Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUASIN

PUSKESMAS BETUNG KOTA

BUKTI PELAYANAN KOTRASEPSI BERENCANA ( KB )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sesungguhnya, bahwa telah merawat,mengobati dan melakukan atas nama :

Nama Pasien :

Umur :

Alamat :

Hubungan :

Nama Paserta :

No.Kartu :

Diagnosa :

Tindakan :

Tanggal Tindakan :

Ka.UPT Puskesmas Melakukan Tindakan Tanda Tangan Paserta


Betung kota

Dr.Indah Deryane Niranda Vania,SST


Nip.197802062007012019 Nip.198811012010012009