibat pengaruh sulfonilureanya. Pada
pemakaian tunggal metformin dapatmenurunkan glukosa darah sampai 20% dan konsentrasi insulin
plasma pada keadaan basal juga turun. Metformin tidak menyebabkan kenaikan berat badan seperti
pada pemakaian sulfonilurea.Efek samping gastrointestinal tidak jarang didapatkan pada pemakaian
awal metformindan ini dapat dikurangi dengan memberikan obat dimulai dengan dosis rendah
dandiberikan bersamaan dengan makanan.
2.Glitazone
Golongan Fhiazolidinediones atau glitazone adalah obat yang juga mempunyai efek farmakologis
untuk untuk meningkatkan sensitivitas insulin. Obat ini dapat diberikansecara oral dan secara
kimiawi maupun fungsional tidak berhubungan dengan obat orallainnya.Glitazone (Tiazolindion)
merupakan agonist peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPAR)
yang sangat selektif dan poten. Reseptor PPAR gammaterdapat di jaringan target kerja insulin
seperti jaringan adiposa, otot skelet dan hati,sedang reseptor pada organ tersebut merupakan
regulator homeostasis lipid,deferensiasi adiposit, dan kerja insulin.Glitazone dapat merangsang
ekspresi beberapa proteinyang dapat memperbaikisensitivitas insulin dan memperbaiki glikemia,
seperi GLUT-1, GLUT-4, p85alphaPI-3K dan uncoupling protein-2 (UCP). Selaindari pada itu juga dapat
mempengaruhiekspresi dan pelepasan mediator resisten insulin, seperti TNF alfa, leptin,dll.Glitazone
diabsorbsi dengan cepat dan konsentrasi tertinggi terjadi setelah 1-2 jam danmakanan tidak
mempengaruhi farmakokinetik obat ini. Waktu paruh berkisar antara 3-4 jam bagi rosiglitazone dan
3-7 jam bagi pioglitazone.Penggunaan dalam klinik. Rosiglitazone dan pioglitazone saat ini dapat
digunakansebagai kombinasi dengan metformin dan sekretagok insulin. Secara klinik rosiglitazone
dengan dosis 4 dan 8 mg/hari (dosis tunggal atau dosis terbagi 2 kalisehari) memperbaiki konsentrasi
glukosa puasa sampai 55mg/dL dan AIC sampai1,5% dibandingkan dengan plasebo. Sedang
pioglitazon juga mempunyai kemampuanmenurunkan glukosa darah bila digunakan sebagai
monoterapi atau sebagai terapikombinasi dengan dosis sampai 45mg/dL dosis tunggal.
Golongan Sekretagok InsulinSekretagok insulin mempunyai efek hipoglikemik dengan cara stimulasi
sekresiinsulin oleh sel beta pankreas.

Sulfonilurea
Obat ini telah digunakan untuk pengobatan Dmtipe 2 sejak tahun 1950-an. Obat inidigunakan
sebagai terapi farmakologis pada awal pengobatan diabetes dimulai,terutama bila konsentrasi
glukosa tinggi dan sudah terjadi gangguan pada sekresiinsulin. Sulfonilurea sering digunakan sebagai
terapi kombinasi karenakemampuannya untuk meningkatkan atau mempertahankan sekresi
insulin.Mekanisme kerja. Efek hipoglikemia sulfonil urea adalah dengan merangsang
channel K yang tergantung pada ATP dari sel beta pancreas. Bila sulfoniurea terikat padareseptor
(SUR) channel tersebut maka akan terjadi penutupan. Keadaan ini akanmenyebabkan terjadinya
penurunan permeabilitas K pada membrane sel beta, terjadidepolarisasi membrane dan membuka
channel Ca tergantung voltase, danmenyebabkan meningkatan Ca intrasel. Ion Ca akan terikat pada
Calmodulin, danmenyebabkan eksositosis granul yang mengandung insulin.Golongan obat ini
bekerja dengan merangsang sel beta pancreas untuk melepaskaninsulin yang tersimpan. Karena itu
tentu saja hanya dapat bermanfaat pada pasien yangmasih mempunyai kemampuan untuk sekresi
insulin. Golongan obat ini tidak dapatdipakai pada diabetes mellitus tipe 1.Kombinasi sulfonilurea
dengan insulin. Pemakaian kombinasi kedua obat inididasarkan bahwa meratanya kadar glikosa
darah sepanjang hari terutama ditentukanolah kadar kadar glukosa darah puasanya. Imumnya
kenaikan kadar gukosa darahsesudah makan kurang lebih sama, tidak tergantung dari kadar glukosa
darah padakeadaan puasa. Dengan memberikan dosis insulin kerja sedang atau insulin glargin pada
malam hari, produksi glukos hati malam hati dapat dikurangi sehingga kadar glukosa darah puasa
dapat turun. Selanjutnya kadar glukosa darah siang hari dapatdiatur dengan pemberian sulfonylurea
seperti biasanya.Kombinasi sulfonylurea dan insulin ini ternyata lebih baik dari pada insulin
sendiridan dosis insulin ynang diperlukan pun ternyata lebih rendah. Dan cara kombinasi inilebih
dapat diterima pasien dari pada penggunaan insulin multiple.
3. Suntikan insulin
Ada beberapa indikasi untul pemberian preparat insulin pada penderita diabetesmelitus.1.
Diabetes Melitus tipe I 2.Ketoasidosis diabetik/koma hiperosmolar non ketotil 3.Diabetes dengan
berat badan berkurang 4.Diabetes yang mengalami stress (infeksi, operasi, dll) 5.Diabetes Melitus
dengan kehamilan 6.Kegagalan pemakaian obat hipoglikemik oral.
4. Pembedahan
Pembedahan pada penderita Diabetes Melitus sampai sekarang ini masih dalam penelitian para ahli.
Tetapi pada binatang percobaan yaitu pencangkokan sel kelenjar pada binatang percobaan telah
berhasil dilakukan dan hal ini akan memungkinkan untuk dilakukan padamanusia agar tubuhnya
kembali menghasilkan insulin secukupnya atau sesuai denganyang dibutuhkan oleh tubuh kita.
PROGNOSIS
Sekitar 60 % pasien diabetes melitus tipe I yang mendapatkan insulin dapat bertahanhidup seperti
orang nermal. Sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik dankemungkinan meninggal
lebih cepat.Sedangkan untuk pasien DM tipe II, jika pasien cepat didiagnosa dan diobati maka
akanmemperlambat terjadinya komplikasi pada pasien sehingga morbiditas dan
mortalitasnyamenurun. Namun, jika telat didiagnosa dan diobati, maka tingkat mortalitas dan
morbiditasnyaakan meningkat karena komplikasi mudah terjadi.

Kelenjar endokrin

Ini bagian dari pankreas yang melakukan fungsi endokrin terbentuk dari jutaan cluster sel. Ini
cluster sel dikenal sebagai pulau Langerhans. Ini pulau terdiri dari empat jenis sel, yang
diklasifikasikan berdasarkan hormon yang mereka keluarkan. Sel mensekresi glukagon disebut sel
alfa. Sel-sel mensekresi insulin dikenal sebagai sel beta sementara somatostatin disekresikan oleh
sel delta. Polipeptida pankreas disekresikan oleh sel-sel PP. Struktur pulau terdiri dari kelenjar
endokrin diatur dalam kabel dan cluster. Kelenjar endokrin yang saling silang dengan rantai tebal
kapiler. Ini kapiler yang berbaris lapisan sel endokrin yang berada dalam kontak langsung dengan
pembuluh darah. Beberapa sel endokrin berada dalam kontak langsung sementara yang lain
terhubung melalui proses sitoplasma.

Eksokrin

Pankreas eksokrin menghasilkan enzim pencernaan bersama dengan cairan alkali. Keduaduanya
ini disekresi ke dalam usus kecil melalui saluran eksokrin. Fungsi sekresi dilakukan sebagai respon
terhadap hormon usus kecil yang disebut cholecystokinin dan secretin. Enzim pencernaan yang
dihasilkan oleh kelenjar eksokrin terdiri dari chymotrypsin, tripsin, lipase pankreas, dan amilase
pankreas. Enzim pencernaan sebenarnya diproduksi oleh sel-sel asinar hadir dalam pankreas
eksokrin. Sel yang melapisi saluran pankreas disebut sel centroacinar. Sel-sel centroacinar
mengeluarkan larutan kaya isi garam dan bikarbonat ke dalam usus