Anda di halaman 1dari 15

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

NS
DENGAN OTITIS MEDIA AKUT ADS DI POLIKLINIK THT
RS MATA BALI MANDARA PROVINSI BALI
TANGGAL 07 OKTOBER 2016

OLEH :

I GUSTI NGURAH AGUNG KUSUMA SEDANA


P07120214015
D IV KEPERAWATAN
SEMESTER V

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2016
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.NS
DENGAN OTITIS MEDIA AKUT ADS DI POLIKLINIK THT
RS MATA BALI MANDARA PROVINSI BALI
TANGGAL 07 OKTOBER 2016

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Jumat, 7 Oktober 2016 pada pukul 08.30
WITA di Poli THT Rumah Sakit Mata Bali Mandara Provinsi Bali. Data
diperoleh dari pasien dengan metode anamnesa, observasi dan rekam medis
pasien dengan No. Rekam Medis: 136521.

1. Identitas Pasien
Nama : Tn.NS
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Status : Menikah
Suku bangsa : Bali
Pekerjaan : Life guard
Pendidikan : SMA
Alamat : Padang Sambian, Denpasar Barat
Dx medis : Otitis Media Akut std Oklusi + Rinitis Akut
Sumber biaya : Umum
2. Keluhan Utama ke Poliklinik
Pasien mengeluh kedua telinganya terasa penuh
3. Riwayat Penyakit
Pasien datang ke poliklinik THT pada hari Jumat, 7 Oktober 2016 untuk
memeriksakan telinganya karena pasien mengatakan kedua telinganya
terasa sangat penuh, jika saat tidur atau melamun kedua telinganya sering
menguing, pasien juga mengatakan saat beraktivitas dan mengunyah
terasa seperti ada kotoran yang bergoyang di telinga dan meletup-letup
dan pasien mengatakan tidak nyaman. Pasien mengatakan keluhan-
keluhan ini dirasakannya sudah sejak 2 minggu yang lalu, pasien
mengatakan juga drinya mengalami batuk sebelumnya dan sekarang
tidak batuk. Pasien mengatakan sebelum memeriksakan telinganya ke
poliklinik THT RS. Mata Bali Mandara Provinsi Bali, pasien sempat
memeriksakan telinganya ke dokter dan mendapatkan obat tetapi pasien
lupa nama obatnya dan dokter tersebut merekomendasikan pasien untuk
memeriksakan telinganya ke RS.Mata Bali Mandara Provinsi Bali.
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat DM, tidak memiliki hipertensi
dan pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan ataupun
obat-obatan. Pasien mengatakan keluhan yang dirasakan saat ini yaitu
merasa tidak nyaman karena telinga kanannya terasa penuh

4. Data Focus
Data Subjektif
a. Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan kondisi telinganya
yang terasa sangat penuh dan jika saat tidur atau melamun kedua
telinganya sering menguing
b. pasien mengatakan tidak nyaman saat beraktivitas dan mengunyah
terasa seperti ada kotoran yang bergoyang di telinga dan terdengar
meletup-letup
c. Pasien mengatakan merasa cemas dengan kondisi telinganya saat ini
d. Pasien juga mengatakan dirinya kurang mengetahui mengenai
penyakitnya seperti pengertian OMA, penyebab, komplikasi,dan cara
perawatan pada telinganya saat di rumah yang membuat ia cemas
Data Objektif
a. Pasien tampak gelisah
b. Pasien tampak bertanya-tanya tentang pengertian, penyebab maupun
komplikasi dari penyakitnya dan bagaimana perawatannya serta apa
yang harus dihindari supaya tidak memperparah
c. Pemeriksaan THT

a. Telinga

Kanan kiri
Retraksi (+)
Pemeriksaan dilakukan dengan inspeksi, palpasi. Dari hasil pemeriksaan
diperoleh data:
1) Inspeksi :
a) Terdapat peradangan berupa keruh dan pucat pada gendang telinga
kanan dan kiri
b) Tidak terdapat benjolan dan pembengkakan di bawah telinga kanan
atau kiri
c) Daun Telinga kanan dan kiri tampak simetris
d) Terdapat sekret pada liang telinga kiri dan kanan
2) Palpasi :
a) Tidak ada nyeri saat penarikan aurikula dan tidak ada nyeri tekan
pada tragus
b. Hidung

Hiperemi (+)
Kanan kiri
Pemeriksaan dilakukan dengan inspeksi dengan bantuan speculum
hidung. Dari hasil pemeriksaan diperoleh data :
1) Mukosa hidung
Hidung kanan : hiperemi (+), hidung kiri : hiperemi (+)
2) Secret
Hidung kanan : secret (-), hidung kiri : secret (-)
3) Polipnasi
Hidung kanan (-), hidung kiri (-)
c. Tenggorokan
Hiperemi (-)
Hiperemi (-)

Kanan kiri
Pemeriksaan dilakukan dengan anamnesa dan inspeksi. Dari hasil
pemeriksaan diperoleh data :
Pasien mengatakan tidak mengalami batuk.
1) Ttonsil :
Tonsil kanan : hiperemi (-), tonsil kiri : hiperemi (-)

5. Terapi Obat yang Didapat


Tanggal Nama Obat Dosis Rute Indikasi
Jumat, 7 Lapifed 3x1 tab Intra Meringankan gejala gangguan
Oktober (@8jam) Oral saluran pernafasan atas seperti
2016 rhinitis, baik karena alergi
maupun gangguan vasomotor
Aclam 3x 1 tab Intra Untuk megobati infeksi yang
(@8jam) oral disebabkan oleh kuman yang
peka terhadap aclam seperti
otitis media akut
Lameson 3x1 tab Intra Digunakan sebagai obat anti
(@8jam) oral inflamasi
6. Analisa Data

Data focus Analisa Masalah


DS : ISPA Gangguan Rasa Nyaman
- Pasien mengatakan
merasa tidak nyaman
Invasi Bakteri
dengan kondisi
telinganya yang terasa
Otitis Media
sangat penuh dan jika
saat tidur atau
Penyumbatan Saluran
melamun kedua
Eustasius
telinganya sering
menguing
Rasa penuh pada telinga
- Pasien mengatakan
tengah
tidak nyaman saat
beraktivitas dan
Gangguan Rasa Nyaman
mengunyah terasa
seperti ada kotoran
yang bergoyang di
telinga dan terdengar
meletup-letup
DO :
- Pasien tampak gelisah
DS : ISPA Ansietas
- Pasien mengatakan
merasa cemas dengan
Invasi Bakteri
kondisi telinganya
saat ini
Otitis Media
- Pasien mengatakan
dirinya kurang
Penyumbatan Saluran
mengetahui mengenai
Eustasius
penyakitnya seperti
pengertian OMA,
Kurangnya Informasi
penyebab,
komplikasi,dan cara
perawatan pada Rasa Cemas Berlebih
telinganya saat di
rumah yang membuat Ansietas
ia cemas
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak
bertanya-tanya
tentang pengertian,
penyebab maupun
komplikasi dari
penyakitnya dan
bagaimana
perawatannya serta
apa yang harus
dihindari supaya tidak
memperparah
DS : ISPA Resiko Infeksi
- Pasien mengatakan
telinga kirinya terasa
Invasi Bakteri
penuh
DO :
- Terdapat peradangan Otitis Media
berupa keruh dan pucat
pada gendang telinga Proses Peradangan
kanan dan kiri
- Hidung kanan :
Resiko Infeksi
hiperemi (+), hidung
kiri : hiperemi (+)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit ditadai
dengan pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan kondisi
telinganya yang terasa sangat penuh dan jika saat tidur atau melamun
kedua telinganya sering menguing, pasien mengatakan tidak nyaman saat
beraktivitas dan mengunyah terasa seperti ada kotoran yang bergoyang di
telinga dan terdengar meletup-letup, pasien tampak gelisah
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan
pasien mengatakan merasa cemas dengan kondisi telinganya saat ini, asien
mengatakan dirinya kurang mengetahui mengenai penyakitnya seperti
pengertian OMA, penyebab, komplikasi,dan cara perawatan pada
telinganya saat di rumah yang membuat ia cemas, pasien tampak gelisah,
pasien tampak bertanya-tanya tentang pengertian, penyebab maupun
komplikasi dari penyakitnya dan bagaimana perawatannya serta apa yang
harus dihindari supaya tidak memperparah
3. Risiko infeksi berhubungan dengan supresi respon inflamasi
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/NOC Intervensi/NIC Rasional


Keperawatan
1 Gangguan rasa Setelah diberikan NIC : Management
nyaman berhubungan asuhan keperawatan Comfort
1. Untuk mengetahui hal
1. Kaji hal-hal yang
dengan gejala terkait selama 1 x 10 menit
yang membuat pasien
membuat pasien
penyakit ditadai diharapkan pasien
tidak nyaman
merasa tidak nyaman
dengan pasien merasa lebih nyaman 2. Agar pasien tahu cara
2. Berikan informasi
mengatakan merasa mengenai keadaannya membuat kondisi
mengenai hal-hal yang
tidak nyaman dengan dengan kriteria hasil : lebih nyaman
mengurangi
NOC : Comfort Status
kondisi telinganya
1. Pasien dapat ketidakyamanan pasien
yang terasa sangat
mengontrol hal yang seperti jangan dulu
penuh dan jika saat
membuatnya tidak surfing dan menyelam,
tidur atau melamun
nyaman seringlah berbincang-
kedua telinganya 2. Pasien dapat
bincang atau
sering menguing, merelaksaikan
melakukan kegiatan
pasien mengatakan dirinya
yang tidak terlalu berat
3. Pasien tampak
tidak nyaman saat 3. Agar pasien lebih
supaya tidak melamun,
tenang
beraktivitas dan tenang dan nyaman
dan mengatur tempat
mengunyah terasa
tidur senyaman
seperti ada kotoran
mungkin
yang bergoyang di 3. Ajarkan teknik
telinga dan terdengar relaksasi nafas dalam
meletup-letup, pasien dan distraksi
tampak gelisah
2 Ansietas berhubungan Setelah diberikan NIC : Anxiety Reduction
1. Bantu pasien mengenal 1. Agar pasien
dengan perubahan asuhan keperawatan
situasi yang mengetahui penyebab
status kesehatan selama 1 x 10 menit
menimbulkan kecemasannya
ditandai dengan diharapkan kecemasan
kecemasan
pasien mengatakan pasien berkurang 2. Agar pasien
2. Berikan informasi
merasa cemas dengan dengan kriteria hasil : mengetahui mengenai
mengenai otitis media
NOC : Anxiety Level
kondisi telinganya penyakitnya dan
1. Pasien mengetahui akut tentang
saat ini, pasien tentang perawatan pengertian, penyebab, kecemasannya
mengatakan dirinya telinganya di rumah tanda dan gejala, berkurang
kurang mengetahui dan mengenai komplikasi maupun
mengenai penyakitnya penyakitnya cara perawatan di
2. Mampu
seperti pengertian rumah seperti jangan
menggunakan teknik
OMA, penyebab, mengenai telinga
relaksasi untuk
komplikasi,dan cara dengan air, jangan
mengurangi cemas
perawatan pada mengorek-ngorek 3. Agar pasien tenang
3. Pasien tampak
telinganya saat di telinga dan minum dan kecemasan
tenang
rumah yang membuat obat sesuai anjuran berkurang
3. Anjurkan pasien
ia cemas, pasien
4. Agar pasien
menggunakan teknik
tampak gelisah, pasien
mengetahui kegunaan
relaksasi nafas dalam
tampak bertanya-tanya
obatnya
saat cemas
tentang Otitis Media
4. HE dalam pemberian
Akut dan bagaimana
terapi : Lapifed 3x1 tab
perawatannya serta
(@8jam), Aclam 3x1
apa yang harus
tab (@8jam), Lameson
dihindari
3x1 tab (@8jam)
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan NIC : Infetion Control
1. Agar pasien
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Berikan informasi
mengetahui tanda dan
supresi respon selama 1 x 10 menit, mengenai tanda dan
gejala infeksi
inflamasi kerentanan terhadap gejala infeksi
2. Untuk membiasakan
resiko infeksi berkurang 2. Ajarkan dan anjurkan
pasien hidup sehat
dengan kriteria hasil : klien untuk cuci tangan
dan mencegah
NOC yang efektif sebelum dan
penyebaran kuman.
Risk Control : setelah melakukan
3. Untuk mencegah
Infectious Process kegiatan
adanya infeksi
1. Pasien menunjukkan 3. Bersihkan lingkungan
berkelanjutan
perilaku untuk secara tepat setelah
4. Agar pasien
mencegah infeksi digunakan oleh klien
mengetahui kegunaan
2. Pasien mengetahui 4. HE dalam pemberian
obat untuk mencegah
tanda dan gejala terapi : Lapifed 3x1 tab
infeksi
infeksi (@8jam), Aclam 3x1 tab
(@8jam), Lameson 3x1
tab (@8jam)
D. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam DX Implementasi Respon Paraf


Jumat, 07 1 Mengkaji hal-hal yang membuat DS :
Oktober pasien merasa tidak nyaman Pasien mengatakan merasa tidak
2016 nyaman dengan kondisi telinganya yang
Pukul terasa sangat penuh dan jika saat tidur
08.30 atau melamun kedua telinganya sering
WITA menguing, pasien mengatakan tidak
nyaman saat beraktivitas dan
mengunyah terasa seperti ada kotoran
yang bergoyang di telinga dan terdengar
meletup-letup
DO:
Pasien tampak gelisah

08.33 1 Memberikan informasi mengenai DS :


Pasien mengatakan akan melakukan
hal-hal yang mengurangi
semua anjuran yang disarankan
ketidakyamanan pasien seperti
DO :
jangan dulu surfing dan menyelam, Pasien tampak memperhatikan
seringlah berbincang-bincang atau informasi yang diberikan dan pasien
melakukan kegiatan yang tidak tampak lebih tenang
terlalu berat supaya tidak melamun,
dan mengatur tempat tidur
senyaman mungkin

08.35 1,2 Mengajarkan teknik relaksasi nafas DS :


dalam dan distraksi Pasien mengatakan lebih nyaman dan
cemas berkurang dan mau melakukan
teknik relaksasi nafas dalam dan
distraksi saat cemas dan tidak nyaman
DO :
Pasien tampak lebih tenang dan
melakukan teknik yang diajarkan
08.40 2 Membantu pasien mengenal situasi DS :
Pasien mengatakan merasa cemas
yang menimbulkan kecemasan
dengan kondisi telinganya saat ini,
pasien mengatakan dirinya kurang
mengetahui mengenai penyakitnya
seperti pengertian OMA, penyebab,
komplikasi,dan cara perawatan pada
telinganya saat di rumah yang membuat
ia cemas
DO :
Pasien tampak gelisah dan tampak
bertanya-tanya tentang Otitis Media
Akut dan bagaimana perawatannya serta
apa yang harus dihindari

08.42 2 Memberikan informasi mengenai DS :


Pasien mengatakan sudah mengetahui
otitis media akut tentang
tentang penyakitnya dan cara perawatan
pengertian, penyebab, tanda dan
di rumah
gejala, komplikasi maupun cara
DO :
perawatan di rumah seperti jangan Pasien memperhatikan informasi yang
mengenai telinga dengan air, jangan diberikan dan kecemasan pasien
mengorek-ngorek telinga dan berkurang
minum obat sesuai anjuran

08.47 3 Memberikan informasi mengenai DS :


Pasien mengatakan sudah mengetahui
tanda dan gejala infeksi
dan mengerti mengenai tanda dan gejala
infeksi
DO :
Pasien tampak memperhatikan
informasi yang diberikan
08.50 3 Mengajarkan dan anjurkan klien DS :
untuk cuci tangan yang efektif Pasien mengatakan akan mencuci
sebelum dan setelah melakukan tangan dengan benar sebelum dan
kegiatan sesudah melakukan aktivitas
DO :
Pasien melakukan cuci tangan efektif

08.56 1,2,3 Memberikan HE dalam pemberian DS :


terapi : Lapifed 3x1 tab (@8jam), Pasien mengatakan akan menggunakan
Aclam 3x1 tab (@8jam), Lameson obat yang diberikan sesuai anjuran yang
3x1 tab (@8jam) diberi tahu dan sudah mengetahui
manfaatnya
DO :
Pasien tampak mendengarkan
penjelasan yang diberikan
09.00 3 Membersihkan lingkungan secara DS :
tepat setelah digunakan oleh klien -
DO :
Lingkungan pasien sudah bersih

E. EVALUASI

No.
Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
DX
1 Jumat, 07 S: Pasien mengatakan kalau dia merasa lebih nayman
Oktober dan sudah dapat mengontrol hal yang membuatnya
2016 tidak nyaman dengan teknik yang diajarkan
Pukul O: Pasien tampak tenang dan mampu melakukan
09.00 wita relaksasi nafas dalam
A : Gangguan rasa nyaman teratasi sebagian
P : Pertahankan kondisi pasien dan anjurkan pasien
untuk tetap melakukan relaksasi nafas dalam dan
distraksi
2 Jumat, 07 S : Pasien mengatakan kalau kecemasannya sudah
Oktober berkurang dan pasien mengatakan sudah mengetahui
2016 cara perawatan di rumah seperti seperti jangan
Pukul mengenai telinga dengan air, jangan mengorek-ngorek
09.00 wita telinga dan minum obat sesuai anjuran dan mengenai
penyakitnya (pengertian, penyebab, dan
komplikasinya)
O : Pasien tampak tenang dan tahu cara mengatasi
kecemasannya
A : Ansietas teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien dan anjurkan pasien
tetap melakukan teknik relaksai nafas dalam saat
sedang cemas
3 Jumat, 07 S : Pasien mengatakan sudah mengetahui mengenai
Oktober tanda dan gejala infeksi dan mau mencuci tangan
2016 efektif sebelum dan sesudah melakukan
Pukul O : Pasien mampu melakukan cuci tangan efektif
09.00 wita A : Resiko infeksi teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien dan anjurkan pasien
untuk kontrol 4 hari lagi tanggal 11 Oktober 2016, dan
anjurkan mengkonsumsi Lapifed 3x1 tab (@8jam),
Aclam 3x1 tab (@8jam), Lameson 3x1 tab (@8jam)