Anda di halaman 1dari 1
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama HENDRA CAHYADIS.T ee Jalan Soetoyo S Gang Perintis No 64 berdasarkan Surat Keputusan Nomor 28/E/KPT/2017_ dan Perjanjian / Kontrak Nomor 1049/K 11.A/KM/2017 tanggal 27 April 2017 mendapatkan Anggaran Penelitian Pemanfaatan Garam Sebagai Bahan Stabilisasi Tanah Lempung Di Kalimantan Tengah sebesar 60000000 Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Biaya kegiatan penelitian di bawah ini meliputi : io_|Uraian jumlah 1 [Honorarium |Honorarium Peneliti dan laboran {18000000 iP 2 [Peralatan Penunjang Soon) |Sewa peralatan Laboratorium. Sewa ruang laboratorium |Bahan Habis 3 eee 10000000 Ikertas tinta, cartridge, ATK dll Jog [Perdalanan ls000000 IBiaya hotel, BBM |Lain-lais 5 a = . {6000000 [Biaya pembuatan laporan, pulsa, paket data, konsumsi dll Jumlah\60000000 2, Jumlah uang tersebut pada angka 1, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan penelitian dimaksud. 3. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan, 4. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah ‘5. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara ‘maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangen. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Kota Palangka Raya, 21 - 11 - 2017 (HENDRATANYADI, $.1) ‘NIP/NIK 1971011200501 1001