Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 5

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
PROGRAM STUDI KEBIDANAN TASIKMALAYA
Sekretariat: Jln. Cilolohan No.35 (0265) 340186 Tasikmalaya 46115

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden Penelitian
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Reza Elfira
NIM : P2.06.24.5.13.027

Akan mengadakan penelitian dengan judul Pengaruh Pilates Exercise


Terhadap Nyeri Primary Dysmenorrhea Pada Siswi SMKN Sukaresik Kabupaten
Tasikmalaya Tahun 2017.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui adakah pengaruh pilates
exercise terhadap nyeri primary dysmenorrhea pada siswi SMKN Sukaresik
Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2017 . Pada penelitian ini responden akan mengisi
kuesioner yang telah disediakan.
Apabila responden menyetujui maka saya mohon untuk menandatangani
lembar persetujuan dan mengisi lembar kuesioner yang saya sertakan beserta surat
ini. Atas perhatian responden, saya ucapkan banyak terima kasih.

Peneliti

REZA ELFIRA