FORMAT PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PRO

UPTD PUSKESMAS JOHAN PAHLAWAN KEC.JOHAN PAHLAWAN KAB

BULAN 20

DIAGNOSA PEMERIKSAAN LAB

NO NAMA PESERTA NOMOR KA JK PISA
DM HT GDP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
ESEHATAN PESERTA PROLANIS
.JOHAN PAHLAWAN KAB.ACEH BARAT
20

PEMERIKSAAN LAB TEKANAN DARAH

TANDA TANGAN
GDPP GDS SISTOLE DIASTOLE
1.
2.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 Jenis Dokter
Nama Pasien : Lk/Pr
Kelamin Pemeriksaan

Umur Alamat : Tgl

Pemeriksaan
Khusus Prolanis

No Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan L P

1 Hematologi Satuan Hasil
 Hb (Haemoglobin) gr/dl 12 - 16 12 - 16 12 - 14
 Eritrosit x 1 4.5 - 6,0
 Leukosit x0
1^ 5-6
 Trombosit 6l
x0 1^ 150 - 450
 LED 3l
mm/jam
0 ^ 0 - 20 0 - 10 0 - 20
2 Urinalisis 6l
 Leukosit Urine Negatif
 Protein Negatif
 Glukosa Negatif
 Blood Urine Negatif
 Nitrit Negatif
 pH 5-8
 Keton Negatif
 Bilirubin Negatif
 Warna Kuning
 Kejernihan Jernih
Sedimen Urine
 Leukosit - LPB 1-5
 Eritrosit - LPB 0-1
 Epitel LPB
 Kristal Negatif
 Silinder Negatif
3 Kimia Darah
 Glukosa Puasa mg/dl <200 70 - 110 70 - 110
 Glukosa Sewaktu 110 - 150 110 - 150
 Asam Urat mg/dl 3,5 - 7 3,4 - 7,0 3,4 - 7,0
 Cholesterol total mg/dl 185 - 210 185 - 210 185 - 210

Pemeriksa Penanggung Jawab

( ) ( )
: