Anda di halaman 1dari 2

RM 4. Rev 0.

0
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BALIKPAPAN Nomor RM : .
Nama :
Jl. Mayjend Sutoyo No. 30 Kelurahan Gn. Sari Ulu Tanggal Lahir :
No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792030,
Jenis Kelamin : L / P
Email : rsud.bpn@gmail.com
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL


Diisi oleh Dokter

No JENIS INFORMASI
1. Diagnosis :

2. Dasar Diagnosis :

3. Terapi yang sudah diberikan :

4. Prognosis :

Balikpapan,Jam..

Pemberi Informasi : dr./ Spesialis ... Tanda Tangan

Keluarga / Penerima Informasi : . Tanda Tangan


.