Anda di halaman 1dari 4

PT PLN (Persero)

UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN BARAT


DENAH / GAMBAR SITUASI TEMPAT KERJA
DAN PEMASANGAN RAMBU RAMBU PENGAMAN / TANDA TANDA PERINGATAN FP-SMK3/UIP JBT II/14/04

Safety Briefing Pemasangan Pipa GIL dengan Crane Pemasangan Grounding

Instalasi Wiring Denah Lokasi Pekerjaan Papan Pemberitahaun Keselamatan

Jakarta, .
Dilaporkan oleh Diperiksa oleh Mengetahui
Pengawas K3 Mitra Kerja Pengawas PT PLN (Persero) Pusmankon Pengawas K3 PT PLN (Persero) UPP

( Hotmian Sitinjak ) ( .. ) (.. )


FP-SMK3/UIP JBT II/14/05
PT PLN (Persero)
UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN BARAT
PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN )

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Lokasi : GIS Kembangan 150 Kv Ekstensi Pekerjaan : Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal Paket 4 GIS Kembangan 150 kV
Unit : Waktu :

No Nama Pelaksana ***) Kondisi Jasmani Kondisi Rohani Disiplin Penguasaan TANDATANGAN Memahami Penjelasan
*) **) Kompetensi tentang pekerjaan yang akan
dilaksanakan dan kemungkinan
bahayanya
1 Sehat Siap BS V
2 Sehat Siap BS V
3 Sehat Siap BS V
4 Sehat Siap BS V
5 Sehat Siap BS V
6 Sehat Siap BS V
7 Sehat Siap BS V
8 Sehat Siap BS V
Keterangan : Disiplin : BS, B, C, K
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat Penguasaan Kompetensi : V (Kompeten)
**) Diisi : Siap atau Kurang siap FP-SMK3/UIPXJBT II/14/03
(Tidak Kompeten)
***) Pelaksanaan PLN dan Mitra Kerja

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI


BAGI PELAKSANA PEKERJAAN

Lokasi : GIS Kembangan 150 Kv Ekstensi Pekerjaan : Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal Paket 4 GIS Kembangan 150 kV
Unit : Waktu :
PT PLN (Persero)
UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN BARAT

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Helm Pengaman *)

Sarung Tangan Kulit *)

Sepatu Panjat *)

Sepatu Tahan Benturan *)

Sepatu Tahan Tegangan *)

Tester Tegangan *)
Jas Hujan

*)Tongkat (Shock) Pertahanan


Full Body Harness

Grounding Lokal
Pakaian Kerja
*)Kaca Mata Tahan Sialu

Teg. *)Sarung Tangan Tahan


Tugas Pokok yang
No Nama Pelaksana
harus dilaksanakan

1
2
3
4
5
6
7
8
Keterangan :
*) beri tanda V , jika menggunakan
*) Beri tanda x, jika tidak menggunakan
FP-SMK3/UIP JBT II/14/06

Jakarta, .
Dilaporkan oleh Diperiksa oleh Mengetahui
Pengawas K3 Mitra Kerja Pengawas PT PLN (Persero) Pusmankon Pengawas K3 PT PLN (Persero) UPP

( Hotmian Sitinjak ) ( .. ) ( .. )
PERNYATAAN AMAN PADA LOKASI / TEMPAT PEKERJAAN
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hotmian Sitinjak
PT PLN (Persero)
UNIT INDUK PEMBANGUNAN JAWA BAGIAN BARAT
Jabatan : HSE

Sebagai Pengawas Pekerjaan / Pengawas K2 / K3 pada ;


Unit :
Lokasi Pekerjaan : GIS Kembangan 150 Kv Ekstensi
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal

Menyatakan bahwa hari ini


Hari :
Tanggal :
Jam :

Tempat / Lokasi Kerja berikut ini dinyatakan aman untuk bekerja : Lokasi aman sesuai form FP-SMK3/UIP JBT II/14/04

LOKASI / TEMPAT KERJA SELAIN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA

Jakarta, .
Dilaporkan oleh Diperiksa oleh Mengetahui
Pengawas K3 Mitra Kerja Pengawas PT PLN (Persero) Pusmankon Pengawas K3 PT PLN (Persero) UPP

( Hotmian Sitinjak ) ( .. ) ( .. )