Anda di halaman 1dari 3

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.03 RM.

RS TENTARA TINGKAT IV 01.07.04 PEKANBARU


Jl. Kesehatan No.2 Pekanbaru
Telp. (0761) 22426
Email: rumkitpku@yahoo.co.id

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Nama : No.RM :
Tanggal lahir : Ruangan :

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP


HARUS DIISI SELAMBAT-LAMBATNYA 24 JAM SETELAH PASIEN MASUK
ANAMNESIS : (PASIEN SENDIRI/ORANG LAIN, HUBUNGAN .)
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (Termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan


pengobatan sebelumnya)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN: (termasuk


riwayat perkawinan, obstetric, imunisasi, tumbuh kembang)
PEMERIKSAAN UMUM
- Kesadaran : - Keadaan umum : baik/sedang/berat
- Tekanan Darah - Keadaan Gizi : baik/sedang/buruk
- Nadi - Tinggi badan : cm
- Suhu - Berat badan : kg
- Pernafasan - Edema
- Sianosis - Anemis
- Ikterus

KULIT :
KELENJAR GETAH BENING :
KEPALA :
RAMBUT :
MATA :
TELINGA :
HIDUNG :
TENGGOROKAN :
GIGI DAN MULUT :
LEHER :

PARU (Inspeksi/palpasi/perkusi/auskultasi)

JANTUNG (Inspeksi/palpasi/perkusi/auskultasi)

ABDOMEN (Inspeksi/palpasi/perkusi/auskultasi)

PUNGGUNG :
KELAMIN :
ANUS :
EKSTREMITAS :

DAFTAR MASALAH/DIAGNOSIS (dapat berupa diagnosis, kelainan dan keadaan lain,


berdasarkan konsep bio-psiko social)

PENGKAJIAN MASALAH (Bila masalah belum jelas buat pengkajian, bila masalah jelas
tulis sudah jelas)
RENCANA PENATALAKSANAAN DENGAN INSTRUKSI MEDIS
TARGET TERUKUR (Instruksi Ditulis dengan Rinci dan
Jelas

1. Untuk
Edukasi

2. Untuk
Diagnostik

3. Diet

(sesuai indikasi, bila VAS


4. Terapi lebih dari 4 dilakukan
Nyeri tatalaksana nyeri, lihat
pengkajian awal keperawatan)

5. Untuk
Terapi

6. Untuk
Konsul

7. Rencana
pulang
(Discharge
planning)

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal & jam Nama DPJP Tandatangan