Anda di halaman 1dari 4
PENGADILAN TINGGI AGAMA SEMARANG Jln. Hanoman No. 18 Telp. (024) 7600803 Fax. (024) 7603866 Semarang

PENGADILAN TINGGI AGAMA SEMARANG

Jln. Hanoman No. 18 Telp. (024) 7600803 Fax. (024) 7603866 Semarang 50146 http://www.pta-semarang.go.id E-Mail : ketua@pta-semarang.go.id

Nomor : W11-A/662/KP.00.3/III/2011 Sifat : Segera Lampiran : 1 (satu) lembar Hal : Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil

Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Agama

Se Jawa Tengah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Semarang, 8

Maret

2011

Berdasarkan Pasal 14 Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 yang telah disempurnakan dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002, perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat, dengan hormat kami beritahukan, bahwa untuk usul pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil menjadi Pegawai Negeri Sipil bagi golongan II dan golongan III (daftar terlampir) perlu dilampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP.3) setiap unsur bernilai baik, setelah menjalankan masa percobaan sekurang-kurangnya 1 tahun menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (terhitung mulai yang bersangkutan secara nyata melaksanakan tugasnya) sesuai Surat Edaran Kepala BAKN nomor 02/SE/1980 ( Nomor : IV angka 9 );

2. Telah memenuhi syarat kesehatan jasmani dan rohani yang dikeluarjkan oleh Dokter Penguji Tersendiri untuk gol. II dan Tim Penguji Kesehatan bagi gol. III yang ditunjuk oleh Menteri Kesehatan (blanko terlampir);

3. Telah lulus pendidikan dan pelatihan prajabatan Gol. II dan Gol. III;

4. Foto copy sah SK Pengangkatan CPNS;

5. Foto copy sah Surat melaksanakan tugas;

6. Daftar Riwayat Hidup (DRH);

7. Phas foto hitam putih ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar;

masing-masing untuk nomor 1, 2, 3, 4, 5 dan 6 rangkap 3 (tiga) bendel.

Hal ini kami sampaikan agar pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2011 menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak mengalami keterlambatan/dapat tepat waktu.

Demikian untuk dapat dipedomani dan atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima

kasih.

Wassalam,
Wassalam,

DAFTAR PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL PENGADILAN AGAMA WILAYAH PENGADILAN TINGGI AGAMA SEMARANG TAHUN 2011

No

Nama

NIP

Gol

Jabatan

Unit Kerja

1

2

3

4

5

6

1

Sigit Hadi Pranata, SHI

19780821.200912.1.002

III/a

CPP/CPNS

PA. Kebumen

2

Heru Suprayitno, SHI

19830823.200912.1.007

III/a

CPP/CPNS

PA. Blora

3

Abdul Jamil, SHI

19780719.200912.1.004

III/a

CPP/CPNS

PA. Semarang

4

Ahmad Roisul Alam Amrulloh Pananjaya, SHI

19800223.200912.1.002

III/a

CPP/CPNS

PA. Semarang

5

Miratul Hidayah, SHI

19851114.200912.2.003

III/a

CPP/CPNS

PA. Salatiga

6

Linda Hanafiyah, SHI

19850902.200912.2.005

III/a

CPP/CPNS

PA. Batang

7

Heni Astuti, S.Ag

19760413.200912.2.001

III/a

CPP/CPNS

PA. Kendal

8

Meuthiya Athifa Arifin, SE

19811101.200904.2.006

III/a

Pnt Lap. Keu/CPNS

PA. Demak

9

Ambang Cahyo Wibowo, SE

19850209.200912.1.002

III/a

Pnt Lap. Keu/CPNS

PA. Sukoharjo

10

Wahyu Puji Leksono, S.Kom

19811203.200912.1.003

III/a

Pranata Komp./CPNS

PA. Klaten

11

Widodo Arif Wicaksono, S.Kom

19841129.200912.1.002

III/a

Pranata Komp./CPNS

PTA. Semarang

12

Mulyono, S.Kom

19821204.200912.1.004

III/a

Pranata Komp./CPNS

PA. Pati

13

Mirza Assidiqi, S.Kom

19851115.200912.1.004

III/a

Pranata Komp./CPNS

PA. Pekalongan

14

Alfa Sakan, SE

19810121.200912.1.003

III/a

Pengev.&

PA. Cilacap

Penys.Prog./CPNS

15

Istyowati, SE

19770213.200912.2.003

III/a

Pengev.&

PA. Sragen

Penys.Prog./CPNS

16

Indra Permana, A.Md

19861106.200912.1.005

II/c

Operator Kop./CPNS

PA. Kajen

17

Dwi Yani, A.Md

19830302.200912.2.003

II/c

Operator Kop./CPNS

PA. Banjarnegara

18

Krisni Trililani, A.Md

19850331.200912.2.002

II/c

Operator Kop./CPNS

PA. Kendal

       

Verifikator

 

19

Tri Utami Cahya Dewi, A.Md

19861204.200912.2.001

II/c

Keu./CPNS

PA. Kudus

       

Verifikator

 

20

Priya Adiwiyana, A.Md

19870417.200912.1.001

II/c

Keu./CPNS

PA. Purwodadi

21

Arief Rahadi Tridasa, A.Md

19831215.200912.1.006

II/c

CJSP/CPNS

PA. Purbalingga

Semarang, 8 Maret 2011
Semarang,
8
Maret 2011

KOP SURAT DINAS

Nomor

: W11-A…

/

/KP.05.1/

/…….

………….,

…………

……

Sifat

: Segera

:

 

Lampiran

: 1 (satu) bendel

Hal

Permohonan untuk melaksanaan Penguji kesehatan

Kepada

Yth. Dokter Tim Penguji Kesehatan

………………. Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami Ketua Pengadilan Agama …………… mohon dengan
……………….
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan ini kami Ketua Pengadilan Agama ……………
mohon dengan hormat agar
Saudara suka mengadakan ujian kesehatan menurut Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun
1977 dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 tanggal 1 Juli 1977
terhadap :
a.
Nama
N I P
Jenis kelamin
Alamat
Tempat/tgl lahir
Agama
Golongan
: …………….
: …………….
:
…………….
: …………….
: …………….
: Islam
: ……………
Pekerjaan sekarang : Calon Pegawai Negeri Sipil (Calon Hakim) pada Pengadilan
Agama ………
untuk keperluan “ Pengangkatan menjadi Pegawai negeri Sipil”
Kami mengharap supaya putusan hasil Pengujian Kesehatan dapat diberikan kepada
kami.
Demikian atas penyelesaian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Wassalam
K e t u a
………………………….
NIP. ….…………

KOP SURAT DINAS

Nomor

: W11-A…

/

/KP.05.1/

/…….

………….,

…………

……

Sifat

: Segera

:

 

Lampiran

: 1 (satu) bendel

Hal

Permohonan untuk melaksanaan Penguji kesehatan

Kepada

Yth. Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri

……………….

Yth. Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri ………………. Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami Ketua Pengadilan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami Ketua Pengadilan Agama ……………

Wb. Dengan ini kami Ketua Pengadilan Agama …………… mohon dengan hormat agar Saudara suka mengadakan ujian

mohon dengan hormat agar

Saudara suka mengadakan ujian kesehatan menurut Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1977 dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 tanggal 1 Juli 1977 terhadap :

Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 tanggal 1 Juli 1977 terhadap : Nama N I P Jenis kelamin Alamat Tempat/tgl

Nama N I P Jenis kelamin Alamat Tempat/tgl lahir Agama Golongan

Pekerjaan sekarang : Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pengadilan Agama ………

: …………….

: …………….

:

…………….

: …………….

: …………….

: Islam

: ……………

: ……………. : Islam : …………… untuk keperluan “ Pengangkatan menjadi Pegawai negeri

untuk keperluan “ Pengangkatan menjadi Pegawai negeri Sipil”

kami.

“ Pengangkatan menjadi Pegawai negeri Sipil” kami. Kami mengharap supaya putusan hasil Pengujian Kesehatan

Kami mengharap supaya putusan hasil Pengujian Kesehatan dapat diberikan kepada

putusan hasil Pengujian Kesehatan dapat diberikan kepada Demikian atas penyelesaian dan kerjasamanya kami sampaikan

Demikian atas penyelesaian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

penyelesaian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalam K e t u a …………………………. NIP.

Wassalam K e t u a

kerjasamanya kami sampaikan terima kasih. Wassalam K e t u a …………………………. NIP.

…………………………. NIP. ………….…………