Anda di halaman 1dari 8

Setelah infeksi primer, virus menyebar dari sel epitel yang terinfeksi ke ujung saraf sensoris

terdekat dan berpindah sepanjang akson saraf ke tubuh sel yang terletak di ganglion
trigeminal. Genom virus memasuki nukleus sel neuron, di mana ia bertahan dalam keadaan
laten tanpa batas waktu. Infeksi primer dari salah satu dari 3 cabang (yaitu ophthalmic,
maxillary, mandibular) dari saraf kranial V dapat menyebabkan infeksi laten sel saraf pada
ganglion trigeminal. Penyebaran HSV antar neuronal di dalam ganglion menyebabkan
penyakit okular bahkan pada kasus yang tidak memiliki infeksi primer HSV okular.
Infeksi menyebar melalui kontak langsung dari sekret yang infeksius dengan
epidermis atau selaput lendir. HSV-2 jarang menginfeksi mata dengan kontak langsung
dengan sekret genital yang infeksius dan kadang-kadang ditularkan ke neonatus saat
mereka melewati jalan lahir seorang ibu dengan infeksi HSV-2 genital.
Kekambuhan infeksi HSV telah dianggap sebagai reaktivasi virus di ganglion
sensorik, yang bermigrasi ke akson saraf untuk menghasilkan infeksi litik pada jaringan
okular. Virus ini bisaada dalam fase laten di dalam jaringan kornea, bertindak sebagai
sumber potensial penyakit rekuren dan juga bertanggung jawab atas HSV yang berasal dari
donor pada transplantasi kornea.5
Agen pemicu yang mengaktifkan kembali serangan herpes akut meliputi demam,
perubahan hormonal, paparan sinar ultraviolet, tekanan psikologis, trauma okular,
immunocompromised, manipulasi saraf trigeminal.
Ablasi laser excimer juga dapat memicu reaktivasi keratitis herpetika.

MEKANISME IMUNITAS
Sel mediator imun dan kekebalan humoral yang diaktivasi membatasi penyebaran
infeksi dan juga bertanggung jawab untuk sekuel proses patologis. Peradangan stroma dan
endothelitis terjadi sebagai konsekuensi replikasi virus atau antigenisitas perubahan sel
stroma yang menyebabkan kerusakan akibat imun. Sekresi glikoprotein bertanggung jawab
atas peradangan stroma yang terjadi dalam jumlah yang lebih banyak pada peradangan
stroma dibandingkan dengan kasus dimana keterlibatan epitel terjadi sendiri.

Gejala Klinis
CONGENITAL OCULAR HERPES
HSV-1 dan HSV-2 dapat diperoleh secara in utero, dengan infeksi transplasental atau
ascending infection, dengan terpapar lesi genital selama persalinan, atau postnatal dari
keluarga atau petugas.3 Manifestasi klinis dari penyakit jarang ditemukan, namun
kerusakan ini bergantung pada stadium atau trimester saat HSV dikontrak. Dari semua
HSV neonatal, 4 persen didapat selama masa intrauterine, 86 persen infeksi terjadi pada
saat kelahiran dan 10 persen sisanya terjadi pada masa postnatal.3 Infeksi HSV kongenital
ditandai oleh tiga serangkai vesikel kulit, penyakit mata dan microencephaly.

KERATITIS HSV NEONATAL


Infeksi HSV neonatal biasanya muncul sebagai penyakit bilateral pada usia 2 hari sampai 2
minggu.3 Keratitis HSV pada neonatus selalu dikaitkan dengan konjungtivitis. Keratitis
dapat bermanifestasi sebagai microdendritis yang menyebar, defek epitel serpiginousa atau
keratitis pungtata. Diagnosis HSV okular harus dipertimbangkan pada bayi dengan
konjungtivitis atau keratitis nonpurulen. Pengobatan penyakit herpes herpes neonatal terdiri
dari antivirus topikal (1% solusi tetes mata trifluridin atau salep tetes mata 3% asiklovir)
selain asiklovir sistemik (2 g / hari IV setiap 8 jam selama 14 hari) .6

HERPES OKULER PRIMER


HSV okular primer adalah infeksi HSV akut pada host non-imun. Ini terjadi setelah usia 6
bulan setelah penurunan antibodi maternal. Sebagian besar infeksi primer terjadi antara 1-5
tahun dan subklinis. Hanya 6 persen dari mereka yang terinfeksi benar-benar memberikan
manifestasi klinis yang berkembang, yang biasanya mempengaruhi area perioral daripada
mata.6 Penyakit klinis secara terang dimulai 3-9 hari setelah terpapar dan biasanya
menyebabkan lebih banyak gejala daripada kekambuhannya. Ini bermanifestasi sebagai
perdarahan yang intens, vesikular, dermatitis periokular atau blepharitis, konjungtivitis
folikular yang mungkin terjadi pada ulkus pseudomembran atau geografik atau keduanya,
ulserasi kornea, iritis dan limfadenopati periokular non-supuratif.
Infeksi primer dapat sembuh dengan sendirinya dengan pemulihan dan hilangnya
virus dari tempat infeksi pada individu imunokompeten. Letak infeksi primer menentukan
jalur penyebaran virus dan tempat latensi virus. Situs yang paling umum infeksi HSV
primer di daerah wajah adalah bagian yang mensarafi maksila dari saraf trigeminal. Hal ini
menyebabkan latensi pada ganglion trigeminal. Virus herpes simpleks juga dapat
menyebabkan infeksi laten pada neuron lain pada ganglia sensorik dan otonom yang
memasok area yang terkena. Terjadi dalam waktu 3 minggu setelah infeksi primer apakah
secara klinis terbuka atau tidak bergejala. Latensi ini adalah umur panjang dan virus dapat
diaktifkan kembali oleh sejumlah mekanisme pemicu. Ganglion trigeminal adalah tempat
yang paling umum untuk latensi HSV-1. Nervus servikal superior, vagus, sakral dan
otonom adalah tempat lain dari virus laten. Terlepas dari ganglia sensorik dan otonom, ada
bukti-bukti yang menunjukkan bahwa kornea juga dapat berfungsi sebagai tempat latensi
non-neuronal dan sebagai sumber virus menular di masa depan selama reaktivasi.5

KEKAMBUHAN HERPES OKULER


Tingkat kekambuhan herpes okular telah ditinjau oleh Liesegang dan dilaporkan 36 persen
pada 5 tahun dan 63 persen pada 20 tahun setelah episode pertama.1 Setelah episode kedua,
70-80 persen pasien mengalami kekambuhan dalam 10 tahun. 1 Herpes simpleks rekuren
dapat hadir sebagai blepharitis, konjungtivitis, keratitis epitel, keratitis stromal, uveitis,
trabeculitis dan bahkan korioretinitis.6
Meskipun mekanisme pengaktifan ulang virus tidak sepenuhnya dipahami, berbagai faktor
pemicu dikenali termasuk demam, sinar ultraviolet, penyakit sistemik angin dingin, operasi,
menstruasi, trauma lokal kecil, penekanan kekebalan baik dari penyakit endogen maupun
manajemen penyakit iatrogenik penyakit dan laser fotokeratektomi.7

MANIFESTASI KERATITIS
Keratitis HSV dominan pada penyakit unilateral dan keratitis herpetik bilateral yang terjadi
hanya pada 3 persen pasien dengan infeksi HSV okular.7 Penyakit bilateral lebih sering
terjadi pada kasus atopi dan pada pasien yang lebih muda. Keratitis HSV dapat terwujud
sebagai salah satu dari berikut (Tabel 9.1):
Infeksi keratitis epitel
Keratitis epitel neurotropika
Keratitis stroma herpetika
Endothelitis.

INFEKSI KERATITIS EPITELIAL


Infeksi keratitis epitelial disebabkan oleh adanya virus hidup. Pasien dengan lakrimasi,
fotofobia, iritasi dan terkadang penglihatan kabur. Lesi kornea bisa bermanifestasi dalam
berbagai bentuk.

Keratitis Pungtata
Lesi ini mulai sebagai titik atau plak stellata buram keputihan dari sel epitel yang bengkak.

Keratitis Dendritik
Plak sel epitel yang membengkak membesar membentuk cabang dendrit. Epitel di bagian
tengahnya melilit membentuk ulkus dendritik. Ulkus dendritik mungkin tunggal atau
multipel (Gambar 9.1) dan memiliki cabang linier dengan tunas terminal (Gambar 9.2).
Tepi ulkus meninggi dan mengandung virus yang bereplikasi. Ulkus ini biasanya bersifat
sentral atau paracentral. Daerah ulserasi dendritik biasanya bersifat anestesia sedangkan
kornea di sekitarnya dapat mempertahankan sensasi normal. Ulkus ini menodai fluorescein
sepanjang lesi dimana rose Bengal stains menodai sel-sel yang tersamarkan dan biasanya
diambil oleh sel epitel yang membengkak di perbatasan ulkus.

Tabel 9.1
TABEL 9.1
Patogenesis Keratitis Herpetik
Manifestasi Klinik Patogenesis
Epitelial
Keratitis epitelial infeksius Virus hidup di epitel
Respon imun pada stroma
Keratopati neurotropik Gangguan saraf kornea
Kerusakan membran dasar
epitelium
Toksisitas obat
Stromal Involvement
Keratitis Kompleks antigen-antibody
mediated
Necrotizing Invasi virus secara langsung
Keterlibatan Endotel
Endothelitis Reaksi imun pada endotel

Ulkus Geografika
Beberapa dendrit membesar dan berkembang menjadi Ulkus geografika. Ulkus ini memiliki
bentuk amoeboid dan seperti dendrit memiliki sel sabit yang tersamarkan pada margin
mereka yang menyerap rose Bengal stains (Gambar 9.3). Namun kultur virus atau
polymerase chain reaction (PCR) harus dilakukan dalam kasus ini, biakan harus dilakukan
terlebih dahulu karena rose Bengal stains beracun bagi HSV dan karenanya dapat
mempengaruhi hasil kultur dan juga pengujian PCR.

Keratitis Marginalis
Ulkus marginalis HSV adalah manifestasi yang jarang terjadi pada reaktivasi virus dan
sering disalahartikan dengan penyakit marginalis stafilokokus (Gambar 9.4). Secara klasik,
ulkus dendritik hadir secara marginal, umumnya berada di dekat pembuluh darah dan
berhubungan dengan infiltrasi stroma yang bersebelahan dengan area injeksi limbus
(Gambar 9.5). Ini harus dibedakan dari ulserasi marginal staphylococcal.
Ulkus marginal HSV dimulai sebagai ulkus dan kemudian berkaitan dengan infiltrasi
sedangkan ulkus stafilokokus diawali sebagai infiltrasi dengan epitel utuh dan selanjutnya
bersifat ulseratif (Tabel 9.2). Dengan infeksi HSV umumnya ada injeksi limbus yang dapat
menyebabkan neovaskularisasi sedangkan pada keratitis marginal stafilokokus terdapat
interval jernih antara limbus dan ulkus. HSV umumnya berkembang secara terpusat dimana
ia berkembang menjadi dendritik sedangkan ulkus stafilokokus berkembang secara
melingkar. Blepharitis lebih sering dikaitkan dengan infeksi stafilokokus dan ini terjadi
secara klasik pada jam 2, 4, 8 dan 10 dimana tutupnya bersentuhan dengan kornea tidak
seperti ulserasi HSV yang dapat terjadi di mana saja.

Tabel 9.2
TABEL 9.2
Perbedaan antara HSV
Karakteristik Keratitis Marginalis HSV Keratitis marginalis
Staphylococcus
Etiologi Infektif Inunologi
Defek epitelial Ada Ada
Progesi Sentral Melingkar
Injeksi Limbal Banyak Sedikit
Lucid Interval antara limbus Tidak ada Ada
dan ulkus
Neovaskularisasi Ada Tidak ada
Blefaritis Tidak ada Ada
Lokasi Meridian Umumnya arah jam
2,4,8,10

Sekuel Infeksi Keratitis Epitelial


Pasien dengan keratitis epitelial menular mungkin menjalani salah satu dari empat gejala
sisa: Resolusi lengkap ulkus dendritik atau geografika dapat terjadi tanpa ada tanda-tanda
kisah keratitis epitel sebelumnya. Pasien mungkin memiliki epitelopati dendritik yang
merupakan penumpukan epitel pada dendrit yang penyembuhan tanpa adanya daerah
ulserasi. Pola percabangan HSH subepitel dapat terjadi sebagai "pola hantu" atau ulserasi
dendritik (Gambar 9.6) dapat berlanjut ke keratitis stromal dan meninggalkan bekas luka
yang padat dengan penipisan kornea.

Keratitis Epitelial Neurotropik


Keratopati neurotrofik berkembang pada pasien dengan penyakit epitel HSV
sebelumnya. Hal ini terjadi karena gangguan persarafan kornea dan penurunan
pembentukan air mata, diperburuk dengan penggunaan obat topikal kronis, terutama agen
antivirus. Banyak rekurensi epitel atau stroma atau infeksi epitel yang berkepanjangan dan
refrakter dapat menurunkan sensitivitas kornea dan merusak membran basal epitel kornea.
Hal ini menyebabkan erosi epitel berulang, dan ulserasi steril tanpa penyembuhan dan
persisten yang dikenal sebagai ulserasi neurotropika. Ini juga disebut ulserasi trofik,
indolent atau metaherpetik. Itu adalah ulkus bulat atau oval dengan margin abu-abu,
menebal dan menggulung (Gambar 9.7). Ulkus ini mungkin terlihat serupa dengan ulkus
herpetik amoeboid yang menular dan harus dibedakan dari itu karena tatalaksana kedua
entitas ini berbeda (Tabel 9.3).
Komplikasi keratitis neurotrofik meliputi jaringan parut, neovaskularisasi, nekrosis,
perforasi dan infeksi bakteri sekunder (Gambar 9.8).

Tabel 9.3
TABEL 9.3
Perbedaan antara Ulkus neurotropic dan Ulkus Herpetika infektif
Karakteristik Ulkus neurotropik Ulkus infeksi
History Selalu (+) Mungkin(+)
Durasi Panjang Pendek
Lokasi Interpalpebra Dimana saja
Ukuran Tetap Meningkat atau
menurun bergantung
terapi
Batas Bersih Keabuan, ada serpihan
epitel bervirus
Stained Tepi tidak tercat Tepi tercat
Terapi antiviral Mmperburuk keadaan Memperbaiki keadaan

KERATITIS STROMAL HERPES SIMPLEX


Keterlibatan stroma pada kasus primer dilaporkan terjadi pada 2 persen kasus sedangkan
bertanggung jawab atas 20 sampai 48 persen kasus herpes okular berulang. Peradangan
stroma dapat terjadi terutama atau dapat terjadi sebagai konsekuensi dari keratitis infeksius
epitel atau endotel.
Dua manifestasi penyakit stroma akibat herpes simpleks virus termasuk keratitis
stromal imun dan keratitis stroma nekrotikanus. Hal ini juga dapat hadir sebagai vaskulitis
limbus, cincin kekebalan tubuh dari Wessely, keratitis interstisial nekrotik, kerumitis
diskiformis dan endothelitis dengan atau tanpa trabeculitis.
Pada keratitis stroma pasien muncul dengan penglihatan kabur dan sakit mata.
Immune Mediated Stromal Keratitis
Keratitis stromal yang dimediasi oleh imunitas juga disebut keratitis interstisial dan
merupakan bentuk paling umum penyakit herpetik stroma. Hal ini dimediasi oleh reaksi
kekebalan tipe III terhadap antigen virus herpes simpleks dan dikaitkan dengan
pengendapan kompleks antigen-antibodi pada stroma kornea.7
Secara klinis penyakit ini ditandai dengan terjadinya infiltrasi stroma,
neovaskularisasi, penipisan kornea, dan peradangan berulang. Epitel di atas selalu utuh
kecuali pada kasus dimana ulserasi epitel menyebabkan keterlibatan stroma. Namun,
nekrosis kornea dan ulserasi tidak terlihat. Keratopati lipid sekunder dapat terjadi sebagai
akibat peradangan berulang dan persisten.
Keratitis stroma yang dimediasi oleh imunitas dapat diwujudkan sebagai salah satu dari
berikut ini:
Kekeruhan Stroma Pungtata
Kekeruhan stroma dapat terjadi berhubungan dengan kekaburan. Mereka mungkin bersifat
fokal, menyebar atau multifokal dan mungkin juga terkait dengan peradangan ruang
anterior.
Immune Ring of Wessely
Ini adalah entitas klinis yang berbeda dan merupakan jenis keratitis stromal herpetik yang
dimediasi dengan kekebalan. Ada deposisi melingkar kompleks antigen-antibodi dengan
infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Ini mungkin lengkap atau tidak lengkap dan hadir di
stroma pertengahan kornea sentral atau paracentral. Terkadang ada dua cincin infiltrat
stroma yang disebut immune ring of wessely(Gambar 9.9).

Neovaskularisasi Stroma
Stroma neovaskularisasi dapat terjadi secara akut atau dengan cara kronis. Ini bisa secara
sektoral (Gambar 9.10) atau mungkin terjadi secara melingkar (Gambar 9.11) bila terjadi
secara kronis. Terapi agresif dapat menyebabkan pembentukan "ghost vessel" yang
merupakan saluran pembuluh darah kosong tanpa darah apapun. Ghost vessel tidak
menyebabkan berkurangnya penglihatan atau meningkatkan peluang penolakan selanjutnya
setelah terjadi keratoplasti tembus.
Necrotizing Stromal Keratitis
Keratitis stromat nekrosis adalah presentasi penyakit herpetik stromal yang jarang terjadi.
Hal ini diduga disebabkan oleh invasi langsung HSV pada stroma kornea, replikasi virus
aktif dan inflamasi stroma imun yang kuat.9 Biasanya terjadi ketika kortikosteroid topikal
diberikan tanpa cakupan antiviral.
Nekrosis kornea, ulserasi dan infiltrasi stroma yang padat dengan defek epitel di atas adalah
gambaran klinis klasik dari penyakit ini (Gambar 9.12) .9 Komplikasi sekunder meliputi
hipopion, uveitis, sinechiae posterior, glaukoma, membran retrogrorne, katarak dan
perforasi.

ENDOTHELITIS HERPETIKA
Endothelitis herpetika disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas yang tertunda (reaksi
kekebalan tipe IV yang dimediasi oleh TD) terhadap antigen virus herpes simpleks yang
dimediasi oleh limfosit T. Endothelitis dapat muncul sebagai keratitis disciformis,
endotelitis dan endotelitis linier bergantung pada lokasi KPs dan adanya edema di atasnya.

Keratitis Disciformis
Pasien biasanya muncul dengan gejala hipersekresi, fotofobia, ketidaknyamanan dan
penglihatan kabur. Ini adalah bentuk yang paling umum dari endothelitis dimana daerah
disk berbentuk edema stroma yang di atasnya beberapa KPs terjadi tanpa adanya infiltrasi
kornea atau vaskularisasi. Area keterlibatan mungkin menyebar dan sentral atau eksentrik.
Keratitis disciformis dapat terjadi tanpa kejadian sebelumnya dari penyakit epitel kornea
herpetik. Keratitis disciformis dapat sembuh tanpa adanya jaringan parut yang signifikan
(Gambar 9.14) atau lebih banyak serangan hebat dapat terjadi pada keratitis interstisial
dengan penipisan stroma dan nekrosis stroma. Perforasi dapat terjadi jika diobati dengan
steroid tanpa antiviral. Penyakit ini juga dapat dikaitkan dengan trabeculitis dan uveitis.
Endothelitis Diffuse
Ini adalah keratitis herpes simpleks okular yang jarang ditemui. Pasien secara khas
memiliki KPs yang tersebar di seluruh kornea dengan edema stroma diffusi yang menyebar
dan iritis terkait (Gambar 9.15). Ini adalah reaksi kekebalan yang ditargetkan terhadap
endotel kornea. Pengobatan agresif dengan kortikosteroid topikal menyebabkan
penyembuhan sempurna dari peradangan dan edema.
Endothelitis Linear
Ini secara klinis muncul sebagai garis KPs pada endotel kornea yang berkembang secara
terpusat dari limbus. Hal ini disertai edema perifer dan edema epitel antara KPs dan limbus.

TRABECULITIS HERPES SIMPLEKS


Keterlibatan kornea perifer herpetika dapat berlanjut ke trabekular meshwork dan
menyebabkan trabeculitis dan glaukoma sekunder.

IRIDOCYCLITIS HERPES SIMPLEKS


Keratitis herpes simpleks dapat terjadi sebagai uveitis anterior nongranulomatosa rekuren.
Pasien mengeluhkan rasa sakit, fotofobia dan flushing siliaris.