Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS PENDIDIKAN
SMPN 4 TANAH GROGOT
JALAN TANAH PERIUK BEKOSO TANAH GOGOT KAB. PASER

Tanah Grogot, 03 Januari 2017

Kepada
Yth.Kepala kantor Kementrian Agama
Kab. Paser
di- Tanah Grogot

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Normaniah, S, Ag

Nip : 19760927 200501 2 006

Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tingkat 1 / lll/d

Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam

Satuan Organisasi : SMPN 4 Tanah Grogot

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk melaksanakan UMRAH dari tanggal 08 - 17 Januari
2017.

Demikian permohonan ini Saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat Saya


Kepala SMPN 4 Tanah Grogot

NURWINANTO, S.Pd,M.Pd NORMANIAH, S.Ag


NIP. 19630605 198501 1 002 NIP. 197609027 200501 2 006

Tembusan :

1. Pengawas Pendidikan Agama Islam