Anda di halaman 1dari 9

PENDAFTARAN PESERTA POSBINDU PTM

NOMOR URUT :
NAMA :
NIK :
TTL :
ALAMAT :
NO. TLP :
PEKERJAAN : STATUS :
RIW. PENYAKIT : KELUARGA SENDIRI
DM YA / TIDAK YA / TIDAK
HT YA / TIDAK YA / TIDAK
JANTUNG YA / TIDAK YA / TIDAK
STROKE YA / TIDAK YA / TIDAK
ASMA YA / TIDAK YA / TIDAK
KANKER YA / TIDAK YA / TIDAK
HIPERKOLESTEROL YA / TIDAK YA / TIDAK
1. Merokok
2. Kurang Aktifitas Fisik
FAKTOR RESIKO 3. Kurang Makan Sayur dan Buah
4. Konsumsi Alkohol
5. Stres
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Lingkar Perut : Cm
IMT :
Tekanan Darah : mmHg
Pemeriksaan Laboratorium
1. Gula Darah Sewaktu : mg/dL
2. Kolesterol : mg/dL
3. Asam Urat : mg/dL
4. IVA :

PENDAFTARAN PESERTA POSBINDU PTM


NOMOR URUT :
NAMA :
UMUR : Thn
ALAMAT :
1. Merokok
2. Kurang Aktifitas Fisik
FAKTOR RESIKO 3. Kurang Makan Sayur dan Buah
4. Konsumsi Alkohol
FAKTOR RESIKO

5. Stres
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Lingkar Perut : Cm
IMT :
Tekanan Darah : mmHg
Pemeriksaan Laboratorium
1. Gula Darah Sewaktu : mg/dL
2. Kolesterol : mg/dL
3. Asam Urat : mg/dL
4. Lain- Lain :
PENDAFTARAN PESERTA POSBINDU PTM
NOMOR URUT :
NAMA :
NIK :
TTL :
ALAMAT :
NO. TLP :
PEKERJAAN : STATUS :
RIW. PENYAKIT : KELUARGA SENDIRI
DM YA / TIDAK YA / TIDAK
HT YA / TIDAK YA / TIDAK
JANTUNG YA / TIDAK YA / TIDAK
STROKE YA / TIDAK YA / TIDAK
ASMA YA / TIDAK YA / TIDAK
KANKER YA / TIDAK YA / TIDAK
HIPERKOLESTEROL YA / TIDAK YA / TIDAK
1. Merokok
2. Kurang Aktifitas Fisik
FAKTOR RESIKO 3. Kurang Makan Sayur dan Buah
4. Konsumsi Alkohol
5. Stres
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Lingkar Perut : Cm
IMT :
Tekanan Darah : mmHg
Pemeriksaan Laboratorium
1. Gula Darah Sewaktu : mg/dL
2. Kolesterol : mg/dL
3. Asam Urat : mg/dL
4. IVA :
PENDAFTARAN PESERTA POSBINDU PTM PENDAFTARAN PESERTA POSBINDU PTM
NOMOR URUT : NOMOR URUT :
NAMA : NAMA :
NIK : NIK :
TTL : TTL :
ALAMAT : ALAMAT :
NO. TLP : NO. TLP :
PEKERJAAN : STATUS : PEKERJAAN :
RIW. PENYAKIT : KELUARGA SENDIRI RIW. PENYAKIT : KELUARGA
DM YA / TIDAK YA / TIDAK DM YA / TIDAK
HT YA / TIDAK YA / TIDAK HT YA / TIDAK
JANTUNG YA / TIDAK YA / TIDAK JANTUNG YA / TIDAK
STROKE YA / TIDAK YA / TIDAK STROKE YA / TIDAK
ASMA YA / TIDAK YA / TIDAK ASMA YA / TIDAK
KANKER YA / TIDAK YA / TIDAK KANKER YA / TIDAK
HIPERKOLESTEROL YA / TIDAK YA / TIDAK HIPERKOLESTEROL YA / TIDAK
1. Merokok 1. Merokok
2. Kurang Aktifitas Fisik 2. Kurang Aktifitas Fisik
FAKTOR RESIKO 3. Kurang Makan Sayur dan Buah FAKTOR RESIKO 3. Kurang Makan Sayur d
4. Konsumsi Alkohol 4. Konsumsi Alkohol
5. Stres 5. Stres
Berat Badan : Kg Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm Tinggi Badan : Cm
Lingkar Perut : Cm Lingkar Perut : Cm
IMT : IMT :
Tekanan Darah : mmHg Tekanan Darah : mmHg

PENDAFTARAN PESERTA POSBINDU PTM PENDAFTARAN PESERTA POSBINDU PTM


NOMOR URUT : NOMOR URUT :
NAMA : NAMA :
NIK : NIK :
TTL : TTL :
ALAMAT : ALAMAT :
NO. TLP : NO. TLP :
PEKERJAAN : STATUS : PEKERJAAN :
RIW. PENYAKIT : KELUARGA SENDIRI RIW. PENYAKIT : KELUARGA
DM YA / TIDAK YA / TIDAK DM YA / TIDAK
HT YA / TIDAK YA / TIDAK HT YA / TIDAK
JANTUNG YA / TIDAK YA / TIDAK JANTUNG YA / TIDAK
STROKE YA / TIDAK YA / TIDAK STROKE YA / TIDAK
ASMA YA / TIDAK YA / TIDAK ASMA YA / TIDAK
KANKER YA / TIDAK YA / TIDAK KANKER YA / TIDAK
HIPERKOLESTEROL YA / TIDAK YA / TIDAK HIPERKOLESTEROL YA / TIDAK
1. Merokok 1. Merokok
2. Kurang Aktifitas Fisik 2. Kurang Aktifitas Fisik
FAKTOR RESIKO 3. Kurang Makan Sayur dan Buah FAKTOR RESIKO 3. Kurang Makan Sayur d
4. Konsumsi Alkohol 4. Konsumsi Alkohol
5. Stres 5. Stres
Berat Badan : Kg Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm Tinggi Badan : Cm
Lingkar Perut : Cm Lingkar Perut : Cm
IMT : IMT :
Tekanan Darah : mmHg Tekanan Darah : mmHg
NDU PTM PENDAFTARAN PESERTA POSBINDU PTM PENDAFTARAN PESE
NOMOR URUT : NOMOR URUT
NAMA : NAMA
NIK : NIK
TTL : TTL
ALAMAT : ALAMAT
NO. TLP : NO. TLP
STATUS : PEKERJAAN : STATUS : PEKERJAAN
SENDIRI RIW. PENYAKIT : KELUARGA SENDIRI RIW. PENYAKIT :
YA / TIDAK DM YA / TIDAK YA / TIDAK DM
YA / TIDAK HT YA / TIDAK YA / TIDAK HT
YA / TIDAK JANTUNG YA / TIDAK YA / TIDAK JANTUNG
YA / TIDAK STROKE YA / TIDAK YA / TIDAK STROKE
YA / TIDAK ASMA YA / TIDAK YA / TIDAK ASMA
YA / TIDAK KANKER YA / TIDAK YA / TIDAK KANKER
YA / TIDAK HIPERKOLESTEROL YA / TIDAK YA / TIDAK HIPERKOLESTEROL
1. Merokok
fitas Fisik 2. Kurang Aktifitas Fisik
an Sayur dan Buah FAKTOR RESIKO 3. Kurang Makan Sayur dan Buah FAKTOR RESIKO
kohol 4. Konsumsi Alkohol
5. Stres
Kg Berat Badan : Kg Berat Badan
Cm Tinggi Badan : Cm Tinggi Badan
Cm Lingkar Perut : Cm Lingkar Perut
IMT : IMT
mmHg Tekanan Darah : mmHg Tekanan Darah

NDU PTM PENDAFTARAN PESERTA POSBINDU PTM PENDAFTARAN PESE


NOMOR URUT : NOMOR URUT
NAMA : NAMA
NIK : NIK
TTL : TTL
ALAMAT : ALAMAT
NO. TLP : NO. TLP
STATUS : PEKERJAAN : STATUS : PEKERJAAN
SENDIRI RIW. PENYAKIT : KELUARGA SENDIRI RIW. PENYAKIT :
YA / TIDAK DM YA / TIDAK YA / TIDAK DM
YA / TIDAK HT YA / TIDAK YA / TIDAK HT
YA / TIDAK JANTUNG YA / TIDAK YA / TIDAK JANTUNG
YA / TIDAK STROKE YA / TIDAK YA / TIDAK STROKE
YA / TIDAK ASMA YA / TIDAK YA / TIDAK ASMA
YA / TIDAK KANKER YA / TIDAK YA / TIDAK KANKER
YA / TIDAK HIPERKOLESTEROL YA / TIDAK YA / TIDAK HIPERKOLESTEROL
1. Merokok
fitas Fisik 2. Kurang Aktifitas Fisik
an Sayur dan Buah FAKTOR RESIKO 3. Kurang Makan Sayur dan Buah FAKTOR RESIKO
kohol 4. Konsumsi Alkohol
5. Stres
Kg Berat Badan : Kg Berat Badan
Cm Tinggi Badan : Cm Tinggi Badan
Cm Lingkar Perut : Cm Lingkar Perut
IMT : IMT
mmHg Tekanan Darah : mmHg Tekanan Darah
PENDAFTARAN PESERTA POSBINDU PTM
:
:
:
:
:
:
: STATUS :
KELUARGA SENDIRI
YA / TIDAK YA / TIDAK
YA / TIDAK YA / TIDAK
YA / TIDAK YA / TIDAK
YA / TIDAK YA / TIDAK
YA / TIDAK YA / TIDAK
YA / TIDAK YA / TIDAK
YA / TIDAK YA / TIDAK
1. Merokok
2. Kurang Aktifitas Fisik
3. Kurang Makan Sayur dan Buah
4. Konsumsi Alkohol
5. Stres
: Kg
: Cm
: Cm
:
: mmHg

PENDAFTARAN PESERTA POSBINDU PTM


:
:
:
:
:
:
: STATUS :
KELUARGA SENDIRI
YA / TIDAK YA / TIDAK
YA / TIDAK YA / TIDAK
YA / TIDAK YA / TIDAK
YA / TIDAK YA / TIDAK
YA / TIDAK YA / TIDAK
YA / TIDAK YA / TIDAK
YA / TIDAK YA / TIDAK
1. Merokok
2. Kurang Aktifitas Fisik
3. Kurang Makan Sayur dan Buah
4. Konsumsi Alkohol
5. Stres
: Kg
: Cm
: Cm
:
: mmHg