Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKes HANGTUAH
PEKANBARU T.A 2015/2016

Nama Mahasiswa : Kelompok 5 Jam : 10:00 WIB


Tanggal Pengkajian : 04 juni 2016 NO.RM:
Tanggal MRS :
Diagnosa Medis : Strokr dan DM

PENGKAJIAN :
IDENTITAS
Nama :
Umur :45 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku : tidak terkaji
Pendidikan : tidak terkaji
Pekerjaan : tidak terkaji
Alamat : tidak terkaji
Telpon : tidak terkaji
Penanggung jawab biaya : tidak terkaji

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama : Pasien mengalami penurunan kesadaran, keluarga mengatakan
pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien belum makan
sejak kemarin.
Riwayat penyakit sekarang : pasien menderita diabetes mellitus dan stroke.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat alergi : tidak terkaji
ROS (Review of System)
Keadaan umum : Tampak pucat dan tidak sadar
Kesadaran / GCS : somnolen (E: 2, V: 4, M: 5 jumlah 11)
Tanda vital : TD : 180/100 mmHg, Suhu : 370 CC , Nadi : 111 x/menit, RR :
24 x/menit
Masalah keperawata :
a. Pernafasan
Bentuk dada : Normoces
Pola nafas : normal
Suara nafas : perkusi : sonor, auskulutasi:vesikuler (tidak ada suara tambahan)
Keluhan : tidak ada
Lain-lain :
Masalah keperawatan :
b. Kardiovaskuler
Irama jantung : regular
S1/S2 tunggal : terdengar lup dup
Nyeri dada : tidak ada
CRT : kembali tidak lebih dari 3 detik (normal)
Akral : hangat
CVP : tidak terkaji
Masalah keperawatan :
c. Persyarafan dan pengindraan
Reflex fisiologis : pada bagian tubuh yang normal reflex patella normal (fleksi)
Reflex patologis : pada bagian tubuh yang stroke reflex tidsk ditmukan
Istirahat/tidur : tidak terkaji
Gangguan tidur : tidak terkaji
Pusing : tidak terkaji
Nyeri : tidak terkaji
Kaku kuduk : tidak terkaji
Saraf kranial : tidak terkaji
Masalah keperawatan :