Anda di halaman 1dari 18

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung No. 14 (0355 ) 7763023
TULUNGAGUNG

Tanggunggunung, 27 Juli 2013

Nomor : 440 / /103.17/2013 Kepada :


Sifat : Penting Yth. Sdr. Direktur STIKes
Lampiran : - Surya Mitra Husada Kediri
Perihal : Pemberian Ijin Penelitian di.
KEDIRI
Dengan Hormat
Berdasarkan surat dari Saudara Direktur STIKes Surya Mitra Husada Kediri no:
13B0167/STIkes/1.01/2.2.4.2.1/VII/2013, perihal Permohonan Ijin Penelitian oleh Mahasiswa :
Nama : ENY ROHMAN
Status : Mahasiswi Prodi IKP STIKes Surya Mitra Husada Kediri

Judul Penelitian :HUBUNGAN KETRAMPILAN PETUGAS KESEHATAN DALAM


MELAKUKAN TATALAKSANA DETEKSI DINI PENDERITA
PNEUMONIA DENGAN PENINGKATAN CAKUPAN
PNEUMONIA BALITA DI PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

Waktu : 15 Juli s/d 15 Oktober 2013


Tempat : Puskesmas Tanggunggunung Kabupaten Tulungagung

Kami mengizinkan untuk melaksanakan penelitian tersebut.


Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Tanggunggunung

MIG SLAMET PINARDI, ST


Penata
NIP. 19651217 198703 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung No. 14 (0355 ) 7763023
TULUNGAGUNG

Tanggunggunung, 05 Juni 2013

Nomor : 440 / /103.17/2013 Kepada :


Sifat : Penting Yth. Sdr. Direktur STIKES
Lampiran : - Surya Mitra Husada Kediri
Perihal : Ijin Pengambilan Data awal di.
KEDIRI
Dengan Hormat
Berdasarkan surat dari Saudara Direktur STIKES Surya Mitra Husada Kediri no:
12B1094/STIkes/1.01/2.2.4.2.2.V/2013, perihal ijin pengambilan data awal untuk Penelitian oleh
Mahasiswa :
Nama : ENY ROHMAN
Status : Mahasiswi Prodi IKP STIKES Surya Mitra Husada Kediri

Judul Penelitian :HUBUNGAN KETRAMPILAN PETUGAS KESEHATAN DALAM


MELAKUKAN TATALAKSANA PENDERITA PNEUMONIA
DENGAN PENINGKATAN CAKUPAN PNEUMONIA BALITA DI
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG KABUPATEN
TULUNGAGUNG

Tempat : Puskesmas Tanggunggunung Kabupaten Tulungagung

Kami mengizinkan untuk pengambilan data awal penelitian tersebut.


Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Tanggunggunung

MIG SLAMET PINARDI, ST


Penata
NIP. 19651217 198703 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung No. 14 (0355 ) 7763023
TULUNGAGUNG

Tanggunggunung, 05 Juni 2013

Nomor : 440 / /103.17/2013 Kepada :


Sifat : Penting Yth. Sdr. Direktur STIKES
Lampiran : - Surya Mitra Husada Kediri
Perihal : Ijin Pengambilan Data awal di.
KEDIRI
Dengan Hormat
Berdasarkan surat dari Saudara Direktur STIKES Surya Mitra Husada Kediri no:
12B1088/STIkes/1.01/2.2.4.2.2.V/2013, perihal ijin pengambilan data awal untuk Penelitian oleh
Mahasiswa :
Nama : EDI PURNOMO
Status : Mahasiswa Prodi IKP STIKES Surya Mitra Husada Kediri

Judul Penelitian :Hubungan perilaku konsumsi jajanan dan kebiasaan mencuci tangan
dengan terjadinya diare pada siswa Sekolah Dasar Negeri Pakisrejo I
dan III di Kecamatan Tanggunggunung Kab. Tulungagung

Tempat :Sekolah Dasar Negeri Pakisrejo I dan III di Kecamatan


Tanggunggunung Kab. Tulungagung

Kami mengizinkan untuk pengambilan data awal penelitian tersebut.


Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Tanggunggunung

MIG SLAMET PINARDI, ST


Penata
NIP. 19651217 198703 1 010
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung Nomor 14 Telepon : ( 0355 ) 7763023
TULUNGAGUNG

Tanggunggunung, 15 September 2010

Nomor : 072/ /103.17/2010 Kepada :


Sifat : Penting Yth. Sdr. Direktur AKPER
Lampiran :- Dharma Husada Kediri
Perihal : Ijin Penelitian Di
KEDIRI

Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung Nomor :


072/2413/103/2010 tanggal 07 September 2010 Perihal Permohonan Ijin Penelitian yang
akan dilaksanakan oleh :
Nama : RATNA WIDIASTUTI
Status : Mahasiswi Prodi D-III Keperawatan Dharma Husada Kediri
Alamat : Desa Jengglungharjo, Kecamatan Tanggunggunung, Kabupaten
Tulungagung

Judul :GAMBARAN PERAN MASYARAKAT DALAM


PELAKSANAAN DESA SIAGA DI DUSUN SUMBER RT 01 RW 02
DESA JENGGLUNGHARJO KECAMATAN TANGGUNGGUNUNG
KABUPATEN TULUNGAGUNG

Waktu : 1 ( satu ) bulan terhitung mulai tanggal surat dikeluarkan


Tempat : Kecamatan Tanggunggunung Kabupaten Tulungagung
Pengikut : -
Pada prinsipnya Puskesmas Tanggunggunung tidak keberatan ditempati penelitian.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanggunggunung

NURYANTO, SKM
NIP. 19660127 198803 1 004
Tembusan disampaikan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
2. Yth. Kepala Desa Jengglungharjo

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG


DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung No. 14 (0355 ) 7763023
TULUNGAGUNG

Tanggunggunung, 21 Januari 2012

Nomor : 440 / /103.17/2012 Kepada :


Sifat : Penting Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 lembar Kabupaten Tulungagung
Perihal : Permohonan Renovasi di.
Gedung Pertemuan TULUNGAGUNG

Sebagai pelayanan Public Puskesmas selalu dituntut untuk memberi pelayanan kepada
Masyarakat terutama di bidang kesehatan secara optimal. Hal tersebut perlu di dukung oleh
beberapa faktor antara lain : Faktor SDM, sarana dan prasarana yang memadai, keamanan dan
kenyamanan.
Dari faktor tersebut diatas salah satunya adalah faktor keamanan dan kenyamanan yang
cukup mengganggu kami dalam mengoptimalkan pelayanan kepada masyarakat yaitu gedung /
ruang pertemuan yang selalu kami gunakan untuk kegiatan antara lain : Mini Lokakarya,
Penyuluhann kepada masyarakat, pertemuan lintas sektoral,dll. Pada saat ini keadaannya sangat
mengkhawatirkan yaitu bagian atap kalau dilihat dari luar keadaannya anjlok / ambles.
Sedangkan plafon banyak yang retak-retak / pecah.
Beberapa hari yang lalu kami dan karyawan Puskesmas Tanggunggunung mengecek
dengan cara dinaiki / dilihat langsung, ternyata terdapat kerusakan pada blandar ada yang patah
dan ada beberapa rangka plafon yang putus.
Oleh sebab itu kami mohon kepada Bapak Kepala Dinas untuk memberi perhatian / renovasi hal
tersebut diatas. Mengingat apabila tidak segera diperbaiki akan berdampak :
1. Mengganggu kelancaran tugas
2. Keamanan terganggu / membahayakan
3. Pembiayaan semakin bertambah / membengkak
Demikian permohonan kami buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.
Kepala Puskesmas Tanggunggunung

NURYANTO, SKM
NIP. 19660127 198803 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG


PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung Nomor 14 Telepon : ( 0355 ) 7763023
TULUNGAGUNG

Tanggunggunung, 18 Agustus 2010

Nomor : 027/ /103.17/2010 Kepada :


Sifat : Penting Yth. Sdr. Direktur Akbid
Lampiran :- Dharma Husada Kediri
Perihal : Ijin Penelitian Di
KEDIRI

Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung Nomor:


027/2205/103/2010 tanggal 09 Agustus 2010 Perihal Permohonan Ijin Penelitian yang
akan dilaksanakan oleh :

Nama : MEILINA FITRIANI

Status : Mahasiswa Akademi Kebidanan Dharma Husada Kediri

Alamat : Desa Mulyosari, Kec. Pagerwojo, Kab. Tulungagung

Judul : PENGETAHUAN PENGETAHUAN KADER TENTANG DESA


SIAGA DENGAN SIKAP KADER TERHADAP PELAKSANAAN
DESA SIAGA
Waktu : 1 ( satu ) minggu terhitung mulai tanggal surat dikeluarkan

Tempat : Kecamatan Tanggunggunung Kabupaten Tulungagung

Pengikut : -

Pada prinsipnya kami tidak keberatan ditempati penelitian.

Demikian atas perhatian dan kerjasamnya disampaikan terima kasih.


Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanggunggunung

NURYANTO, SKM
NIP. 19660127 198803 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG


PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung Nomor 14 Telepon : ( 0355 ) 7763023
TULUNGAGUNG

DATA PETUGAS / PENGURUS DESA SIAGA SE KECAMATAN

TANGUNGGUNGGUNUNG

Jumlah Desa Siaga : 7 Desa

Jumlah Bidan : 7 Bidan

Jumlah Bagas : 14 Bagas

Jumlah Pokja Desa Siaga : 35 Orang

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanggunggunung

NURYANTO, SKM
NIP. 19660127 198803 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung Nomor 14 Tepl. ( 0355 ) 7763023
TULUNGAGUNG
_____________________________________________________________________________

Tanggunggunung, Desember 2009

Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Diluar Jam Kerja Kabupaten Tulungagung
di
TULUNGAGUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : LILIK SUDARTI
NIP : 19700505 199102 2 002
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Bidan Poskesdes Jengglungharjo
Pendidikan : P2B ( Program Pendidikan Bidan )
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Tanggunggunung
Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapatnya mengikuti pendidikan
Program Khusus D III kebidanan Karya Husada Pare Kediri diluar jam kerja guna
meningkatkan pengetahuan , wawasan ,sekaligus kemampuan dalam menghadapi tugas
sehari hari.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terimakasih.
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Kecamatan Tanggunggunung Hormat saya

NURYANTO, SKM LILIK SUDARTI


NIP. 19660127 198803 1 004 NIP .19700505 199102 2 002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT

I. KETERANGAN PERORANGAN

Nama : LILIK SUDARTI


NIP : 19700505 199102 2 002
Tempat Tanggal lahir : Tulungagung , 05 Mei 1970
Agama : Islam
Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda TK I / III b
Pendidikan : P2B ( Program Pendidikan Bidan )
Jabatan : Bidan Poskesdes Jengglungharjo
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Tanggunggunung

II. RIWAYAT KEPEGAWAIAN DAN KEPANGKATAN

Uraian
Nomor Surat
NO Mutasi TMT Tanggal SK
Keputusan
Kepangkatan

1 CPNS 01-02-1993 8519/Kanwil/SK/TU-1/VIII/1991 01-02-1993

2 PNS 01-06-1993 812/377/1424.58/93 16-01-1993

III. RIWAYAT JABATAN

Uraian
Nomor Surat
NO Mutasi TMT Tanggal SK
Keputusan
Kepangkatan

1. Bidan Desa 01-02-1993 8519/Kanwil/SK/TU-1/VIII/1991 01-02-1993


Jengglubgharjo

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN


Lulusan Tahun
no Pendidikan Keterangan
1 SD 1984 -
2 SMP 1987 -
3 SPK 1990 -
4 P2B 1991 -

Demikian Daftar Riwayat Hidup Singkat yang kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tulungagung , Desember
2009
Pembuat Daftar Riwayat Hidup

LILIK SUDARTI
NIP .19700505 199102 2 002
DAFTAR KEBUTUHAN MATERIAL PERBAIKAN
TALUT PUSTU KRESIKAN
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG

No Nama Barang Satuan Harga Jumlah


1 Pasir 1 ret Rp. 350.000 Rp. 350.000
Semen 10 sak Rp. 43.000 Rp. 430.000
Batu 1 ret Rp. 375.000 Rp. 375.000
HOK 10 hari Rp. 40.000 Rp. 400.000

Jumlah Rp. 1.555.000

Kepala UPT Dinas Kesehatan


Kecamatan Tanggunggunung

NURYANTO, SKM
Nip.140 208 719

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG


DINAS KESEHATAN
UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN
TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Telp. ( 0355 ) 561023
________________________________________________________
Tanggunggunung, 15 Pebruari 2008
No : 005/ /103.17/ 2008 Kepada
Sifat : Penting Yth. Saudara Kepala SMPN I
Lamp : - di Tanggunggunung
Perihal : Jadwal SkriningSiswa Saudara Kepala SMPN II
Dan Penyuluhan Napza di Tenggarejo
Saudara Kepala Sekolah MTS
Darul Najah
di Ngepoh

Dalam rangka Program Penjaringan Kesehatan Siswa Sekolah, dan


Pemberian
Penyuluhan NAPZA, dengan ini di beritahukan jadwal pelaksanaan dibawah ini :
No Nama Sekolah Hari / Tanggal Waktu Keterangan
1. MTS Darul Najah Rabu, 27 02 - 2008 08.00 WIB s/d selesai
2. SMPN I Tanggunggunung Kamis, 28 02 - 08.00 WIB s/d selesai
2008
3. SMPN II Jumat, 29 02 - 08.00 WIB s/d selesai
Tanggunggunung 2008

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan banyak terima


kasih.

Kepala UPT Dinas Kesehatan


Kecamatan Tanggunggunung

NURYANTO, SKM
NIP 140 208 719

TEMBUSAN :
1. Team Pembina UKS Kecamatan Tanggunggunung

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG


PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Telp. ( 0355 ) 561023
TULUNGAGUNG
_____________________________________________________________________

Tanggunggunung, 22 Januari 2009

No : 582 / /103.07/ 2009 Kepada


Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lamp : - Kabupaten Tulungagung
Perihal : Pemberitahuan Nomor Reg Giro di TULUNGAGUNG
Puskesmas Tanggunggunung

Dengan hormat bersama ini disampaikan nomor rekening Giro untuk

Puskesmas Tanggunggunung sebagai berikut :

Nomor rekening Giro : 6620000471

Nama : Puskesmas Tanggunggunung

Alamat : Jalan Raya Tanggunggunung

Demikian untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Kepala Puskesmas Tanggunggunung

NURYANTO, SKM
NIP.140 208 719

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG


DINAS KESEHATAN
UPT DINAS KESEHATAN KECAMATAN TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Telp. ( 0355 ) 561023
________________________________________________________

Tanggunggunung, 19 September 2008

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulungagung
di
TULUNGAGUNG

DAFTAR PENGANTAR
NOMOR : 050 / / 103.17/2008
NO JENIS YANG DIKIRIM JUMLAH KETERANGAN
1 Rencana usulan biaya operasinal 1 bendel Dikirim dengan
Puskesmas Tanggunggunung Tahun hormat untuk
2009 dijadikan periksa

Kepala UPT Dinas Kesehatan


Kecamatan Tanggunggunung

NURYANTO, SKM
Nip.140 208 719
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Telp. ( 0355 ) 561023
TULUNGAGUNG
-
_____________________________________________________________________

Tanggunggunung, 27 Maret 2009

No : 912 / /103.07/ 2009 Kepada


Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lamp : - Kabupaten Tulungagung
Perihal : Data Petugas KPPS di
TULUNGAGUNG

Dengan hormat, bersama ini kami kirimkan data nama nama karyawan

Puskesmas Tanggunggunung yang menjadi petugas KPPS adalah sebagai berikut :

No Nama NIP Alamat Rumah Jabatan KPPS TPS


1 Tumiran 140 126 Ds.Kresikan, PANWAS
994 Kec.Tg Gunung Kec Tg
Gunung

2 Sri Utami 140 285 Ds. Besole Anggota TPS 14


993 Kec. Besuki Ds. Besole
Kec. Besuki
3 Eny Rohman 510 155 Ds.Jengglung H Anggota TPS 9
239 Kec.Tg Gunung Ds. Jengglungharjo
Kec. Tg Gunung

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Mengeahui
Kepala Puskesmas Tanggunggunung

NURYANTO, SKM
NIP.140 208 719
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. ( 0355 ) 7763023
TULUNGAGUNG

Tulungagung, 5 Februari 2015

Nomor : 440 / /103.17/2015 Kepada :


Sifat : Biasa Yth. Sdr. Dinas Kesehatan
Lampiran : - Kabupaten Tulungagung
Perihal : Data Koordinator di.
Tulungagung

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Tulungagung Nomor : 440 / 369 / 103 / 2015

Perihal : Data Koordinator, kami mengirimkan data nama - nama koordinator sebagai berikut :

1 .Perawat : Didik Suhardiono

2. P3K : Edi Purnomo

3.Perkesmas (CHN) : Nurul Hidayati

4. Rawat Inap : Yuli Supraptini

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Tulungagung, 05 Februari 2015


Kepala UPTD Puskesmas Tanggunggunung

MIG SLAMET PINARDI,ST


NIP 19651217 198703 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jalan Raya Tanggunggunung. Nomor 14. telp. ( 0355 ) 7763023
TULUNGAGUNG
66283

Tulungagung, 23 Juni 2015

Nomor : 824 / /103.07/2015 Kepada.


Sifat : Penting Yth. Basuki Efendi, S.Kep
Lampiran : 1 Lembar Di
Perihal : Klarifikasi BESOLE

Sesuai dengan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

No : 824/1633/103/2015, Tanggal 9 Juni 2015, Tentang Surat Perintah Tugas Dinas, Pertanggal 8

Juni 2015 Saudara sudah dipindah tugaskan ke Puskesmas Tanggunggunung, sehubungan dengan

hal tersebut diatas bahwa saudara sampai hari ini belum masuk kerja di Puskesmas

Tanggunggunung, untuk itu kami mengharap penjelasan / klarifikasi saudara.

Demikian untuk menjadikan perhatian sepenuhnya.

Kepala UPTD Puskesmas Tanggunggunung

MIG SLAMET PINARDI,ST


NIP 19651217 198703 1 010

TEMBUSAN :
Yth. 1. Sdr.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
2. Sdr.Kepala UPTD Puskesmas Besole
3. Arsip.