Anda di halaman 1dari 12

DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )


PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN


NOMOR : 445/ 401.1 / B-7 / UPTD-JR / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.MARYANA L.BUMBUNGAN
NIP : 19730528 200212 2 007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jekan Raya
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Jekan Raya

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini :
Nama : ZAINUDIN NOOR, SKM
NIP : 19680829 199011 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Jekan Raya

Benar telah melakukan Asuhan Keperawatan (ASKEP) kepada pasien secara langsung di UPTD Puskesmas Jekan Raya,
baik di dalam gedung maupun di luar gedung di wilayah kerja UPTD Puskesmas Jekan Raya dari Januari 2012 s/d Agustus
2015 dengan jabatan sebagai Perawat Penyelia

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Palangka Raya, 31 Agustus 2015


Kepala UPTD Puskesmas Jekan Raya

dr.Maryana L.Bumbungan
NIP. 19730528 200212 2 007
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN


NOMOR : 445/ 445 / B-7 / UPT-JR / IX / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : THERESIA ARI WIDIASTUTI, SKM
NIP : 19730722 199603 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Jekan Raya
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jekan Raya

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini :
Nama : ZAINUDIN NOOR, SKM
NIP : 19680829 199011 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Jekan Raya

Benar telah melakukan Asuhan Keperawatan (ASKEP) kepada pasien secara langsung di UPT Puskesmas Jekan Raya, baik
di dalam gedung maupun di luar gedung di wilayah kerja UPT Puskesmas Jekan Raya dari September 2015 s/d Agustus
2016 dengan jabatan sebagai Perawat Penyelia

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Palangka Raya, 07 September 2016


Kepala UPT Puskesmas Jekan Raya

THERESIA ARI WIDIASTUTI, SKM


NIP. 19730722 199603 2 004
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS SURAT JEKAN
TUGAS RAYA
Nomor : /UPT-JR/JKN/ /2016
Jalan Tjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka Raya
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman Perjalanan Dinas Ke
Luar Negeri bagi Pejabat/Pegawai di lingkungan Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah,
dan Pimpinan serta Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; (Bagi Perjalanan Dinas Luar
Negeri)
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 53/PMK.02/2014 Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran
2015.
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata kerja
Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka Raya.
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 30 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Kota Palangka Raya Tahun 2014
Nomor 30;
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas Bagi Pejabat
Negara, Pimpinan daN Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak
Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota Palangka Raya.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :

Untuk : 1. Untuk melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka..................................................... selama ............


hari, dari tanggal ................ s.d ...........................
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas Jekan
Raya.
4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkannya Surat Tugas ini dibebankan pada
APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2016 DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya
Kegiatan
Rekening
5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya


Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Jekan Raya


Kota Palangka Raya,

THERESIA ARI WIDIASTUTI, SKM


NIP. 19730722 199603 2 004
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya

SURAT TUGAS
Nomor : /UPT-JR/Ops/ /2016

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka Raya
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman Perjalanan Dinas Ke
Luar Negeri bagi Pejabat/Pegawai di lingkungan Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah,
dan Pimpinan serta Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; (Bagi Perjalanan Dinas Luar
Negeri)
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 53/PMK.02/2014 Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran
2015.
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata kerja
Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka Raya.
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 30 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Kota Palangka Raya Tahun 2014
Nomor 30;
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas Bagi Pejabat
Negara, Pimpinan daN Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak
Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota Palangka Raya.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Nasai Noorainy, S.Ikom, M.Mkes


NIP : 19640119 198311 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Bidan Penyelia pada UPT Puskesmas Jekan Raya

2. Nama : Zainudin Noor, SKM


NIP : 19680829 199011 1 002
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia pada UPT Puskesmas Jekan Raya

Untuk : 1. Untuk melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan advokasi tingkat desa pelaksanaan
Desa Siaga selama 3 (Tiga) hari, dari tanggal 29 s.d .31 Maret 2016
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas Jekan
Raya.
4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkannya Surat Tugas ini dibebankan pada
APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2016 DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya
Kegiatan
Rekening
5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya


Pada tanggal : 28 Maret 2016

Kepala UPT Puskesmas Jekan Raya


Kota Palangka Raya,

THERESIA ARI WIDIASTUTI, SKM


NIP. 19730722 199603 2 004
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya

SURAT TUGAS
Nomor : /UPT-JR/BOK/ /2016

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka Raya
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman Perjalanan Dinas Ke
Luar Negeri bagi Pejabat/Pegawai di lingkungan Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah,
dan Pimpinan serta Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; (Bagi Perjalanan Dinas Luar
Negeri)
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 53/PMK.02/2014 Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran
2015.
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata kerja
Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka Raya.
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 30 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Kota Palangka Raya Tahun 2014
Nomor 30;
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas Bagi Pejabat
Negara, Pimpinan daN Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak
Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota Palangka Raya.

MEMERINTAHKAN

Kepada :

No Nama NIP Pangkat/ Gol. Ruang Jabatan

Untuk : 1. Untuk melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka..................................................... selama ............


hari, dari tanggal ................ s.d ...........................
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas Jekan
Raya.
4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkannya Surat Tugas ini dibebankan pada
APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2016 DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya
Kegiatan
Rekening
5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya


Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Jekan Raya


Kota Palangka Raya,

THERESIA ARI WIDIASTUTI, SKM


NIP. 19730722 199603 2 004
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya

SURAT TUGAS
Nomor : /UPT-JR/JKN/ /2016

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka Raya
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman Perjalanan Dinas Ke
Luar Negeri bagi Pejabat/Pegawai di lingkungan Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah,
dan Pimpinan serta Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; (Bagi Perjalanan Dinas Luar
Negeri)
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 53/PMK.02/2014 Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran
2015.
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata kerja
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka Raya.
6.
PUSKESMAS JEKAN RAYA
Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 30 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Kota Palangka Raya Tahun 2014
Nomor 30; Jalan Tjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas Bagi Pejabat
Negara, Pimpinan daN Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak
Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota Palangka Raya.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :

Untuk : 1. Untuk melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka..................................................... selama ............


hari, dari tanggal ................ s.d ...........................
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas Jekan
Raya.
4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkannya Surat Tugas ini dibebankan pada
APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2016 DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya
Kegiatan
Rekening
5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya


Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Jekan Raya


Kota Palangka Raya,

THERESIA ARI WIDIASTUTI, SKM


NIP. 19730722 199603 2 004

SURAT TUGAS
Nomor : /UPT-JR/Ops/ /2016

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka Raya
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3.
PUSKESMAS JEKAN RAYA
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman Perjalanan Dinas Ke
Luar Negeri bagi Pejabat/Pegawai di lingkungan Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah,
dan PimpinanJalan
sertaTjilik Riwut
Anggota Km Perwakilan
Dewan 10,5 Palangka
RakyatRaya
Daerah; (Bagi Perjalanan Dinas Luar
Negeri)
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 53/PMK.02/2014 Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran
2015.
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata kerja
Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka Raya.
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 30 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Kota Palangka Raya Tahun 2014
Nomor 30;
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas Bagi Pejabat
Negara, Pimpinan daN Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak
Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota Palangka Raya.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Nasai Noorainy, S.Ikom, M.Mkes


NIP : 19640119 198311 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Bidan Penyelia pada UPT Puskesmas Jekan Raya

2. Nama : Zainudin Noor, SKM


NIP : 19680829 199011 1 002
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia pada UPT Puskesmas Jekan Raya

Untuk : 1. Untuk melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan advokasi tingkat desa pelaksanaan
Desa Siaga selama 3 (Tiga) hari, dari tanggal 29 s.d .31 Maret 2016
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas Jekan
Raya.
4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkannya Surat Tugas ini dibebankan pada
APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2016 DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya
Kegiatan
Rekening
5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya


Pada tanggal : 28 Maret 2016

Kepala UPT Puskesmas Jekan Raya


Kota Palangka Raya,

THERESIA ARI WIDIASTUTI, SKM


NIP. 19730722 199603 2 004

SURAT TUGAS
Nomor : /UPT-JR/BOK/ /2016

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka Raya
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3.
PUSKESMAS JEKAN RAYA
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman Perjalanan Dinas Ke
Luar Negeri bagi Pejabat/Pegawai di lingkungan Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah,
dan PimpinanJalan
sertaTjilik Riwut
Anggota Km Perwakilan
Dewan 10,5 Palangka
RakyatRaya
Daerah; (Bagi Perjalanan Dinas Luar
Negeri)
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 53/PMK.02/2014 Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran
2015.
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata kerja
Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka Raya.
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 30 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Daerah Kota Palangka Raya Tahun 2014
Nomor 30;
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas Bagi Pejabat
Negara, Pimpinan daN Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak
Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota Palangka Raya.

MEMERINTAHKAN

Kepada :

No Nama NIP Pangkat/ Gol. Ruang Jabatan

Untuk : 1. Untuk melakukan Perjalanan Dinas dalam rangka..................................................... selama ............


hari, dari tanggal ................ s.d ...........................
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas Jekan
Raya.
4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkannya Surat Tugas ini dibebankan pada
APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2016 DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kota Palangka
Raya
Kegiatan
Rekening
5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya


Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas Jekan Raya


Kota Palangka Raya,

THERESIA ARI WIDIASTUTI, SKM


NIP. 19730722 199603 2 004
DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS ( UPTD )
PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya