Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGAN
Jl. Malang No. 109. Kandangan :(0354) 326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN

Nama petugas yang dievaluasi : Sumarmi, A.Md.Keb


Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Linda Tjahjono
Nama pelatihan : Citra Diri
Tanggal Pelatihan : 25-26 Juni 2013
Tanggal pelaksanaan evaluasi :

Penilaian
Sebagian Sebagian
No Kriteria evaluasi Dilaksanakan Tidak
besar kecil
sepenuhnya dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Pelaksanaan rencana
tindak lanjut sesudah
pelatihan
2 Pelaksanaan prosedur
yang dipelajari selama
pelatihan
3 Kerjasama dengan petugas
lain
4 Koordinasi dengan
petugas lain
5 Perubahan perilaku dalam
pelayanan
6 Sosialisasi hasil pelatihan
kepada petugas lain

Kesimpulan:

Tindak lanjut;

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal :
Kepala
UPTD Puskesmas Kandangan

dr. LINDA TJAHJONO


Pembina Tk. I
NIP. 19610805 198901 2 003