Anda di halaman 1dari 30

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

KM DENGAN CRONIC KIDNEY


DISEASES DI RUANG ANGSOKA 2 RSUP SANGLAH
TANGGAL 31OKTOBER - 2 NOVEMBER 2016

Nama Mahasiswa : I Putu Dharma Partana


Tempat Pratek : Angsoka 2
Tanggal Pengkajian : 31 Oktober 2016

I. Identitas Diri Klien


Nama : Ny. KM
Tanggal Masuk RS : 28 Oktober 2016
Tempat/Tanggal Lahir : Nusa Dua, 14 Maret 2003
Sumber Informasi : Pasien, pemeriksaan fisik, dan CM pasien
Umur : 13 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan :-
Suku : Bali
Pekerjaan : Murid
Lama Bekerja : 7 tahun
Alamat : Nusa Dua
Diagnosa Medis : CKD St V et Causa

KELUHAN UTAMA:
Pasien mengeluh kencingnya tidak lancar dan mengeluh lemas dan juga ia mengaku
sedikit sesak.

RIWAYAT PENYAKIT:
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan datang ke IGD RS RSUP sanglah pada tanggal 28 Oktober 2016
diantar oleh keluarganya. Pasien mengatakan datang ke rumah sakit pada pukul 06.00
WITA dengan keluahan pasien mengalami sesak sejak 1 hari yang lalu , pasien juga
mengeluh lemas dan mengaku spasien datang sadar bersama keluarga, keluarga
mengatakan ini. Pasien mengatakan saat hendak bangun tidur di pagi hari, pasien tiba-
tiba langsung sesak, lalu pasien segera di bawa ke RSUP sanglah oleh keluarga. Saat
tiba di rumah sakit pasien mengatakan datang dengan keluhan sesak saat hendak
bangun tidur, lemas, nafsu makan maupun minum menurun sejak 5 hari yang lalu, dan
pasien sering mual-mual. Saat di IGD RSUP Sanglah pasien mendapatkan terapi
IUFD D10% 8 tpm dan ranitidin 1 ampul (IV),. Setelah itu pasien dipindahkan ke
Ruang Angsoka 2 RSUP sanglah. Selama mendapatkan perawatan di Ruang Angsoka
2 pasien mengatakan keadaannya mulai membaik, tetapi nafsu makan menurun dan
sesak masih terasa dan minum pasien dibatasi dan juga pasien mengaku kandung
kemihnya terasa penuh, serta merasa tidak puas setelah ia kencing, keluhan yang
dirasakan oleh pasien yaitu pasien mengatakan kencingnya tidak lancar. Diagnosa
medis pasien saat ini yaitu CKD St V et causa glomerulonefritis, dan pasien
meakukan HD setiap 2x seminggu.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya dengan penyakit CKD,
pasien mengatakan pertama kali hemodialisa pada bulan agustus tahun 2016, dan
pasien mengatakan rutin hemodialisa 2 x seminggu hingga sekarang. Pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, dll dan
tidak ada yang menderita penyakit CKD seperti pasien di keluarganya, pasien juga
mengatakan tidak pernah menjalani operasi, pasien juga mengatakan tidak memiliki
penyakit menular seperti HIV, TBC, dll

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (Tn.WR (ayah)


Pekerjaan : Pegawai Swasta Pendidikan : SMA .
Alamat : Nusa Dua

2. Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman, maupun
obat-obatan
Tipe :-
Reaksi :-
Tindakan : -
3. Kebiasaan -
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan buruk seperti merokok maupun minum
kopi,

4. Obat-obatan : pasien mengatakan tidak mengonsumsi obat-obatan apapun


Lamanya :-
Sendiri :-
Orang Lain (resep) :-

5. Pola Pernapasan
Kesulitan bernafas : tidak
Kesulitan dirasakan : -
Keluhan yang dirasakan: -

6. Pola nutrisi
Frekuensi/porsi makan : Pasien mengatakan sebelum MRS pasien biasanya makan 3 x
sehari dan menghabiskan 1 porsi tanpa ada penurunan nafsu makan, pasien minum air
kurang lebih 5-7 gelas per hari (1500 cc 2100 cc), pasien mengatakan nafsu makannya
berkurang karena mual, pasien mengatakan makan 3 x sehari tetapi hanya menghabiskan
porsi, pasien juga mengatakan hanya minum 1-2 gelas per hari (300 cc - 600 cc)
Berat Badan : 40 Tinggi Badan: 150 IMT = 17,72 (gizi kurang)
Jenis makanan : Bubur
Makanan yang disukai : Pasien mengatakan tidak ada makanan yang terlalu ia sukai
Makanan tidak disukai : Pasien mengatakan pasien memakan apa makanan yang ada
Makanan pantangan : Pasien mengatakan pasien tidak ada pantangan makanan
apapun
Nafsu makan : [V] kurang, alasan : mual saat makan
Perubahan BB 3 bulan terakhir : berkurang 3 kg

7. Pola eliminasi
a. Buang air besar : Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan biasanya berak 1/2
hari sekali, pada pagi hari, Saat MRS pasien mengatakan belum berak selama di
rumah sakit
Frekuensi :- Waktu :-
Warna : - Konsistensi :-
Penggunaan Pencahar : -
b. Buang air kecil :
Frekuensi : Pasien mengatakan sebelum MRS pasien mengatakan biasanya
kencing 5-6 x sehari tanpa ada kesulitan, saat MRS dengan pasien mengatakan
kencingnya tidak lancar, kencingnya sedikit-sedikit, pasien mengatakan kandung
kemihnya sering terasa penuh, pasien mengatakan saat selesai kencing pasien merasa
belum puas dan terasa kencingnya seperti masih ada yang tersisa, pasien tampak
tidak nyaman dengan kencingnya yang kurang puas
Warna : kuning pekat
Bau : Khas urine

8. Pola tidur dan istirahat :


Waktu tidur (jam) : Pasien mengatakan sebelum MRS biasanya pasien
mulai tidur pukul 22 23 WITA, dan bangun pukul 06.00, pasien mengatakan dapat
tidur nyenyak dan jarang tidur siang. Saat MRS pasien mengatakan waktu tidurnya tidak
tentu tetapi pasien dapat tidur dengan nyenyak dan saat MRS pasien mengatakan sering
tidur di siang hari
Lama tidur/hari : 8-9 jam/hari
Kebiasaan pengantar tidur :-
Kebiasaan saat tidur :-
Kesulitan dalam hal tidur : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur
tetapi kadang-kadang terbangun karena ingin kencing

9. Pola gerak dan aktivitas : Sebelum MRS pasien mengatakan aktivitas sehari-harinya ia
lakukan sendiri tanpa bantuan. Saat MRS pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien
banyak yang dibantu oleh orang lain seperti makan dan minum untuk toileting pasien
mengatakan sudah bisa sendiri.
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien mengatakan pasien hanya tiduran di atas
tempat tidur dan terkadang pasien duduk di tempat tidur
b. Olah raga : Pasien mengatakan kurang gemar dalam
berolahraga
c. Kegiatan di waktu luang : Pasien mengatakan saat ada waktu luang di
rumah sakit pasien hanya mengobrol dengan keluarganya dan perawat
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
[V] Makan
e. Skor ADL = 16

10. Pola Kerja


a. Jenis pekerjaan : Petani
b. Jumlah jam kerja : Kurang lebih 9 jam/hari
c. Jadwal jam kerja : mulai dari jam 06.00
d. Lain-lain (sebutkan ) : -
II. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakandi keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM, dll , pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita CKD
seperti yang dialami pasien. Pasien juga mengatakan di keliarganya tidak memiliki riwayat
penyakit menular seperti HIV, TBC, dll
III. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan Lingkungan : Pasien mengatakan lingkungan rumah pasien cukup bersih
2. Bahaya : Pasien mengatakan tidak ada seseuatu ang membahayakan
keselamatan di dekat lingkungan rumah pasien
3. Polusi : Pasien mengatakan di rumahnya tidak terlalu terdapat polusi

IV. Aspek Psikososial


1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
apapun
b. Kesulitan yang dialami : -

2. Persepsi diri
a. Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan memikirkan bagaimana
supaya dirinya cepat sembuh, dan dia dapat kembali kencing tanpa ada kesulitan
b. Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien mengatakan dia mengharapkan
semoga dirinya lekas sembuh dan kembali ke rumah
c. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : pasien mengatakan dalam kencing
sering tidak lancar dan kencingnya sedikit-sedikit, dan tidak dapat melakukan
aktivitasnya di sawah seperti biasanya
d. Aman dan nyaman : pasien mengatakan tidak nyaman dengan keadaannya yang
kurang puas dalam kencingnya, pasien mengatakan tida merasa nyeri pada
tubuhnya, pasien mengatakan pasien merasa aman karena selalu didampingi oleh
keluarganya

3. Suasana hati : Pasien mengatakan suasana hatinya baik-baik saja

4. Hubungan/komunikasi : Pasien mengatakan dalam berhubungan/berkomunikasi


dengan keluarga, petugas kesehatan, maupun pasien lainnya tidak ada masalah apapun
a. Bicara
[V] jelas bahasa utama : Bali
[V] relevan bahasa daerah : Bali
[V] mampu mengekspresikan
[V] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[V] bersama orang lain, yaitu dengan istri dan anak
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Pasien mengatakan pasien
menganut adat Bali
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : Pasien mengatakan dalam
membuat keputusan dakam keluarga dengan musyawarah antar anggota
keluarga
- Pola komunikasi : Terbuka (2 arah)
- Keuangan : [V] memadai
d. Kesulitan dalam keluarga : pasien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan
keluarga pasien

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :

6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[V]dibantu orang lain; sebutkan istri dan anak
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pasien mengatakan kurang tahu apa yang
disukai dari dirinya
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : pasien mengatakan hanya ingin keadaanya
membaik
d. Yang dilakukan jika sedang stress : Pasien mengatakan saat pasien stres pasien
berusaha untuk memecahkan masalahnya
[V] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
7. Sistem nilai kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :
Pasien mengatakan Tuhan dan keluarganya sebagai sumber semangat untuk
hidupnya
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[V] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : Pasien mengatakan pasien sering sembahyang dirumahnya maupun di
pura
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan: pasien mengatakan ingin bisa berdoa walaupun hanya di tempat tidur

V. Pengkajian Fisik

A. Vital Sign
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36 C
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 17 x/menit
B. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 15
Eye :4
Verbal :5
Motorik : 6

C. Keadaan umum :
Sakit/ nyeri :-
Skala nyeri : -
Nyeri di daerah :-
Status gizi : Kurang
BB : 40kg TB : 150 cm IMT : 17,72
Sikap : Tenang dan tampak memegang bagian bawah peru t
Personal hygiene : bersih
Orientasiwaktu/ tempat/ orang : Baik
D. PemeriksaanFisik Head To Toe
1. Kepala
Bentuk : Mesochepale
Lesi/ luka :-

2. Rambut
Warna : Hitam
Kelainan : Rontok

3. Mata
Penglihatan : Normal
Sklera : Ikterik
Konjungtiva : Anemis
Pupil : Isokor
Kelainan :-
Data tambahan -

4. Hidung
Penghidu : Normal
Sekret/ darah/ polip :-
Tarikan caping hidung : Tidak

5. Telinga
Pendengaran : Normal
Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak

6. Mulut Dan Gigi


Bibir : Pucat
Mulut dan tenggorokan: Normal
Gigi : Penuh/normal

7. Leher
Pembesaran tyroid : Tidak
Lesi : Tidak
Nadi karotis : Teraba
Pembesaran limfoid : Tidak

8. Thorax
Jantung : 1. Nadi 88 x/ menit, 2. kekuatan: Kuat 3. irama : Teratur
Paru : 1. frekwensi nafas : Teratur frekwensi: 26x/mnt
2. kwalitas : normal
3. suara nafas : vesikuler
4. batuk :-
5. sumbatan jalan nafas: -
Retraksi dada : Tidak ada

9. Abdomen
Peristaltik usus : Ada; 5 x/menit
Kembung : Tidak
Nyeri tekan : ada, bagian bawah perut
Ascites : Tidak ada
Lai-Lai : Terdapat distensi kandun kemih

10. Genetalia
Pimosis : Tidak
Alat Bantu : Tidak
Kelainan : Tidak

11. Kulit
Turgor : Elastis
Laserasi : -
Warna kulit : 1. normal (putih/sawomatang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik

12. Ekstrimitas 555 555

Kekuatan otot : 555 555

ROM : Penuh
Hemiplegi/parese : Tidak
Akral : Hangat
Capillary refill time : < 3 detik
Edema : Tidak ada
Lain-lain :-

13. Data pemeriksaan fisik neurologis


VI. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

Tgl Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks


28/10 Elektrolit
/16 Natrium 138 mmol/L 135-155
Kalium 4.9 mmol/L 3.5-5.5
Chlorida 112 mmol/L 95-108 High

28/10 Darah Lengkap 3.2 10^3/uL 4.0-10.0 Low


/16 WBC 0.9 10^3/uL 0.8-4.0
Lymph# 0.6 10^3/uL 0.1-0.9
Mid# 1.7 10^3/uL 2.0-7.0 Low
Gran# 27.5 % 20.0-40.0
Lymph% 17.9 % 3.0-9.0 High
Mid% 54.6 % 50.0-70.0
Gran% 3.09 10^6/uL 3.50-5.50 Low
RBC 10.01 g/dL 11.0-16.0 Low
HGB 28.3 % 37.0-54.0 Low
HCT 91.6 fL 82.0-92.5
MCV 32.7 pg 27.0-31.0 High
MCH 35.7 g/dL 32.0-36.0
MCHC 17.0 % 11.5-14.5 High
ROW-CV 61.5 fL 35.0-56.0 High
ROW-SD 67 10^3/uL 150-450 Low
PLT 9.3 fL 7.0-11.0
MPV 15.9 9.0-17.0
PDW 0.062 % 0.108-0.282
PCT

28/10 Pemeriksaan
/16 Lab BIOLIS
Gula Sewaktu 154 mg/dL 80-120 High
Ureum 60 mg/dL 18-55 High
Creatinin 9.8 mg/dL 0.7-1.2 High
SGOT 111 u/L <35 High
SGPT 52 u/L <41 High
28/10 Kimia klinik
/16 Analisa gas
darah
pH 7.44 7.35-7.45
pCO2 33.5 mmHg 35.00-45.00 Low
pO2 188.5 mmol/L 80.00-100.00 High
HCO3- 22 mmol/L 22.00-26.00
SO2c 99.3 % 95%-100%
TCO2 23 mmol/L 24.00-30.00

b. Balance Cairan
CM = 900 ml
CK = 300 ml
IWL = 500 ml
BC 24 jam = -100 ml
c. Program Terapi
NaCl 0,9% 8 tpm
Ranitidin 2x1 amp @8 jam (IV)
Asam Folat 2mg 2x2 tab @4 jam (Oral)
Irbesatan 300 mg 1x1 @24jam (oral)
Ceftriaxone 2gr 1x1 @24jam (IV)
Azithromycin 500 mg 1x1 @24jam (Oral)
A. ANALISA DATA

DATA FOCUS ANALISIS MASALAH MASALAH


DS :
- Pasien mengatakan GFR menurun Retensi Urine
kencingnya tidak lancar
- Pasien mengatakan GGK
kencingnya sedikit-sedikit
- Pasien mengatakan kandung Retensi Na
kemihnya sering terasa penuh
- Pasien mengatakan saat Total CES naik
selesai kencing pasien merasa
belum puas dan terasa Beban jantung naik
kencingnya seperti masih ada
yang tersisa Payah jantung
DO :
- Pasien tampak tidak nyaman COP
dengan kencingnya yang
kurang puas Aliran darah ginjal turun
- Pasien tampak sering
memegang perut bagian RAA turun
bawah
- Terdapat nyeri tekan pada Retensi Na dan H2O
bagian bawah perut
- Terdapat distensi kandung Kandung kemih terasa penuh
kemih
- Creatinin = 9,8 mg/dL Retensi urin
- Ureum = 60 mg/dL
DS :
- Pasien mengatakan nafsu GFR menurun Ketidakseimbangan Nutrisi :
makannya berkurang karena Kurang dari Kebutuhan
mual GGK Tubuh
- Pasien mengatakan makan 3 x
sehari tetapi hanya Sekresi protein terganggu
menghabiskan porsi
DO : Gangguan keseimbangan asam basa
- Membran mukosa pasien
tampak pucat Produksi asam naik
- IMT = 17,72 (Gizi kurang)
Asam lambung

Mual

Nafsu makan menurun

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang


dari kebutuhan tubuh

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH


1. Retensi urine berhubungan dengan inhibisi arkus refleks ditandai dengan pasien
mengatakan kencingnya tidak lancar, pasien mengatakan kencingnya sedikit-
sedikit, pasien mengatakan kandung kemihnya sering terasa penuh, pasien
mengatakan saat selesai kencing pasien merasa belum puas dan terasa kencingnya
seperti masih ada yang tersisa, pasien tampak tidak nyaman dengan kencingnya
yang kurang puas, pasien tampak sering memegang perut bagian bawah, nyeri
tekan pada bagian bawah perut, terdapat distensi pada kandung kemih creatinin =
9,8 mg/dL, ureum = 60 mg/dL
2. Keridakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
factor biologis ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makannya berkurang
karena mual, pasien mengatakan makan 3 x sehari tetapi hanya menghabiskan
porsi, membran mukosa pasien tampak pucat, IMT = 17,72 (gizi kurang)
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Retensi urine NOC NIC
berhubungan dengan Urinary elimination Urinary Retention Care
inhibisi arkus refleks Urinary continuence 1. Observasi keluhan 1. Untuk mengetahui
ditandai dengan pasien Setelah diberikan dan monitoring TTV perkembangan
mengatakan asuhan keperawatan pasien keadaaan pasien
kencingnya tidak selama 3x24 jam 2. Monitor distensi 2. Mengetahui
lancar, pasien diharapkan pasien kandung kemih tingkat distensi
mengatakan dapat mengosongkan pada kandung
kencingnya sedikit- kandung kemihnya kemih
sedikit, pasien dengan kriteria hasil : 3. Berikan kompres 3. Merangsang reflex
mengatakan kandung 1. Pasien kencingnya dingin pada kandung kemih
kemihnya sering terasa lancar dan tidak abdomen
penuh, pasien ada kesulitan 4. Jelaskan tentang 4. Supaya pasien
mengatakan saat selesai dalam kencing tanda dan gejala ISK mengetahui tanda
kencing pasien merasa 2. Kandung kemih dan gejala ISK
belum puas dan terasa pasien kosong 5. Kolaborasi dalam 5. Membersihkan
kencingnya seperti secara penuh dan pelaksanaan darah pasien
masih ada yang tersisa, tidak ada sisa hemodialisa
pasien tampak tidak urine 6. Delegasi dalam 6. Memperbaiki
nyaman dengan 3. Pasien tampak pemberian obat keadaan pasien
kencingnya yang nyaman saat - Ca Glukonas 3x1
kurang puas, pasien kencing amp @8 jam (IV)
tampak sering 4. Pasien tidak - Asam Folat 2x2
memegang perut bagian memegang perut tab @4 jam (Oral)
bawah dan terdapat bagian bawah dan
nyeri tekan, terdapat tidak ada nyeri
distensi pada kandung tekan
kemih, creatinin = 9,8 5. Tidak terdapat
mg/dL, ureum = 60 distensi kandung
mg/dL kemih
6. Creatinin = 0,7-
1,2 mg/dL
7. Ureum = 18-55
mg/dL

Keridakseimbangan NOC NIC


nutrisi : kurang dari Nutrition Status Nutrition Management
kebutuhan tubuh Setelah diberikan Nutrition Monitoring
berhubungan dengan asuhan keperawatan 1. Observasi KU / 1. Mengetahui
factor biologis ditandai selama 3x24 jam keluhan pasien perkembangan
dengan pasien diharapkan kebutuhan keadaan pasien
mengatakan nafsu nutrisi pasien 2. Kaji kemampuan 2. Untuk mengetahui
makannya berkurang tercukupi dengan pasien untuk perkembangan
karena mual, pasien kriteria hasil : mendapatkan nutrisi pasien dalam
mengatakan makan 3 x 7. Nafsu makan yang dibutuhkan memperoleh
sehari tetapi hanya pasien baik dan nutrisi
menghabiskan porsi, tidak mual 3. Pantau status gizi 3. Untuk mengetahui
membran mukosa 8. Pasien pasien status gizi pasien
pasien tampak pucat, menghabiskan 1 4. Monitor mual pada 4. Untuk mengetahui
IMT = 17,72 (gizi porsi makanan pasien keadaan mual pada
kurang) yang disediakan pasien
9. Membran mukosa 5. Anjurkan keluarga 5. Supaya pasien
pasien lembab memberikan mendapatkan
10. IMT = 18,5 25,0 makanan dengan asupan nutrisi
(Gizi baik) porsi kecil tetapi yang adekuat
sering 11.
6. Delegasi pemberian 6. Untuk
obat mempercepat
- Ranitidin 2x1 penyembuhan
amp @8 jam pasien
(IV)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL, NO.
NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF
JAM DX
1 Senin, 11 1,2 Mengobservasi keluhan pasien DS :
April 2016 pasien mengatakan kencingnya
Pukul tidak lancar, pasien mengatakan
08.15 kencingnya sedikit-sedikit, pasien
WITA mengatakan kandung kemihnya
sering terasa penuh, pasien
mengatakan saat selesai kencing
pasien merasa belum puas dan
terasa kencingnya seperti masih
ada yang tersisa, pasien
mengatakan nafsu makannya
berkurang karena mual, pasien
mengatakan makan 3 x sehari
tetapi hanya menghabiskan
porsi
DO :
pasien tampak tidak nyaman
dengan kencingnya yang kurang
puas, pasien tampak sering
memegang perut bagian bawah,
nyeri tekan pada bagian bawah
perut terdapat distensi pada
kandung kemih creatinin = 9,8
mg/dL, ureum = 60 mg/dL
membran mukosa pasien tampak
pucat, IMT = 17,72 (gizi kurang)

09.00 1 Memberikan kompres dingin DS :


pada perut Pasien mengatakan lebih nyaman
dan merasa ingin kencing
DO :
Kompres ditaruh pada perut pasien
dan Pasien tampak nyaman

11.00 1 Menjelaskan tanda dan gejala DS :


ISK Pasien mengatakan sudah
mengerti dan mengetahui tanda
dan gejala dari ISK
DO :
Pasien tampak serius
mendengarkan penjelasan dan
pasien mampu menyebutkan tanda
dan gejala ISK
12.00 1 Memberikan obat asam folat 1 DS :
tab -
DO :
Obat masuk
14.00 1 Memonitor distensi kandung DS :
kemih Pasien mengatkan merasa nyeri
jika bagian bawah perut di tekan
DO :
Teraba benjolan/gelembungan
sekitar perut bagian bawah
16.00 1,2 Memberikan obat Ca Gluconas DS :
1 amp dan ranitidine 1 amp -
DO :
Obat masuk
17.30 2 Memonitor mual pada pasien DS :
Pasien mengatakan masih merasa
mual ketika makan
DO :
Pasien tampak memegang perut
ketika diajak berbicara
18.00 3 Menganjurkan keluarga DS :
memberikan makanan dengan Keluarga pasien mengatakan akan
porsi kecil tetapi sering memberikan makanan dengan
porsi kecil tetapi sering
DO :
Keluarga Pasien tampak
mendengakan dengan seksama
penjelasan yang diberikan
19.30 1 Memberikan kompres air dingin DS :
pada perut Pasien mengatakan lebih nyaman
dan merasa ingin kencing
DO :
Kompres ditaruh pada perut pasien
dan Pasien tampak nyaman
24.00 1 Memberikan obat ca gluconas 1 DS :
amp -
DO :
Obat masuk
Selasa, 12 1 Memonitor TTV pasien DS :
April 2016 -
Pukul DO :
05.00 TD : 100/60 mmHg
S : 36,2 C
N :82 x/menit
RR : 17 x/menit,
08.00 1,2 Memberikan obat asam folat 1 DS :
tab, ranitidin 1 amp, ca gluconas -
1 amp DO :
Obat masuk
08.30 2 Mengkaji kemampuan pasien DS :
untuk mendapatkan nutrisi yang Pasien mengatakan nafsu
dibutuhkan makannya masih menurun karena
masih merasa mual kerika makan,
tetapi sudah lebih baik
DO :
Pasien tampak menghabiskan
porsi makanan yg disediakan
09.00 1 Memonitor distensi kandung DS :
kemih Pasien mengatkan masih merasa
nyeri jika bagian bawah perut di
tekan
DO :
Teraba benjolan/gelembungan
sekitar perut bagian bawah

09.30 1,2 Mengobservasi keluhan pasien DS :


pasien mengatakan kencingnya
masih kurang lancar, pasien
mengatakan kencingnya sedikit-
sedikit, pasien mengatakan
kandung kemihnya masih terasa
penuh tetapi sudah lebih baik dari
sebelumnya, pasien mengatakan
saat selesai kencing pasien merasa
belum puas dan terasa kencingnya
seperti masih ada yang tersisa,
pasien mengatakan nafsu
makannya berkurang karena mual,
pasien mengatakan makan 3 x
sehari tetapi hanya menghabiskan
3/4 porsi
DO :
pasien tampak tidak nyaman
dengan kencingnya yang kurang
puas, pasien tampak sering
memegang perut bagian bawah
tetapi tak sesering sebelumnya,
nyeri tekan pada bagian bawah
perut terdapat distensi pada
kandung kemih membran mukosa
pasien tampak pucat,
10.00 1 Memberikan kompres air dingin DS :
pada perut pasien Pasien mengatakan lebih nyaman
dan merasa ingin kencing
DO :
Kompres ditaruh pada perut pasien
dan Pasien tampak nyaman
12.00 1 Memberikan obat asam folat 1 DS :
tab -
DO :
Obat masuk
14.00 1 Memonitor distensi kandung DS :
kemih Pasien mengatkan masih merasa
nyeri jika bagian bawah perut di
tekan, tetapi tak seperti
sebelumnya skala 1
DO :
Teraba benjolan/gelembungan
sekitar perut bagian bawah
16.00 1,2 Memberikan obat Ca Gluconas DS :
1 amp dan ranitidine 1 amp -
DO :
Obat masuk
17.30 2 Memonitor mual pada pasien DS :
Pasien mengatakan masih merasa
mual ketika makan
DO :
Pasien tampak memegang perut
ketika diajak berbicara
19.30 1 Memberikan kompres air dingin DS :
pada perut Pasien mengatakan lebih nyaman
dan merasa ingin kencing
DO :
Kompres ditaruh pada perut pasien
dan Pasien tampak nyaman
24.00 1 Memberikan obat ca gluconas 1 DS :
amp -
DO :
Obat masuk
Rabu, 13 1,2 Memonitor TTV pasien DS :
April 2016 -
Pukul DO :
05.00 TD : 100/80 mmHg
S : 36,4 C
N :88 x/menit
RR : 17 x/menit,
07.30 1 Mempersiapkan dan mengantar DS :
pasien hemodialisa Pasien mengatakan sudah siap
untuk melakukan HD dan pasien
mengatakan kondisinya bigar
DO :
TD : 110/70 mmHg
S : 36 C
N : 84 x/menit
RR : 17 x.menit
08.30 1,2 Memberikan obat asam folat 1 DS :
tab, ranitidin 1 amp, ca gluconas -
1 amp DO :
Obat masuk
09.00 2 Mengkaji kemampuan pasien DS :
untuk mendapatkan nutrisi yang Pasien mengatakan nafsu
dibutuhkan makannya sudah membaik dan
terkadang mual-mual
DO :
Pasien tampak menghabiskan
porsi makanan yg disediakan
09.15 1 Memonitor distensi kandung DS :
kemih Pasien mengatakan sudah tidak
merasa nyeri jika perut bagian
bawah ditekan
DO :
Tidak teraba
benjolan/gelembungan sekitar
perut bagian bawah

09.30 1,2 Mengobservasi keluhan pasien DS :


pasien mengatakan kencingnya
sudah mulai lancar, pasien
mengatakan kencingnya sudah
lebih banyak dibandingkan
sebelumnya, pasien mengatakan
kandung kemihnya masih terasa
penuh tetapi sudah lebih baik dari
sebelumnya, pasien mengatakan
saat selesai kencing pasien masih
merasa terasa kencingnya seperti
masih ada yang tersisa, pasien
mengatakan nafsu makannya
sudah membaik walaupun
terkadang mual, pasien
mengatakan makan 3 x sehari
tetapi hanya menghabiskan 3/4
porsi
DO :
pasien masih tampak tidak nyaman
dengan kencingnya yang kurang
puas, pasien sudah tidak sering
memegang perut bagian
bawahnya, tidak terdapat nyeri
tekan pada bagian bawah perut
tidak terdapat distensi pada
kandung kemih membran mukosa
pasien lembab
10.00 1 Memberikan kompres air dingin DS :
pada perut pasien Pasien mengatakan lebih nyaman
dan merasa ingin kencing
DO :
Kompres ditaruh pada perut pasien
dan Pasien tampak nyaman
12.00 1 Memberikan obat asam folat 1 DS :
tab -
DO :
Obat masuk
16.00 1,2 Memberikan obat Ca Gluconas DS :
1 amp dan ranitidine 1 amp -
DO :
Obat masuk
17.30 2 Memonitor mual pada pasien DS :
Pasien mengatakan sudah tidak
mual ketika makan
DO :
-
19.30 1 Memberikan kompres air dingin DS :
pada perut pasien Pasien mengatakan lebih nyaman
dan merasa ingin kencing
DO :
Kompres ditaruh pada perut pasien
dan Pasien tampak nyaman
24.00 1 Memberikan obat ca gluconas 1 DS :
amp -
DO :
Obat masuk
Kamis, 14 1,2 Memonitoring TTV pasien DS :
April 2016 -
Pukul DO :
05.00 TD : 110/80 mmHg
WITA S : 36 C
N :88 x/menit
RR : 17 x/menit,
08.00 1,2 Memberikan obat asam folat 1 DS :
tab, ranitidin 1 amp, ca gluconas -
1 amp DO :
Obat masuk
08.15 2 Mengkaji kemampuan pasien DS :
untuk mendapatkan nutrisi yang Pasien mengatakan nafsu
dibutuhkan makannya sudah membaik dan
sudah tidak mual
DO :
Pasien tampak menghabiskan 1
porsi makanan yg disediakan
08.20 2 Memantau status gizi pasien DS :
-
DO :
IMT = 18.42 (gizi Kurang)

09.30 1,2 Mengobservasi keluhan pasien DS :


pasien mengatakan kencingnya
sudah lancar, pasien mengatakan
kencingnya sudah lebih banyak
dibandingkan sebelumnya, pasien
mengatakan kandung kemihnya
masih terasa penuh tetapi sudah
lebih baik dari sebelumnya, pasien
mengatakan saat selesai kencing
pasien masih merasa terasa
kencingnya seperti masih ada yang
tersisa, pasien mengatakan nafsu
makannya sudah membaik dan
sudah tidak mual pasien
mengatakan makan 3 x sehari dan
sudah menghabiskan 1 porsi
makanan yang disediakan
DO :
Pasientampak nyaman dan puas
setelah kencing, pasien sudah
tidak sering memegang perut
bagian bawahnya, tidak terdapat
nyeri tekan pada bagian bawah
perut tidak terdapat distensi pada
kandung kemih membran mukosa
pasien lembab, IMT = 18,42
E. EVALUASI KEPERAWATAN

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF


1 Rabu, 14 S : pasien mengatakan kencingnya sudah
April 2016
lancar, pasien mengatakan kencingnya
Pukul
09.30 sudah lebih banyak dibandingkan
sebelumnya, pasien mengatakan kandung
kemihnya masih terasa penuh tetapi sudah
lebih baik dari sebelumnya, pasien
mengatakan saat selesai kencing pasien
masih merasa terasa kencingnya seperti
masih ada yang tersisa,
O : Pasientampak nyaman dan puas setelah
kencing, pasien sudah tidak sering
memegang perut bagian bawahnya, tidak
terdapat nyeri tekan pada bagian bawah
perut tidak terdapat distensi pada kandung
kemih
A : Retensi urine
P : - Observasi keluhan dan monitoring TTV
pasien
- Berikan kompres dingin pada abdomen
- Delegasi dalam pemberian obat, Ca
Glukonas 3x1 amp @8 jam (IV) , Asam
Folat 2x2 tab @4 jam (Oral)
2 Rabu, 14 S : pasien mengatakan nafsu makannya
April 2016
sudah membaik dan sudah tidak mual pasien
Pukul
09.30 mengatakan makan 3 x sehari dan sudah
menghabiskan 1 porsi makanan yang
disediakan
O : membran mukosa pasien lembab, IMT =
18,42 (gizi kurang)
A : Ketidakseimbanga nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh
P : Observasi KU / keluhan pasien
Pantau status gizi pasien
Delegasi pemberian obat Ranitidin 2x1
amp @8 jam (IV)