Anda di halaman 1dari 2
 
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN BIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN BIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI

FORMULIR

BIODATA

Nama Diklat

:

Waktu Pelaksanaan

:

N

Tempat/Departemen

:

  • I. TATA TULIS PENULISAN

    • 1. Periksalah dengan teliti isian biodata anda dibawah ini

    • 2. Coretlah data yang salah dan perbaiki dengan data yang benar.

    • 3. Data harus diisi dengan benar dan lengkap karena akan digunakan untuk Sertifikat. Apabila dalam pengisian data tidak benar, kami tidak bertanggungjawab atas kesalahan tersebut.

II.

IDENTITAS PESERTA

  • 1. Nama (Lengkap dengan gelar)

:

  • 2. Tempat, Tanggal Lahir

:

  • 3. :

Jenis Kelamin

NIP/NIK *)

  • 4. :

NUPTK (16 Digit)

  • 5. :

-

  • 6. Pangkat, Golongan

:

  • 7. Jabatan

:

Jenjang (TK/SD/SMP/SMA/SMK)

  • 8. Pendidikan Terakhir

:

  • 9. :

Jurusan

  • 10. :

Agama

  • 11. :

Alamat Rumah

,

  • 12. No. Telepon/No. HP

:

  • 13. Email

:

III.

IDENTITAS LEMBAGA/SEKOLAH PENGIRIM

  • 1. Nama Sekolah/Institusi yang menugaskan

:

Status Sekolah

:

/Institusi*)

  • 3. :

  • 2. (Negeri/ Swasta)

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN BIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN BIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI

FORMULIR

BIODATA

Alamat Sekolah/Institusi yang menugaskan

No. Telepon/No. Fax Kota/Kabupaten *) : , FAX: 4. : 5. Propinsi : 6. Email/Website :
No. Telepon/No. Fax
Kota/Kabupaten *)
:
,
FAX:
4.
:
5.
Propinsi
:
6.
Email/Website
:
7.
NSS dan NPSN
:
-
……………………,
………….2015
Photo
Photo
Photo
3x4
3x4
3x4
NIP.