Anda di halaman 1dari 1

No.

Reg :
No. Bank :

ALERGI :
KARTU PERIKSA
No. Bank :

1. RSIA CAHAYA MEDIKA


Jl. Perintis Kemerdekaan Km 8 No. 27
2.
Telp. 085100909800 HP 081 2411 0542
3.

No. Rekam Medis :


Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Suami :
Alamat :

Note :
1. Harap Kartu Periksa ini dibawa setiap kali datang ke
rumah sakit
2. Kesembuhan Anda adalah Kepuasan bagi kami

No. Reg :
No. Bank :

ALERGI :
KARTU PERIKSA
1. RSIA CAHAYA MEDIKA
Jl. Perintis Kemerdekaan Km 8 No. 27
2.
Telp. 085100909800 HP 081 2411 0542
3.

No. Rekam Medis :


Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Suami :
Alamat :

Note :
1. Harap Kartu Periksa ini dibawa setiap kali datang ke
rumah sakit
2. Kesembuhan Anda adalah Kepuasan bagi kami