Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN PERSETUJUAN / IZIN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :........................................................................, L / P , Umur :..........................th
Alamat :...............................................................................................................................
Pekerjaan :................................................................................................................................
Dengan sesungguhnya saya menyatakan setuju untuk dilakukan tindakan medik .......................................

terhadap : Diri saya sendiri Suami Isteri Anak .................................................

Yang bernama :................................................................................., No RM :..............................


Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan , Umur :..........................th
Alamat :...............................................................................................................................

Yang sifat dan tujuan tindakan medik tersebut serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat telah dijelaskan
sepenuhnya oleh dr. ................................................................................. dan saya telah mengerti seluruhnya.
Saya juga menyatakan memberikan persetujuan untuk dilakukan pemberian anestesi dan atau obat / bahan
medis lainnya yang diperlukan untuk dapat dilakukan tindakan medik tersebut

Brebes,...............................................

Dokter Yang Memberi Penjelasan Yang Membuat Pernyataan

...................................................... ......................................................
Saksi
Petugas / Perawat Rumah Sakit Dedy Jaya

......................................................

PERNYATAAN PENOLAKAN
UNTUK : OPERASI TINDAKAN MEDIS RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :........................................................................, L / P , Umur :..........................th
Alamat :....................................................................................................................
Pekerjaan:................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan menolak untuk dilakukan : Operasi Tindakan Medis Rawat Inap
terhadap : Diri saya sendiri Suami Isteri Anak ......................................

Yang bernama :.............................................................................................................................


Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan , Umur :............th; No RM :..............................
Alamat :...............................................................................................................................

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : telah menerima penjelasan yang diberikan oleh
dokter dan memahami sepenuhnya akan resiko serta kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan
operasi / tindakan medis / rawat inap
Atas tanggung jawab dan resiko saya tetap menolak untuk dilakukan operasi / tindakan medis / rawat inap
Brebes,...............................................

Yang Membuat Pernyataan

......................................................

informed