REKAM MEDIS

DALAM AKREDITASI RS
VERSI 2012

Djoti Atmodjo
 UU Nomor 44 Tahun 2009
tentang
Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan, Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali

Tanggal saat survei

Djoti - Atmodjo
 JADWAL SURVEI
Hari Pertama

Waktu Surveior Surveior Surveior

Manajemen Medis Keperawatan
08.00-08.30 Pembukaan
08.30 09.30
Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs
Dilanjutkan tanya jawab
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
09.45 11.45 Telaah Telaah Telaah dokumen
dokumen dokumen HPK, SKP, PPI,
MPO, PMKP, APK, AP, PP, PPK, MDGs.KPS*,
MFK, TKP, PAB, MKI, KPS * MKI*
KPS , MKI*
11.45 - 12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup
(PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 - 13.30 ISHOMA
13.30 - 16.30 Telusur Telusur Telusur
16.30 - 17.00 Pertemuan Tim Surveior
!

3
 Hari Kedua

08.00 08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45 - 09.00 REHAT KOPI
09.00 - 11.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP, PAB

11.00 - 12.00 Telusur MFK

12.00 13.00 ISHOMA

13.00 - 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 - 15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
- FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
- Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling
masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
!

4
 Hari Ketiga

08.00 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 10.00 Wawancara Pimpinan
10.00 11.15 Telusur Lanjutan
(MKI)
11.15 - 11.30 REHAT KOPI
11.30 13.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.00 14.00 ISHOMA

14.00 15.00 Penyusunan Laporan

15.00 16.00 Exit Conference

Penutupan
!

5
 Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan
Mutu Berkesinambungan
Survei
Verifikasi

Survei
Verifikasi

PMK
12/2012
Survei
Verifikasi AKREDITASI
Survei
Verifikasi
PPS:
Perencanaan
Perbaikan
PPS Strategis

AKREDITASI 1 2 3 Djoti Atmodjo

4 5 6
TAHUN
Bab
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP) Batas lulus
2. Hak pasien dan keluarga (HPK) Nilai 80 %
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
Tidak ada
5. Millenium Development Goals (MDGs)
Nilai < 20%
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
 No. BAB AKREDITASI TINGKAT
DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA
1. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(SKP) Ada 8 bab
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Ada 4 bab Ada 12 bab

3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Skor 80 % Skor 80 %
80 %
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)

5. Millenium Development Goals (MDGs)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan Semua bab

(APK) 11 bab 7 bab 3 bab
skor 80 %
7. Asesmen Pasien (AP) lainnya
lainnya lainnya
8. Pelayanan Pasien (PP) Skor 20 %
Skor 20 %
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Skor 20 %
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan

(TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Ketentuan survei ulang berlaku untuk nilai

kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60 %

SURVEI ULANG Rumah sakit diberi waktu untuk melakukan
(RE SURVEI) perbaikan, dan survei ulang akan dilakukan
paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat
6 (enam) bulan.
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS FOR
HOSPITALS

4th Edition

Standar akreditasi

Joint Commision Effective

International 1 January
2011
9
10
 Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Kamar Operasi Farmasi Laboratorium Yan Darah

Radiologi Rehab Med

UNIT KERJA RS
Sanitasi Gizi

CSSD Dikat Rekam Medis

Linen/laundry Kmr Jenasah IPS RS

Djoti - Atmodjo
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Patient-Centered Standards

1.International Patient Safety Goals (IPSG)

2.Access to Care and Continuity of care
(ACC)
3.Patient and Family Rights (PFR)
4.Assessment of Patients (AOP)
5.Care of Patients (COP)
6.Anesthesia and Surgical Care (ASC)
7.Medication Management and Use (MMU)
8.Patient and Family Education (PFE)

12
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Health care organization

management standards
1.Quality improvement and Patient Safety
(QPS)
2.Prevention and Control of Infections (PCI)
3.Governance, Leadership, and Direction
(GLD)
4.Facility Management and Safety (FMS)
5.Staff Qualifications and Education (SQE)
6.Management of Communication and
Information (MCI)

13
 LINGKUP PELAYANAN

1. Administrasi dan 6. Pelayanan Farmasi

manajemen 7. K 3
2. Pelayanan medik 8. Pelayanan Radiologi
3. Pelayanan gawat 9. Pelayanan Laboratorium
darurat 10. Pelayanan Kamar
4. Pelayanan Operasi
Keperawatan 11. Pelayanan Pengendalian
5. Pelayanan Rekam Infeksi
Medik 12. Pelayanan Perinatal
Risiko Tinggi
10 Unit Kerja 13. Pelayanan Rehabilitasi
Medik
14. Pelayanan Gizi
15. Pelayanan Intensif
16. Pelayanan Darah
Djoti - Atmodjo
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
15
KELOMPOK ASUHAN PASIEN

BAB PENANGGUNG JAWAB

PATIENT CENTERED
APK, AP, PP Yan Medis, Keperawatan, Unit Kerja
PAB Kamar Bedah dan Anestesi
HPK Umum, Pelayanan Pelanggan
PPK Panitia PKRS, MKI 1-7
SKP Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
MPO Farmasi
MDGs Masing-masing Tim
16
 KELOMPOK MANAJEMEN

BAB PENANGGUNG JAWAB

MANAJEMEN
TKP, KPS Umum, SDM, Unit Kerja
PMKP, SKP Panitia Mutu dan Keselamatan
Pasien, Unit Kerja
MKI Rekam Medis, Panitia PKRS, Informasi
MFK K3RS, IPS RS
PPI Panitia PPI

17
 REKAM MEDIS
DALAM STANDAR AKREDITASI
VERSI 2012

18
Rekam medis adalah
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang:
Identitas pasien
Pemeriksaan
Pengobatan
Tindakan dan
Pelayanan lain
yang diberikan kepada pasien

19
REGULASI TERKAIT DENGAN
PENGELOLAAN REKAM MEDIS

UU Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedoketran

UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
PMK 269/2008 Tentang Rekam Medis
PMK 290/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
Kep Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent), 1999
Manual Konsil Kedokteran Indonesia
KMK 377 tahun 2007 Tentang Rekam Medis

Djoti - Atmodjo
UNDANG-UNDANG
NOMOR 44REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2009

TENTANG

RUMAH SAKIT
Perubahan tata nilai
UU 44/2009
Mutu pelayanan RS
Keselamatan
Hukum
pasien

Djoti - Atmodjo
 Pasal 32
Hak Pasien

q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit

apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
 Pasal 29
s. melindungi dan memberikan
bantuan hukum bagi semua petugas
Rumah Sakit dalam melaksanakan
tugas

Djoti - Atmodjo
 Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan di
Rumah Sakit

Djoti - Atmodjo
Adanya kewajiban
hukum RS

Bukti legal/
hukum

Dokumen

26
 Bukti legal/
hukum

No documentation,
Dokumen
You do nothing
Termasuk Dokumen
Rekam Medis

27
 UU Nomor 44 Tahun 2009
tentang
Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

p e l aya n a n Ru m a h S a ki t wa j i b
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali

Djoti - Atmodjo
Akreditasi RS

Mutu

Djoti - Atmodjo
 MUTU

Crosby :
Mutu adalah kepatuhan terhadap standar
yang telah ditetapkan

Djoti - Atmodjo
 Kewajiban RS

Pasal 29
h. menyelenggarakan rekam medis;

Ya n g dimaksud dengan
penyelenggaraan rekam medis dalam
ayat ini adalah dilakukan sesuai
dengan standar yang secara bertahap
diupayakan mencapai standar
internasional

Djoti - Atmodjo
32
 Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Kamar Operasi Farmasi Laboratorium Yan Darah

Radiologi Rehab Med

UNIT KERJA RS
Sanitasi Gizi

CSSD Dikat Rekam Medis

Linen/laundry Kmr Jenasah IPS RS

Djoti - Atmodjo
UNIT KERJA RS

Rekam Medis

Djoti - Atmodjo
 BAB III

KUALIFIKASI DAN PENGELOMPOKAN TENAGA

KESEHATAN

Pasal 8
Tenaga di bidang kesehatan terdiri atas:
1. Tenaga Kesehatan; dan
2. Asisten Tenaga Kesehatan.

Pasal 9
1) Tenaga Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 8 huruf a harus memiliki kualifikasi minimum
Diploma Tiga, kecuali tenaga medis.

35
 Pasal 11

11. Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam

kelompok tenaga keteknisian medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf j
terdiri atas perekam medis dan informasi
kesehatan, teknik kardiovaskuler, teknisi
pelayanan darah, refraksionis optisien/optometris,
teknisi gigi, penata anestesi, terapis gigi dan
mulut, dan audiologis.

36
How an organization operates as an open system
Structure Process Outcome
Resource Transformation Product
Input Process Output
Output
Outcome
Standar

Supaya bisa diukur

Evaluasi
Kinerja

Mutu adalah kepatuhan Indikator Produktivitas

terhadap standar Indikator Mutu
Indikator Efisiensi
Indikator Keuangan
Djoti Atmodjo
 DOKUMEN
AKREDITASI RUMAH SAKIT

Regulasi sebagai
dasar pelaksanaan
asuhan
Dokumentasi bukti
berupa dokumen
38
Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan

dan prosedur oleh orang yang berwenang
(authorized person) sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi
y a n g re l e v a n t e r s e d i a d i m a n a p u n a k a n
digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan
prosedur
39
Pengendalian dokumen regulasi

o n
ti
e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa
dibaca/terbaca
l a
udan prosedur
e
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan
r g
o r
yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakanfdan prosedur yang sudah
o n
tidak berlaku, iminimal
l a t dalam kurun waktu yang

g u
dipersyaratkan peraturan dan perundang-

e
undangan yang berlaku, serta memastikan tidak
R kesalahan dalam penggunaannya.
terjadi
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh
Pedoman Penyusunan Regulasi RS
kebijakan dan prosedur.
40
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012

41
REGULASI UNIT KERJA

42
Standar TKP.4
Pimpinan medis, keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakan
dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung
tanggung jawab dan kewenangan mereka.
a n
s a si
Elemen Penilaian TKP.4.
n i
a
1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan
g
or
medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan
g
n
tanggung jawab dan kewenangan mereka
e
P
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
n
a
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi
m
o
antar profesi
d
Pe
4. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung perencanaan klinik
dan pengembangan kebijakan
5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas
berbagai isu etika profesi
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas
mutu pelayanan klinik
Standar TKP 5.1
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.
Elemen Penilaian TKP 5.1
m
1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan
a
r o gr
menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen
perencanaan P
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada
a n
saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh
a n
y
masing-masing Departemen dan pelayanan klinik
la
Pe
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan
klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang
diberikan a n
o m
d
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan
Pe
klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan
keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan kinerja
stafnya.

Elemen Penilaian TKP.5.5.

t u
1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait
u
M
pelayanan yang disediakan dalam Departemen atau pelayanan klinik
m
termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yang dinyatakan di maksud
a
gr
dan tujuan.
r o
2. Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors) terkait
P
dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di
Departemen atau di pelayanan klinik mereka
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan
4. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan informasi
yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau di
a n
or
pelayanan klinik dilaporkan secara berkala sesuai mekanisme pengawasan
mutu dari rumah sakit.
a p
L
 DOKUMEN UNIT KERJA

Kebijakan
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
Laporan

Dokumen bukti
46
 DOKUMEN UNIT KERJA

Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan Kebijakan
SPO
Program

Dokumen bukti
47
Regulasi Unit Kerja Rekam Medis
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Struktur organisasi
Nama jabatan
Persyaratan jabatan
Uraian tugas
Pola ketenagaan
Orientasi
Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat
Kerangka acuan / TOR
Orientasi Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
Pelatihan Pre test dan Post test
Laporan kegiatan
Pedoman Pengorganisasian

Pendahuluan
Gambaran umum RS
Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
Struktur Organisasi RS
Struktur Organisasi Unit Kerja
Uraian Jabatan :
Persyaratan Jabatan

Uraian Tugas

Tata Hubungan Kerja

Pola ketenagaan
Program orientasi
Pertemuan/rapat
Pelaporan

Djoti Atmodjo
Pedoman Pelayanan

Pengertian dan batasan

Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Kebijakan
Tata laksana

Djoti Atmodjo
STANDAR KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga

STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing
ruang
TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan
dalam unit kerja

Djoti - Atmodjo
PROGRAM

52
PROGRAM
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
Format program :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan umum dan tujuan khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djoti - Atmodjo
KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN
A. SDM/PELATIHAN
B. FASILITAS
C. MUTU
D. KESELAMATAN PASIEN
E. KESELAMATAN KERJA
F. PENCEGAHAN INFEKSI
KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN
A. SDM
Orientasi
Pelatihan
Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
Pemeliharaan
Penggantian/penambahan
C. MUTU
D. KESELAMATAN KERJA
 Sistem di Unit Kerja
Standar Standar
Output/
Input Proses
Outcome

Kebijakan Tatalaksana
pelayanan Evaluasi
Pedoman Pedoman
Pengorganisasia Pelayanan
SPO
n
Standar
SDM Pengukuran Mutu :
Standar Indikator Standar
Fasilitas Kejadian

Peraturan dan perundangan

Pedoman
How an organization operates as an open system

RESOURCE INPUT TRANSFORMATION PRODUCT OUTPUTS

PROCESS

Information Organization
Materials
Technology Finished Goods
Work
Organization and Services
Facilities activity
Money
People

Customer feedback

( Schermerhorn : Organizational Behaviour, 1997 )

PENGUKURAN KINERJA INDIKATOR
Diperlukan untuk :

Mengetahui posisi saat ini

Menetapkan target yang akan dicapai
Identifikasi permasalahan yang ada
Memberi inspirasi kepada seluruh anggota
organisasi untuk bekerja sama mencapai
target yang ditetapkan

Dalam menilai sesuatu, akan lebih mudah

menilai output/outcome drpd input dan proses
How an organization operates as an open system
Structure Process Outcome
Resource Transformation Product
Input Process Output
Output
Outcome
Standar

Supaya bisa diukur

Evaluasi
Kinerja

Mutu adalah kepatuhan Indikator Produktivitas

terhadap standar Indikator Mutu
Indikator Efisiensi
Indikator Keuangan
Djoti Atmodjo
 PROGRAM MUTU GOVERNING
BODY

TKP 1.5

DIREKTUR Utama PMKP 3

TKP 5.5 EP 5 Prioritas

Pengukuran:
TKP 5.1 EP 1 UNIT KERJA Kejadian
TKP 5.5 EP 1 Indikator
Ka Unit TKP 3.4
Analisa
Staf UnitPMKP 1.5 Validasi
Pengumpulan
data
 Pengukuran:
UNIT KERJA Kejadian
Indikator

Kejadian Frekuensi
Kejadian kesalahan identifikasi pasien
Kejadian kesalahan ringkasan pulang
Kejadian kesalahan koding diagnosis

Indikator Rate based

Angka ketidak lengkapan asesmen awal ! dokter atau perawat
Angka keterlambatan penyiapan rekam medis rawat jalan
Angka ketidak lengkapan monitoring status fisiologis anestesi

61
PENYUSUNAN INDIKATOR

Manual Sensus
harian

Sistem
informasi

Survei

Djoti Atmodjo 62
 Sensus harian

No. Besaran/Variabel 1 2 3 4 5 6 7 8
1. Jumlah kejadian 2
infeksi jarum infus
2. Jumlah pemasangan 10
infus
3. Jumlah pasien dengan
dekubitus
4. Jumlah pasien tirah
baring total
5. Jumlah infeksi luka
operasi
6. Jumlah operasi bersih

Infeksi jarum infus timbul dalam waktu 3 x 24 jam

Dekubitus terjadi dalam waktu 2 x 24 jam

Djoti - Atmodjo
 Sensus harian

No. Nama Pasien Datang Layani <5 >5

1. Tn. A 09.05 09.08 v
2. Ny. B 11.16 11.23 v
3. Nn. C 23.10 23.12 v

Jumlah

Response time gawat darurat < 5 menit

Djoti - Atmodjo
Indikator mutu

Masalah
?
Standar
 ANALISA MASALAH
Cause and Effect ( Fish Bone) Diagram

Lingkungan SDM Fasilitas

Masalah

Pelanggan Prosedur
Action (1) Plan
Menentukan
(6) Tujuan dan (2)
Mengambil sasaran Menetapkan
tindakan Metode untuk
yang tepat Mencapai tujuan

Menyelenggarakan
(5) pendidikan dan
Memeriksa latihan (3)
akibat (4)
pelaksanaan Melaksanakan
Check Pekerjaan Do
Siklus PDCA
Djoti - Atmodjo
 Plan Do Check Action

Corrective Follow-up
Action

Improvement

Relationship Between Control and Improvement

Under P-D-C-A Cycle Djoti - Atmodjo
MANAJEMEN KOMUNIKASI
DAN INFORMASI
(MKI)

69
Seiring waktu, rumah sakit akan menjadi semakin
efektif dalam
mengidentifikasi kebutuhan informasi;
merancang sistem manajemen informasi;
mendefinisikan dan memperoleh data dan
informasi;
menganalisis data dan mengubahnya menjadi
informasi;
transmisi dan pelaporan data dan informasi;
serta
mengintegrasikan dan menggunakan
informasi. 70
Ruang Lingkup MKI
Komunitas masyarakat
( MKI 1 )
Pasien dan keluarganya
( MKI 2 3 )
Antar praktisi kesehatan di dalam dan luar RS
( MKI 4 8 )
Kepemimpinan dan perencanaan
( MKI 9 18 )
Catatan klinis pasien
( MKI 19, 19.1 19.4 )
Kumpulan data dan informasi
( MKI 20, 20.1 - 20.2 21 )

71
 Komunikasi dengan komunitas
masyarakat
s
a fi
( MKI 1 )
i k
n kti

m u
Komunikasi dengan pasien dan
e
keluarganya
i K o i E f
t g
( MKI 2 3 )
e nik a s 2.1
Komunikasi antar praktisi kesehatan
PPK
a

Str omu
di dalam dan luar RS
( MKI 4 8 )
K MKI 1 EP 1 Demografi

AP 4.1 HPK 2.1 MKI 1 EP 2 PPK 1 EP 2

PP 2.4 HPK 2.1.1

MKI 3

72
 MKI 3 PPK 5 EP 3

HPK 6 PPK 2 EP 4 dan 5

PPK 2 EP 6
PPK 2 EP 7
PAB 5.1
PPK 4
PAB 7.1

ADA KETERKAITAN ANTARA

PPK DENGAN MKI 1-7
73
74
75
Standar MKI. 8
Informasi yang berkaitan dengan pelayanan pasien ditransfer bersama
dengan pasien.

Elemen Penilaian MKI. 8

1. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien
ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit.
2. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap
3. Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan
4. Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat)
5. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan
6. Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya.
7. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer)

APK 4
 Komunikasi antar
ANAMNESIS
Keluhan Utama
tenaga kesehatan
Riwayat Perjalanan Penyakit
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tanda Vital
Temuan Klinis (Clinical Findings)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Imajing
DIAGNOSIS (Dx Utama dan Komorbiditas)
INDIKASI DIRAWAT
TERAPI dan TINDAKAN
Resume Pulang
1) Alasan pasien masuk rumah sakit, diagnosis, dan
komorbiditas
2) Hasil pemeriksaan fisik dan hal-hal signifikan lain
yang ditemukan
3) Prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang
dilakukan
4) Obat-obatan yang penting termasuk obat yang
harus dibawa pulang
5) Kondisi atau status pasien pada saat pemulangan
6) Perintah atau instruksi selanjutnya
Ringkasan Pulang
1) Identitas pasien
2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
diagnostik akhir, pengobatan dan tindak lanjut
4) Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan
pelayanan kesehatan

PMK 269/2008
Transfer Pasien
Informasi data pasien diringkas pada saat
pemindahan terjadi
Ringkasan tersebut berisi alasan untuk penerimaan
pasien.
Ringkasan tersebut berisi hasil temuan yang berarti.
Ringkasan tersebut berisi diagnosis.
Ringkasan tersebut berisi prosedur yang sudah
dilakukan. Ringkasan tersebut berisi obat-obatan
dan perawatan lainnya.
Ringkasan tersebut berisi kondisi pasien pada saat
dipindahkan.
MKI 8
ANAMNESIS Riwayat pasien
Keluhan Utama
Riwayat Perjalanan Penyakit
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tanda Vital
Temuan Klinis (Clinical Findings)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Imajing
DIAGNOSIS (Dx Utama dan Komorbiditas)
INDIKASI DIRAWAT
TERAPI dan TINDAKAN
 Transfer intra RS
PETUGAS
PASIEN PENDAMPING KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN PERALATAN UTAMA
(MINIMAL)
TPK/ Petugas
DERAJAT 0 Bantuan hidup dasar
Keamanan
DERAJAT 0,5
TPK/ Petugas
(ORANGTUA/ Bantuan hidup dasar
Keamanan
DELIRIUM)
Perawat/Petugas Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas, pemberian Oksigen, suction, tiang infuse
yang obat-
portabel, pompa infuse
DERAJAT 1 berpengalaman obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan
dengan
(sesuai dengan trakeostomi
kebutuhan pasien) dan suction Baterai, oksimetri denyut
Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua tahun
Semua peralatan di atas,
Perawat dan pengalaman
ditambah: monitor EKG dan
DERAJAT 2 Petugas keamanan/ dalam perawatan intensif (oksigenasi, sungkup
tekanan darah dan
TPK pernapasan,
defibrillator
defibrillator, monitor)

Standar kompetensi dokter harus di atas standar

minimal :
Dokter:
Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan
pasien intensif dan bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut Monitor ICU portabel yang
Dokter, perawat, Keterampilan menangani permasalahan jalan napas Lengkap, ventilator dan
DERAJAT 3 dan TPK/ Petugas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat. peralatan transfer yang
keamanan Harusmengikutipelatihanuntuk transfer memenuhi standar minimal.
pasiendengansakitberat / kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
 Transfer antar RS
PETUGAS PERALATAN UTAMA DAN JENIS
PASIEN PENDAMPING KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN KENDARAAN
(MINIMAL)
DERAJAT 0 Petugas ambulan Bantuan hidup dasar (BHD) Kendaraan High Dependency
Service (HDS)/ Ambulan
DERAJAT 0,5 Petugas ambulan Kendaraan HDS/ Ambulan
(ORANG TUA/ dan paramedis Bantuan hidup dasar
DELIRIUM)
Petugas ambulan Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen, Kendaraan HDS/ ambulan,
DERAJAT 1 dan perawat Pemberian obat-obatan, kenal akan tanda oksigen,
deteriorasi, suction, tiang infus portabel,
Keterampilan perawatan, trakeostomi dan Infus
suction pump denganbaterai, oksimetri
Semua ketrampilan di atas, ditambah: Ambulans , semua peralatan di
DERAJAT 2 Dokter, perawat dan penggunaan alat atas,
petugas ambulans pernapasan, bantuan hidup lanjut, ditambah: monitor EKG dan
penggunaan kantong pernapasan (bag-valve tekanan darah dan defibrillator
mask), bila
penggunaan defibrillator, penggunaan monitor diperlukan
intensif
Dokter:
Minimal 6 bulan pengalaman mengenai
perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar dan
lanjut Ambulans lengkap/ AGD 118,
DERAJAT 3 Dokter, perawat, Keterampilan menangani permasalahan jalan monitor ICU portabel yang
dan petugas napas dan pernapasan, minimal level ST 3 lengkap,
ambulan atau sederajat. ventilator dan peralatan
Harus mengikuti pelatihan untuk transfer transfer
pasien dengan sakitberat / kritis yang memenuhi standar
No. Derajad Staf Pendamping
Pasien
1 Derajad 0

2 Derajad 1

3 Derajad 2

4 Derajad 3

84
STATUS
PRESENT
SEBELUM
KONDISI PASIEN SETELAH TRANSFER
TRANSFER
Keadaan Umum

Tanda Vital Tensi: Nadi: Tensi: Nadi:

RR: HR: RR: HR:

Pemeriksaan Fisik

Catatan Hal Penting

Petugas Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama
STATUS
PRESENT
SEBELUM SELAMA SETELAH
KONDISI PASIEN
TRANSFER TRANSFER TRANSFER
Keadaan Umum

Tanda Vital T: N: T: N: T: N:
RR: HR: RR: HR: RR: HR:

Pemeriksaan Fisik

Catatan Hal Penting

Petugas Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama Nama
Kepemimpinan dan perencanaan
( MKI 9 18 )
 REKAM MEDIS INFORMASI
MKI 10 Regulasi privasi dan MKI 9 Perencanaan kebutuhan
kerahasiaan rekam informasi
medis, dan akses pasien
ke RM
MKI 12 Regulasi waktu MKI 11 Regulasi keamanan data
penyimpanan RM, dan
pemusnahan RM
MKI 13 Kode dan simbol MKI 15 Keikut sertaan staf
manajemen dan klinis
dalam membangun sistem
informasi (IT)
MKI 14 Diseminasi data, MKI 17 Pelatihan penggunaan IT
penyampaian laporan sesuai kebutuhan dan
tanggung jawabnya
(kewenangan akses)
MKI 16 RM dilindungi dari
kehilangan dan
kerusakan, serta dari
yang tidak berhak 88
KEBIJAKAN

Akses ke rekam medis

Kerahasiaan informasi/rahasia
kedokteran
Masa retensi rekam medis
Hak pasien mendapatkan
informasi kesehatan/data rekam
medis

89
Unit Kerja Rekam Medis

Kebijakan pelayanan Manajemen IT

Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO Kode diagnosis
Kode prosedur/tindakan
AKSES KE REKAM MEDIS
PENCATATAN DATA PASIEN
Simbol dan singkatan
PROSES TRANSFER
DISERTAI RINGKASAN Rekam Medis Pasien
ASUHAN

Kerahasiaan dan keamanan PMK 269/2008

Hak pasien atas data RM
Penyimpanan RM, risiko hilang/rusak
Pemusnahan RM
Rumah Sakit Pasien

REKAM MEDIS
Yang berwenang
Mengidentifikasi penulis RM
Tercatat tanggal dan jam
Informasi tentang layanan RS dan
kualitasnya

91
Standar MKI. 19
Rumah sakit membuat dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang
dikaji (assessted) dan diobati.

Elemen Penilaian MKI. 19

1. Rekam medis pasien dibuat untuk setiap pasien yang dikaji dan diobati
rumah sakit.
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan identitas pasien
yang unik/khas atau metode lain yang efektif.
Standar MIK . 19.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan dokumen pemeriksaan
dan hasil pengobatan dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara
tenaga penyedia pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian MKI . 19.1.

1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien ditentukan oleh rumah sakit
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis,
4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi
pelayanan dan pengobatan.
5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
Standar MKI.19.1.1.
Rekam medis setiap pasien emergensi memuat jam kedatangan,
kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat
dipulangkan dan instruksi tindak lanjut pelayanan.
Elemen Penilaian MKI.19.1.1
1. Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan
2. Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan
diakhiri
3. Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat
dipulangkan.
4. Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut.
Standar MKI. 19.2
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi
rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan format rekam
medis.

Elemen Penilaian MKI.19.2.

1. Siapa yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis diatur dalam
kebijakan rumah sakit
2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit.
3. Tersedia proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/
kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis.
4. Tersedia proses yang ditujukan bagaimana mengisi dan mengoreksi rekam
medis.
5. Siapa yang mempunyai otorisasi untuk akses kedalam rekam medis
diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit
6. Tersedia proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi
yang mempunyai akses pada rekam medis .
Standar MKI.19.3.
Setiap petugas yang mengisi rekam menulis identitas setelah
pencatatan dibuat.

Elemen Penilaian MKI.19.3.

1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang
mengisi
2. Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
3. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam
medis dapat diidentifikasi.
Standar MKI.19.4
Sebagai bagian dalam pengembangan aktifitas kinerja, rumah sakit secara
regular mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis.
Elemen Penilaian MKI. 19.4
1. Rekam medis pasien dIreview secara berkala.
2. Review menggunakan sample yang mewakili
3. Review melibatkan dokter, perawat dan profesi lain yang mempunyai
otorisasi pengisian rekam medis atau pengelola rekam medis.
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan dan kelengkapan
rekam medis
5. Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang-
undangan termasuk dalam proses review
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan
pasien yang sudah pulang
7. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas
pelayanan rumah sakit
 DI S
M E
A M
UNIT KERJA RS

EK
R

98
 PROSES ASUHAN PASIEN
PengumpulanAnalisis data
AP 1 data klinis --> Dx AP 2
Asesmen Asesmen
awal Implementas ulang
PP Rencana i
asuhan asuhan

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN

EDUKASI

Progress
note
PPK 2
PPK 2.1

SKP MKI PPI

IGD

100
APK 1.1.1 AP 1.3.1 AP 4

PP 1 Rencana asuhan
PP 2.1
PP 1
HPK 2.1 Sesuai hasil asesmen
HPK 1.2 HPK 1.2 AP 4.1
HPK 1.3 HPK 1.6 PP 6
HPK 1.1 PP 7

APK 1
APK 1.1
APK 1.4
APK 1.1.2

SKP 1 HPK 5
HPK 6.3
APK 1.1.1 APK 1.2
EP 3

APK 4
MKI 8 101
RAWAT INAP

102
 PROSES ASUHAN PASIEN RAWAT INAP
Pengumpulan Analisis data
data klinis --> Dx awal
Darurat Ringkasan
Operatif Implementasi pulang
Lab, Rad ! Dx preoperasi asuhan
Rencana
Asesmen Rencana Asesmen pulang
awal asuhan ulang
Dokter Seragam
Perawat Integrasi

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN

Case Manager
EDUKASI
Asesmen
Asuhan
Riwayat kesehatanAsesmen Risiko Terminal
Pemeriksaan fisik nyeri jatuh Implementasi Rencana
Psikologis Risiko asuhan asuhan
Sosial ekonomi malnutrisi Risiko tinggi Verifikasi
Notasi

HPK PPK SKP MKI PPI

 PROSES ASUHAN PASIEN RAWAT INAP
Pengumpulan Analisis data
data klinis --> Dx awal APK 3.2
APK 3.2.1
AP 4 Darurat Ringkasan
Implementasi pulang
Operatif
Lab, Rad
HPK 2.1 PP 2.1 ! Dx preoperasi asuhan
Rencana
Asesmen AP 4.1 Rencana Asesmen pulang
awal asuhan ulang AP 1.11
Seragam AP 2
AP 1 Integrasi APK 3
APK 3.5
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN
Case Manager
EDUKASI
HPK 2.1.1 Asesmen

AP 1.7 PP 2.4 Asuhan

Riwayat kesehatanAsesmen Risiko Terminal
Pemeriksaan fisik nyeri jatuh Implementasi Rencana
Psikologis Risiko asuhan asuhan AP 1.9
Sosial ekonomi malnutrisi Risiko tinggi Verifikasi
PP 7
Notasi
AP 1.6 PP 3 HPK 2.5
AP 1.2 PP 4 5 PP 2.1 EP 5
PP 6
HPK PPK SKP MKI PPI
PASIEN BEDAH

105
 Asesmen awal Informed consent
AP 1 HPK 6
HPK 2.1 EP 3

HPK 1.2 HPK 2.1

HPK 1.6 AP 4.1 PAB 5.1 PPK 2
HPK 1.1.1 PAB 7.1
EP 4
PAB 7.4 SKP 4 AP 1.5.1
EP 1

PAB 6 SKP 4 EP 2 PAB 4

SKP 4 EP 3 PAB 7

PAB 5.2
PAB 7.2 PAB 5.3 106
REKAM MEDIS
Asesmen awal oleh dokter dan perawat di
rawat jalan dan rawat inap
Asesmen gawat darurat
Asesmen pra bedah, pra anestesi dan pra
induksi
Asesmen kebutuhan edukasi
Asesmen khusus
Asesmen pasien terminal
Progress notes
Nursing notes
Monitoring status fisiologis selama operasi
Pemulihan pasca anestesi
Ringkasan pulang
Transfer atau rujukan
Ringkasan rawat (summary list) 107
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang:
Identitas pasien
Pemeriksaan
Pengobatan
Tindakan dan
Pelayanan lain
yang diberikan kepada pasien

Dokumen bukti

108
Dokumen bukti
Pemberian edukasi
Penjelasan tentang tindakan
kedokteran
Informed consesnt
Penjelasan tentang rujukan
Persetujuan/penolakan rujukan
General consent for treatment
Do not resuscitate (DNR)
Discharge planning
Rekonsiliasi obat

109
TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA

SEMOGA BERMANFAAT

Djoti - Atmodjo