Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN IMUNISASI

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Imunisasi

DT bagi murid kelas I, Td bagi murid kelas II, dan HPV bagi murid kelas V&VI putri,

maka kami orang tua murid dari :

Nama : ...................................................

Kelas : ...................................................

SDN/SDS/MI : ...................................................

Menyatakan : BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA

Anak kami dilakukan imunisasi

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya.

Jakarta,..........................2017

Yang Menyatakan

(...................................)

SURAT PERSETUJUAN IMUNISASI

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Imunisasi

DT bagi murid kelas I, Td bagi murid kelas II, dan HPV bagi murid kelas V&VI putri,

maka kami orang tua murid dari :

Nama : ...................................................

Kelas : ...................................................

SDN/SDS/MI : ...................................................

Menyatakan : BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA

Anak kami dilakukan imunisasi

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya.

Jakarta,..........................2017

Yang Menyatakan

(...................................)