Anda di halaman 1dari 6

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : Tn. YA
Tanggal lahir : 24/12/1981
Jenis kelamin : Laki-laki
PENDIDIKAN : S1
Pekerjaan : Tukang Sablon
Alamat : jl. Kapuas seberang no 2
Berat/tinggi badan : 76kg/ 170cm
MRS : 10/ 07/ 2017
No RM : 0-02-32-20

3.2 ANAMNESIS
Diberikan oleh : Autoanamnesis
Tanggal/ Pukul : 10 juli 2017 pukul 15.00 wib
Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 bulan SMRS. Nyeri bersifat
hebat menjalar sampai ke bahu, nyeri dapat berlangsung selama 3 jam kemudian
menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri disertai perut terasa
keras. Nyeri seperti ini dirasakan terus-menerus selama 4 hari terakhir. Sesak dan nyeri dada
disangkal. Nyeri sedikit berkurang ketika pasien tidur dalam posisi meringkuk.
Pasien juga mengeluhkan mual. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual.
Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.
2 bulan SMRS pasien berobat ke poli bedah dan di diagnosa batu empedu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Akan tetapi, pasien mengaku
memiliki riwayat kolesterol tinggi. Riwayat alergi makanan (+), riwayat hipertensi (-), DM
(-), penyakit jantung (-) dan keganasan (-). Riwayat sakit kuning (-).

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Riwayat
hipertensi (+), DM (+), penyakit jantung (-)

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak dan tinggal di rumah pribadi, sumber air
berasal dari air sumur bor, jarak antara rumah dan tetangga dekat. Pasien bekerja sebagai
PNS. Kebiasaan makan sehari-hari beragam, sering makan makanan berlemak dan tidak ada
diet makanan tertentu. Sewaktu kuliah dulu, pasien pernah merokok dan suka minum-
minuman beralkohol tetapi sekarang sudah jarang.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan dilakukan pada hari Senin 10 juli 2017 pukul 07.00 wib
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
2. Pengukuran
a. Tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Frekuensi nadi : 90x/m
Frekuensi napas : 20 x/m
Temperatur : 36,9 0 C
b. Berat badan : 76 kg
c. Panjang badan : 170 cm
d. Status gizi : gizi baik
3. Status generalis
a. Kulit : warna sawo matang, pucat (-), sianosis (-)
b. Kepala
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Pupil isokor dengan
diameter 3 mm dan refleks cahaya langsung (+/+), kornea dan lensa
jernih.

Telinga : bentuk normal, serumen (+) minimal, nyeri (-)


Hidung : bentuk normal, sekret (+) minimal
Mulut : bentuk normal, mukosa bibir pucat (-), sianosis (-), faring hiperemis
(-), pembesaran tonsil (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), peningkatan JVP (-)
c. Thorax
Dinding dada/ paru
Inspeksi : bentuk normal, simetris kanan dan kiri, pengembangan dada
simetris kanan kiri
Palpasi : fremitus fokal simetris normal
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : apeks teraba di ICS V midclavicula sinistra,thrill (-)
Perkusi : batas kanan ICS II parasternal dextra
Batas kiri ICS II parasternal sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

d. Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena kolateral (-),
caput medusa (-)
Palpasi
Turgor : cepat kembali
Tonus : Normal
Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra , Murphy sign (+), distensi
abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas
sign (-), obturator sign (-), Hepar / Lien / Ren : tidak teraba

+ + -

- - -

-
- -

Perkusi
Timpani di seluruh lapangan abdomen
Nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-)
e. Genetalia : dalam batas normal
f. Ekstermitas : dalam batas normal
g. Status neurologis : dalambatas normal

4. Status lokalis
Regio : Abdomen
Look: Datar
Feel : nyeri tekan area epigastric dan hipokondrium dextra
3.4 Diagnosa Kerja
Cholelitiasis
3.5 Pemeriksaan Penunjang
Tabel 1. Hasil laboratorium tanggal 22 juni 2017
Parameter Hasil Nilai normal

Hemoglobin 15,2 g/dl 11,0 16,0 g/dl

Hematokrit 46% 37,0 54,0 %

Trombosit 257x 103/uL 150- 450 x 103/uL

Leukosit 10,8 x 103/uL 4,0 10,0 x 103/uL

Eritrosit 4,61 x 106/uL 3,50 5,50 x 106/uL

Bilirubin direct 0,22 0,000 - 0,250

Bilirubin total 1,05 0,000 1,100

Kreatinin 1,2 0,170 1,500

Urea 35 21-53

Clotting time 10 menit 00 detik 4-10 menit

Bleeding time 2 menit 00 detik 1-3 menit

Golongan darah B

b. hasil USG Abdomen

3.6 Tatalaksana
1. Preoperatif
a. Informed consent
b. Consent
c. Observasi tanda vital
d. Infus RL 20 tpm
e. Skin test antibiotik
f. Injeksi ceftriaxone 1 gr pukul 09.15 wib
2. Operatif:
Open cholesistectomy
3. Pasca operatif
Infus NacL 0,9% : D5 28 tpm
Injeksi ceftriaxone 2x 1 gr iv
Injeksi ketorolac 3 x 30 mg iv
Injeksi asam traneksamat 3 x 500 mg iv
Rawat luka
Diet rendah lemak tinggi protein

3.7 Prognosis
a. Quo ad vitam : ad bonam
b. Quo ad functionam : ad bonam
c. Quo ad sanationam : ad bonam