Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULU
Jalan Raya BuluJatirogo No.04 Telephon (0356) 411070
Email : puskesmasbulu@yahoo.com
TUBAN Kode Pos 62354

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS BULU
DENGAN
Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) TIRTA LESTARI
Unit Bulu
Nomor : 440/ /KPTS/414.103.034/2017
Nomor :

TENTANG

KERJASAMA DALAM BIDANG PENGADAAN AIR BERSIH

Pada hari ini tanggal, 3 Maret 2017, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. JAMIAH


NIP : 196507122002122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Bulu
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bulu Kecamatan Bancar Kabupaten Tuban
Alamat : Jalan Raya BuluJatirogo No.04 Telephon (0356)
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama UPTD Puskesmas Bulu Kabupaten
Tuban,selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Slamet, SE
Jabatan : Pengurus PDAM TIRTA LESTARI Unit Bulu
Alamat : Jl. Raya Semarang (0356) 411655, Kecamatan Bancar, Kabupaten
Tuban.

Dalam hal ini bertindak untuk atas pengurus PDAM TIRTA LESTARI diwilayah bulu,
yang selanjutnya dalam perjanjian kerjasama ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK,
sepakat melaksanakan Kerjasama dalam bidang Pengadaan air bersih diwilayah
Puskesmas Bulu Kecamatan Bancar Kabupaten Tuban yang dituangkan dalam
perjanjian kerjasama dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
TUJUAN KERJASAMA

Tujuan kerjasama ini adalah untuk meningkatkan pelayanan PDAM TIRTA LESTARI
di wilayah Bulu dalam bidang Pengadaan air bersih di wilayah Puskesmas Bulu.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelaksanaan pelayanan dalam Bidang Pengadaan air bersih di


Puskesmas Bulu bila ada gangguan.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Pihak pertama memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan menerima tugas untuk melaksanakan pelayanan.
2. PIHAK PERTAMA berhak meminta pertanggungjawaban PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA berhak mendapatkan imbalan atas pelayanan yang diberikan yang
diatur pada pasal 4 kerjasama ini dan

PASAL 4
PEMBIAYAAN

Tarif pelayanan PDAM diatur sebagai berikut :

Apabila ada kegiatan perbaikan Saluran air diPuskesmas Bulu maka tarif sesuai
dengan yang berlaku.

Pasal 5
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian kerjasama ini berlaku dan mengikat PARA PIHAK selama 1 (tiga) tahun dan
berlaku efektif sejak tanggal 3 Maret 2017 dan dapat di perpanjang apabila PARA
PIHAK menyepakati.

Pasal 6
ANGGARAN BIAYA

Pembiayaan yang timbul akibat pelaksanaan perjanjian kerjasama ini dibiayai Sumber
dana lain yang sah dan tidak mengikat.
Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Hal hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan dirumuskan lebih
lanjut oleh PARA PIHAK atau dasar kesepakatan yang selanjutnya dituangkan
dalam addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
ini.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat bermaterai cukup, masing-masing mempunyai
kekuatan yang sama.

Ditanda tangani di Bulu


Ditetapkan pada tanggal 3 Maret 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Pengurus PDAM TIRTA LESTARI Unit KEPALA PUSKESMAS BULU
Bulu

Dr. JAMIAH
SLAMET, SE NIP. 196507122002122003