Anda di halaman 1dari 2

Badan Pengurus Cabang

Forum Lingkar Pena Medan


Jl. Sewindu No 41 Sei Putih Timur II, Medan Petisah Kode Pos 20118
No. HP: 085396119623 (Sekretaris). Email: flpmedan@gmail.com
FB:.FLP SUMUT IG: flpmedan

FORMULIR PENDAFTARAN
Forum Lingkar Pena Cabang Medan

Pas Poto
3x4
I. DATA DIRI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

No. Telp/HP :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah / Belum menikah *)
Anak ke : dari bersaudara
Gol. Darah :
Hobi :
Prestasi Kepenulisan :

Email :
Alamat FB :
Blog :
Motto Hidup :

II. DATA ORANGTUA


Nama Ayah :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp/HP :

III. JENIS TULISAN YANG DIGEMARI (check list)


Non Fiksi
Fiksi

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN


No. Tingkat Pendidikan Instansi Pendidikan Tahun Tamat

V. ORGANISASI YANG PERNAH/SEDANG DIIKUTI


No. Nama Organisasi Jabatan Tahun

Berbakti, Berkarya, & Berbarti .


Badan Pengurus Cabang
Forum Lingkar Pena Medan
Jl. Sewindu No 41 Sei Putih Timur II, Medan Petisah Kode Pos 20118
No. HP: 085396119623 (Sekretaris). Email: flpmedan@gmail.com
FB:.FLP SUMUT IG: flpmedan

VI. TRAINING KEPENULISAN YANG SEDANG/PERNAH DIIKUTI


No. Jenis Training Pelaksana Tahun

VII. BUKU YANG PERNAH DIBACA


No. Judul Buku Pengarang Penerbit

VIII. MOTIVASI MENJADI ANGGOTA FLP

IX. VISI DAN MISI MENJADI ANGGOTA FLP

*) coret yang tidak perlu

Berbakti, Berkarya, & Berbarti .