Anda di halaman 1dari 12

BAB III

STATUS ORANG SAKIT

Anamnesa pribadi
Nama : Misdi AT.
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun VIII LR Permadi Saentis
Suku : Jawa

Anamnesa penyakit
Keluhan Utama :Sesak Nafas
Telaah :Pasien datang kerumah sakit Haji Medan diantar oleh
keluarganya dengan keluhan sesak nafas, hal ini dialami oleh pasien sejak
kurang lebih 3 minggu yang lalu, sesak terjadi secara terus menerus, sesak
bertambah pada 3 hari ini. Sesak muncul ketika beraktivitas sehari hari,
dan mereda saat istirahat dengan duduk. Sesak ini juga terjadi saat pada
malam hari, sehingga membuat OS sering terbangung.
Selain itu juga pasien sering mengeluhkan batuk, batuk terjadi
terutama pada malam hari dan pagi hari, batuk dialami tanpa dibarengi
dengan dahak. Selain itu pasien juga mengeluhkan kakinya bengkak
bengkak sejak 1 minggu terakhir ini, bengka didaerah kedua pergelangan
kaki. nafsu makan normal, demam (-), mual (-), muntah (-). Nyeri kepala
(+),
Buang air kecil : 2 3 x/hari,kuningjernih.
Buang air besar : 1 2 x/hari
Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi
Riwayat penggunaan obat : os lupa nama obat
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat alergi : Tidak ada

16
Anamnesa Umum
- Badan Kurang Enak : ya
- Tidur : Terganggu
- Merasa Capek lemas : ya
- Merasa kurang sehat : ya
- Malas : ya
- Pening :iya

Anamnesa organ
1. Cor
- Dyspnoediffort : iya
- cyanosis : iya
- Oedema :iya

2. Sirkulasiperifer : Dalam Batas Normal

3. Tractus respiratorius
- Batuk : iya
- Sesak nafas : iya

4. Tractus digestivus
a. Lambung : Dalam Batas Normal
b. Usus
Defekasi(freq,warna, konsistensi) : 1-2x/hari
Flatulensi : ya
c. Hati dan saluran empedu : Dalam Batas Normal

5. Ginjal dan saluran kencing


- Miksi : ya, 2-3 x/hari,

6. Sendi : Dalam Batas Normal

7. Tulang : Dalam Batas Normal

17
8. Otot : Dalam Batas Normal

9. Darah : Dalam Batas Normal

10. Endokrin : Dalam Batas Normal

11. Fungsi Genital : Dalam Batas Normal

12. Susunan Syaraf : Dalam Batas Normal

13. Panca Indra : Dalam Batas Normal

14. Psikis : Dalam Batas Normal

15. Keadaan sosial


- Pekerjaan : wiraswasta
- Hygiene : baik
Anamnesa penyakit terdahulu : Hipertensi Stage II

Riwayat pemakaian obat : Os lupa nama obat

Anamnesa penyakit veneris : Dalam Batas Normal

Anamnesa intoksikasi : Tidak ada

Anamnesa makanan
- Nasi : freq 3 x sehari - Sayur Sayuran : iya
- ikan : iya - Daging : iya
Anamnesa family
- Penyakit penyakit family : tidak ada
- Penyakit seperti orang sakit :tidak ada
- anak anak 2, hidup 2, mati 0

18
Status present
- Sensorium : compos mentis
- Tekanan Darah : 190 /100 mmHg
- Temperatur : 37 c
- Pernafasan : 30 x/ menit, reg, tipe pernafasan thoraco abdominal
- Nadi : 96 x/menit, equal, teg/vol (sedang/sedang)

KEADAAN PENYAKIT
- Dispnoe : Iya
- Sikap tidur paksa : iya
- Edema : iya

KEADAAN GIZI
BB : 68 kg TB : 165 cm

= %

68
= 165100 100% = 104,61% (Normoweight)
() 68
= = = 24,97 /2 (Normoweight)
() 1,652

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Hidung : Pernafasan Cuping Hidung : iya

2. Leher : Dalam Batas Normal


- Inspeksi
Pulsasi vena : iya
- Palpasi
- Tekanan vena jugularis: R + 4 cm H2O

3. Thorax depan
- Inspeksi
Bentuk : fusiformis

19
- Palpasi
fremitus suara : Sulit dinilai
Iktus : Teraba
Lokalisasi : ICS VI 1 jari kearah lateral dari linea midclaviluca
sinistra
- Perkusi
suara perkusi paru : Redup di bagian basal dari kedua lapang paru
Batas jantung
- kiri : ICS VI 1 jari kearah lateral darilinea
midclaviluca sinistra
- Auskultasi
- Paru paru
Suara Pernafasan : vesikuler
Suara Tambahan : Ronkhi basah di basal dari kedua lapang paru
Ronchi basah : (+)

4. Thorak belakang
- Palpasi
Fremitus suara : sulit dinilai
- Perkusi
Suara perkusi paru : Redup dibasal dari kedua lapang paru
- Auskultasi
Suara pernafasan : vasikuler paru kanan = paru kiri
Suara tambahan : Ronkhi basah di basal dari kedua lapang paru

5. Abdomen : Dalam Batas Normal

6. Genitalia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

7. Extremitas Bawah : Edema di Pretibial

20
8. Pemeriksaan Laboratorium Rutin
Darah

Hitung Jenis
N. stab 0% 26
N. seg 76 % 53 75
Limfosit 15 % 20 45
Laju Endap Darah 100 mm/jam 0 10
FUNGSI GINJAL
Kreatinin 0,21 mg/dL 0,6 1,1

FUNGSI HATI
Bilirubin Direk 0,59 mg/dl < 0,25

Interpretasi The X-Ray Clinic Report

Sinus costoprenicus normal, diafragma normal

1. Jantung : CRT > 50 %

2. Paru : besar dan bentuk dalam batas normal

3. Kesan : Cardiomegali

Gambar Elektrokardiogram (EKG)

Atrial Vibrilasi Normo Ventrikular Testpry

Diagnosa sementara : Congesti Heart Failure e.c Hipertensi Heart Disease +


Hipertensi Stage II
Terapi
1. Aktifitas : Tirah baring
2. Diet : Diet MB RG
3. Medikamentosa :
- IVFDRL 20 gtt/i
- inj Ranitidine 150 mg/ 12 jam
- Injeksi Ondansetron 1 ampul / 8 jam

21
- Omeprazol tablet 20 mg 1x1
- Inj. Furosemid 1 amp/ 12 jam
- Amlodipin Tab. 10 mg 1 x 1
- Valsartan Tab. 50 mg 1 x 1

22
PEMBAHASAN KASUS
Teori Kasus
Anamnesa Anamnesa
Gagal Jantung Gagal Jantung
- Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe - Proximal Nocturnal Dypsnue
- Dispnea Deffort - Dyspnue defford
- Batuk-batuk malam hari - Batuk malam hari dan pagi hari
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Gagal Jantung Gagal Jantung
- Distensi vena leher - Distensi vena leher (+)
- Ronki paru - Ronki paru (+)
- Kardiomegali - Kardiomegali (+)
- Edema Paru akut - Edema Paru (+)
- Gallop S3 - Gallop S3 (-)
- Orthopnoe - Orthopnoe (+)
- Peningkatan tekanan vena jugular - Peningkatan tekanan vena jugular (+)
- Refluk hepatojugular - Refluk Hepatojugular (-)
- Edema ekstremitas - Edema ekstremitas (+)
- Hepatomegali - Hepatomegali (-)
- Efusi Pleura - Efusi Pluera (-)
- Penurunan kapasitas vital 1/3 dari - Penurunan kapasitas vital 1/3 dari
normal normal (-)
- Takikardi (>120/menit) - Takikardi (>120 / menit) (-)
PemeriksaanPenunjang PemeriksaanPenunjang
Gagal Jantung Gagal Jantung
1. Pemeriksaan Darah Lengkap 1. Pemeriksaan Darah
darah lengkap, elektrolit, urea, - Naik : Laju Endap Darah (100
kreatinin, gula darah, albumin, mm/jam), N. Seg (76%).
enzim hati dan INR. - Turun : N. Stab (0%), Limfosit
(15 %), Billirubin Direk (0,59
mg/dl).
2. Foto Polos Thorak 2. Foto Polos Thorak
efusi pleura, infiltrat atau - Sinus costoprenicus normal,

23
kardiomegali diafragma normal
- Jantung : CRT > 50 %
- Paru : besar dan bentuk dalam
batas normal
- Kesan : Cardiomegali
3. Elektrokardiogram (EKG) 3. Elektrokardiogram (EKG)
- frekuensi debar jantung - Atrial Vibrilasi
- irama jantung - Normo Ventrikular Testpry
- sistem konduksi
- Kelainan segmen ST
- Hipertropi
- bundle branch block
- disritmia
4. Analisis Gas Darah 4. Analisa Gas Darah
Asidosis Belum dilakukan
5. Natriuretic Peptide 5. Natriuretic peptide
B-type natriuretic peptides (BNP Belum dilakukan
dan NT-pro BNP)
6. Ekokardiograf 6. Ekokardiograf
Evaluasi dan monitor fungsi Belum dilakukan
sistolik ventrikel kiri dan kanan
secara regional dan global, fungsi
diastolik, struktur dan fungsi
valvular, kelainan perikard.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan
Gagal Jantung Kongestif Gagal Jantung Kongestif
- ACE-i - Aktifitas : Tirah baring
- ARB - Diet : Diet MB RG
- Beta Bloker Medikamentosa :
- Ivabradin - IVFDRL 20 gtt/i
- Digitalis - inj Ranitidine 150 mg/ 12 jam
- H-ISDN - Injeksi Ondansetron 1 ampul / 8 jam.

24
- Deuretik - Omeprazol tablet 20 mg 1x1
- Inj. Furosemid 1 amp/ 12 jam
- Amlodipin Tab. 10 mg 1 x 1
- Valsartan Tab. 50 mg 1 x 1

25
BAB IV
KESIMPULAN

Congestif heart failur adalah sindrom klinis ditandai gejala dan tanda

abnormalitas struktur dan fungsi jantung, yang menyebabkan kegagalan jantung

untuk memenuhi kebutuhan oksigen metabolism tubuh. Banyak penyebab yang

mendasari terjadinya penyakit ini, diatanranya yang tersering adalah penyakit

jantung koroner, hipertensi, Diabetes millitus, dll. Dalam menentukan diagnosis

Congestif heart failur dapat di gunakan kriteria Framingham dengan menemukan

minimal 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Beberapa penatalaksanaan

farmakologis yang dipakai untuk mengobati Congestif heart failur adalah ACE-I,

ARB, Deuretik, Digoksin. Prognosis dari penyakit ini adalah dubia admalam.

Telah dilaporkan kasus seorang pria umur 62 tahun dengan diagnosa

Congestif Heart Failure e.c HHD + Hipertensi Stage II. Diagnosis Congestif Heart

Failure e.c HHD + Hipertensi Stage II di dapatkan setelah dilakukan anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan foto polos thorak.

26
DAFTAR PUSTAKA

1. Firdaus Isman, Rahajoe AU,dkk. Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical
Patway (CP) Penyakit jantung Dan Pembuluh Darah. Ed. I. 2016. Hal : 216-
221.
2. Djausal AN, Oktafany. Jurnal Gagal Jantung Kongestif. Dalam medulo Unila.
Vol. V, No. I. Lampung : Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. 2016
3. Siswanto BB, Hersunarti N, Erwanto, dkk. Pedoman Penatalaksanaan Gagal

Jantung. PERKI.ed. I. 2015.

4. Ghanie Ali. Gagal Jantung Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed. VI.

Jilid I. 2014.hal : 1148 1153.

5. Panggabean Marulam M. Gagal Jantung. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed.

VI. Jilid I. 2014.hal : 1132 1135.

6. Manurung D, Muhadi. Gagal Jantung Akut. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

ed. VI. Jilid I. 2014.hal : 1136 1147.

27