Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENGAMBILAN SERTIFIKAT

Yang bertanda di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Anggota IKORGI : IYA / TIDAK

Menyatakan bahwa pada tanggal . saya tidak dapat mengambil sertifikat


pada hari MInggu dengan alasan
..
....
.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk menjadi perhatian.

Surabaya,

( )