Anda di halaman 1dari 3

TANDA TERIMA PENYERAHAN BARANG

Pada hari ini tanggal Bulan . Tahun ..

Telah terima dari :

Suplier / Departemen :

Barang berupa :

No. Nama Barang Kwt Spesifikasi Keterangan

Barang barang yang sudah diterima dan diperiksa dalam keadaan baik

Lokasi Penyimpanan :

Brebes, .

Mengetahui, Yang Menerima Yang Menyerahkan

. . .
RUMAH SAKIT DEDY JAYA
JL. AHMAD YANI NO. 57
BREBES

BLANGKO PEMINDAHAN INVENTARIS


Telah dilaksanakan pemindahan inventaris rumah sakit Dedy Jaya Brebes pada
Hari :
Tanggal :
Dengan penjelasan sebagai berikut :
Ruangan Dipindah ke
No Nama Inventaris / Alat Merk Code Inv Ket
Semula Ruangan

Mengetahui Yang Menyerahkan Yang Menerima

.. .. ..
RUMAH SAKIT DEDY JAYA
JL. AHMAD YANI NO. 57
BREBES

SURAT PENGELUARAN BARANG


Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada :
Hari / tanggal :
Jam :
Bertempat :
Bersama ini menyaksikan atas pengeluaran barang milik rumah sakit Dedy Jaya Brebes berupa :
Nama barang :
Merk/Type/Seri :
Pabrik Pembuatan :
Barang tersebut dalam kondisi RUSAK dan akan diperbaiki oleh :
Nama Teknisi :
Instalasi/Suplier :
Alamat :
No. Telp :
Barang tersebut diperbaiki dan diperkirakan selesai pada : .
Setelah selesai perbaikan barang tersebut akan diserahkan ke rumah sakit Dedy Jaya
Brebes.

Brebes,
Yang Menerima Diperiksa Satpam Yang Menyerahkan