Anda di halaman 1dari 11

BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BY.NY. N DENGAN SEPSIS NEONATORUM
DI RUANG TERATAI ( BAYI ) RSUD ULIN BANJARMASIN

Hari/Tanggal : Rabu, 3 Nopember 2016


Jam : 10.00 Wita

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny N
Tanggal Lahir : 21 Oktober 2016
Umur : 12 hari
Jam : 00. 37 wita
Jenis Kelamin : Laki - laki
Identitas Orang tua
Data Ayah Ibu
Nama Tn. S Ny. N
Umur 30 Tahun 24 Tahun
Suku/ Bangsa Banjar / Indonesia Banjar / Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Karyawan IRT
Alamat Jl. Keramat Jl. Keramat

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan anaknya berusia 8 hari dengan riwayat melahirkan di
BPM dengan usia kehamilan 9 bulan pada tanggal 21 Oktober 2016, telah
lahir bayi secara spontan belakang kepala ditolong oleh bidan di BPM.

10
Kemudian tanggal 28 Oktober 2016 ibu membawa anaknya ke RS ibu
mengatakan bahwa anaknya rewel, panasnya naik turun dan mengalami
kejang.
3. Kedudukan anak dalam keluarga
Anak ke pertama
4. Riwayat Perinatal
a. Kehamilan ke : 1 ( satu )
b. Tempat ANC : BPM
c. Imunisasi TT : Sudah lengkap
d. Obat obat yang pernah diminum selama hamil : Fe, kalk dan B6
5. Riwayat Intranatal
a. Persalinan ke :1 ( satu )
b. Tempat dan penolong persalinan : BPM / Bidan
c. Masalah persalinan : Tidak ada
d. Cara persalinan : Spontan belakang kepala
e. Lama persalinan
Kala I : 8 jam
Kala II : 2 jam
f. Keadaan bayi saat lahir
Segera menangis / tidak : Segera mengis
BB lahir / PB lahir : 2900gr / 50 cm
6. Riwayat kesehatan
a. Anak
Ibu mengatakan anaknya pernah demam tinggi / panas
sebelumnya
b. Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga dari pihak suami dan ibu tidak ada
yang menderita penyakit menurun ( Asma, DM, dan hipertensi ) dan
tidak ada yang menderita penyakit menular ( TBC dan Hepatitis )

11
7. Status Imunisasi
Jenis Imunisasi Umur diberikan Tempat Pelayanan
Hepatitis HB 0 1 jam setelah lahir BPM
BCG, DPT 1, Polio 1 Belum diberikan
DPT 2, Polio 2 , HB 1 Belum diberikan
DPT 3, Polio 3, HB 2 Belum diberikan
Campak Belum diberikan

8. Data Biologis
a. Pola Nutrisi
Jenis makanan / minuman yang diberikan adalah ASI
b. Pola Eliminasi
BAK : Sering ( 5 6 x / sehari ) dengan warna kuning jernih
BAB : Warna kekuningan dengan konsistensi lembek dan frekuensi 2 x
/ sehari dalam 24 jam
c. Pola Aktivitas
Bayi bergerak aktif dan menangis
d. Personal Hygiene
Ganti popok / pakaian apabila basah
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda Vital
1) Nadi : 140 x/menit
2) Respirasi : 38 x/menit
3) Suhu : 37,0C
d. Berat Badan : 2750 gram
e. Panjang Badan : 50 cm

2. Pemeriksaan Fisik

12
Kepala : Simestris, pertumbuhan rambut merata dan dahi terasa panas
pada saat dipalpasi
Muka : Simetris, sedikit pucat, tidak odema dan mata strabismus
Mata : Simetris, sklera putih dan konjungtiva anemis dan tidak
cekung
Telinga :Simetris,bersih dan tidak ada pengeluaran serumen
Hidung :Simestris, bersih, tidak ada polip, tidak ada cairan.
Mulut :Simestris, tidak ada sariawan, gusi tidak berdarah dan
mukosa bibir basah
Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid dan limfe.
Dada : Simetris saat inspirasi dan ekspirasi
Perut : Perut kembung saat diperkusi dan terasa panas pada saat
dipalpasi
Ekstermitas : Kedua kaki dan tangan lengkap, simestris, tidak ada
sindaktil dan pilodaktil dan terasa panas pada saat dipalpasi,
terpasang neoplont ditangan kiri
Genetalia : Jenis laki laki, uretra berlubang, penis berlubang, BAK (
+)
Anus : ( + ) berlubang, BAB ( + )
3. Antropometri
a. Lingkar Kepala
1) OB : 40 cm
2) OS : 33 cm
3) OK : 30 cm
b. Lingkar dada : 29 cm
c. Lila : 9 cm
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Hb : 16,7 gr / dl
2) Hematokrit : 49,9 %
3) Leokosit : 15,1/ ul

13
4) Trombosit : 369 / ul
5) Hasil Kultur : Positif
6) Hasil USG Kepala : Tidak dilakukan
7) Foto Thorax : Tidak dilakukan
C. ASSESMENT
Bayi Ny N umur 12 hari dengan Sepsis Neonatorum
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan kepada orang tua hasil pemeriksaan TTV dan hasil
pemeriksaan lab pada Bayi Ny S yaitu : pada TTV : Nadi : 140 x / menit,
Respirasi : 38 x / menit, Suhu : 37,0 0C, BB: 2750 gr sedangkan pada
pemeriksaan lab didapatkan hasil HB : 16,7 gr / dl, Leukosit : 15,1/ ul,
Eritrosit 4,57 jta / ul, Hematokrit : 49,9 % dan Trombosit : 369 / ul.
2. Menjelaskan kepada orang tua bahwa anaknya mengalami infeksi sehingga
menyebabkan tubuh anak demam dan anak menjadi rewel
3. menghangatkan bayi dengan cara memakaikan pakaian yang bersih,
kering, topi, menyelimuti bayi dari kepala sampai kaki
4. Melakukan kompres air hangat pada dahi, ketiak dan lipatan paha yang
bertujuan untuk menurunkan demam / panas pada tubuh anak dan
mengobservasi TTV anak secara berkala
5. Menjaga personal hygiene dengan cara menyeka bayi 2 kali sehari dan
menggantikan popok, pakaian bayi setiap BAB / BAK untuk mencegah
hipotermi
6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI setiap 2 jam selama 10 15
menit untuk memperkuat daya tahan tubuh anak
7. Berkolaborasi dan melaksanakan instruksi dokter untuk memberikan terapi
yaitu :
a. Terpasang Neoflont No 26
b. Inj. Ampicilin 3 x 105 cc
c. Inj. Gentamincin 16 mg / hari
d. PO. Enystin 3 x 0,5 cc
e. PO. San B plex 1x0,5 cc

14
Pemberian antibiotik selama 9 hari

15
CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari / Tanggal Catatan Perkembangan

1 Rabu, 03 S:-
Nopember 2016 O:
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
Menangis kuat, Gerakan aktif ( + ), refleks isap ( + ) terpasang
neoplont ( + ) therapy injeksi ( + ) BAB ( +) dan BAK ( + )
3. Tanda tanda Vital
4. Nadi : 135 x / menit
5. Pernapasan : 37,0 x / menit
6. Suhu : 37,2 0C
Inspeksi dan palpasi
Muka : Tampak sedikit pucat dan tidak ada odema
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik dan tidak cekung
Perut : Perut kembung saat diperkusi dan terasa panas pada saat
dipalpasi
A : By Ny N umur 13 hari dengan Sepsis Neonatorum
P:
1. Memberitahukan kepada ibu orang tua tentang keadaan
anaknya yaitu sekarang demam sudah berkurang, dari hasil
pemeriksaan TTV yatiu : Nadi : 135 x/ menit, Respirasi : 37 x /
menit dan suhu : 37,0 0C
2. Menganjurkan keluarga melakukan kompres air hangat pada
dahi, ketiak dan lipatan paha yang bertujuan untuk menurunkan
demam / panas pada tubuh anak dan mengobservasi TTV
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI setiap 2 jam selama
10 15 menit untuk menghindari dehidrasi pada anak dan
memperkuat daya tahan tubuh anak
4. Menghangatkan bayi dengan cara memakaikan pakaian yang

16
bersih, kering, topi, menyelimuti bayi dari kepala sampai kaki
5. Menjaga personal hygiene dengan cara menyeka bayi 2 kali
sehari dan mengganti popok, pakaian bayi setiap BAB / BAK
untuk mencegah hipotermi
6. Melanjutkan terapi sesuai advis dokter, yaitu :
a. Terpasang neoflont dibagian tangan sebelah kiri
b. Observasi TTV, keadaan umum dan masuk cairan
7. Memberitahukan kepada ibu bahwa jangan memberi apapun
ASI sampai bayi berumur 6 bulan karena hanya ASI makanan
yang cocok untuk bayi
8. Memberitahukan tanda tanda bahaya bayi baru lahir seperti :
a. Bayi tidak mau menyusui
b. Kejang
c. Muntah
d. Demam
e. Hipotermi
f. Infeksi tali pusat
g. Kuning berat
h. Pucat pada bibir, lidah dan mulut
i. Bayi tampak kemerahan pada muka dan badan
9. Menganjurkan kepada ibu agar membawa bayinya ke
puskesmas atau posyandu terdekat untuk imunisasi ( kekebalan
tubuh bayi ) dan memberitahukan ibu jadwal jadwal
pemberian imunisasi
10. Melanjutkan therapy untuk :
a. Terpasang Neoflont No 26
b. Inj. Ampicilin 3 x 105 cc
c. Inj. Gentamincin 16 mg / hari
d. PO. Enystin 3 x 0,5 cc
e. PO. San B plex 1x0,5 cc

17
No Hari / Tanggal Catatan Perkembangan

2 Kamis, 04 S:-
Nopember 2016 O:
11. Keadaan Umum : Baik
12. Kesadaran : Composmentis
Menangis kuat, Gerakan aktif ( + ), refleks isap ( + )
terpasang neoplont ( + ) therapy injeksi ( + ) BAB ( +) dan
BAK ( + )
13. Tanda tanda Vital
14. Nadi : 150 x / menit
15. Pernapasan : 35 x / menit
16. Suhu : 36,5 0C
Inspeksi dan palpasi
Muka : Tampak sedikit pucat dan tidak ada odema
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik dan tidak cekung
Perut : Perut kembung saat diperkusi dan terasa panas pada saat
dipalpasi
A : By Ny N umur 14 hari dengan Sepsis Neonatorum
P:
1. Memberitahukan kepada ibu orang tua tentang keadaan
anaknya yaitu sekarang demam sudah berkurang, dari hasil
pemeriksaan TTV yatiu : Nadi : 150x/ menit, Respirasi : 36 x
/ menit dan suhu : 36,50C
2. Menganjurkan keluarga melakukan kompres air hangat pada
dahi, ketiak dan lipatan paha yang bertujuan untuk
menurunkan demam / panas pada tubuh anak dan
mengobservasi TTV
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI setiap 2 jam
selama 10 15 menit untuk menghindari dehidrasi pada anak
dan memperkuat daya tahan tubuh anak

18
4. Menghangatkan bayi dengan cara memakaikan pakaian yang
bersih, kering, topi, menyelimuti bayi dari kepala sampai kaki
5. Menjaga personal hygiene dengan cara menyeka bayi 2 kali
sehari dan mengganti popok, pakaian bayi setiap BAB / BAK
untuk mencegah hipotermi
6. Melanjutkan terapi sesuai advis dokter, yaitu :
a. Terpasang neoflont dibagian tangan sebelah kiri
b. Observasi TTV, keadaan umum dan masuk cairan
7. Memberitahukan kepada ibu bahwa jangan memberi apapun
ASI sampai bayi berumur 6 bulan karena hanya ASI makanan
yang cocok untuk bayi
8. Memberitahukan tanda tanda bahaya bayi baru lahir seperti
:
a. Bayi tidak mau menyusui
b. Kejang
c. Muntah
d. Demam
e. Hipotermi
f. Infeksi tali pusat
g. Kuning berat
h. Pucat pada bibir, lidah dan mulut
i. Bayi tampak kemerahan pada muka dan badan
9. Menganjurkan kepada ibu agar membawa bayinya ke
puskesmas atau posyandu terdekat untuk imunisasi (
kekebalan tubuh bayi ) dan memberitahukan ibu jadwal
jadwal pemberian imunisasi
10. Melanjutkan therapy untuk :
a. Terpasang Neoflont No 26
b. Inj. Ampicilin 3 x 105 cc
c. Inj. Gentamincin 16 mg / hari
d. PO. Enystin 3 x 0,5 cc

19
e. PO. San B plex 1x0,5 cc

20