Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BARABAI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 170901030117Y000060


Puskesmas/Dokter Keluarga : GAMBAH Kode : 17090103
Kabupaten/Kota : KAB. HULU SUNGAI SELATAN Kode : 0286

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Telinga/Hidung/Tenggorok

Di RSU : RSUD. H. HASAN BASRY

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ABDUL KASIM Umur : 58 Tahun 07-Aug-1958

No. Kartu BPJS : 0001094696818 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of neck

Telah diberikan : RUJUKAN

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 10 January 2017

dr Dewi Sartika Sari