Anda di halaman 1dari 25

FORMULIR SENSUS PENDUDUK

KABUPATEN / KOTA : . TAHUN 2017

PUSKESMAS : Kesambi
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
KELOMPOK UMUR
NO NAMA KK ALAMAT
1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P
1 Handoyo Kp. Kr. Picung Rt Rw 1 1 3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst
Jumlah Total 1 - - 1 3 -

Mengetahui
Kepala Puskesmas

.
NIP.
UDUK
. TAHUN 2017

JUMLAH
PENGIDAP JUMLAH
JUMLAH KET
PENYAKIT SASARAN
KRONIS

5 1 4 Epilepsi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5 1 4

Tanggal Melaporkan,
Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

.
NIP.
DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACI
KABUPATEN / KOTA : . TAHU

PUSKESMAS : Kesambi
DATA RIL TAHUN 2017
TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO DESA TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P L
1 1000000 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
dst . . . 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Puskesmas

.
NIP.
OMP KECACINGAN
. TAHUN 2017

HUN 2017 ESTIMASI


PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
P ALBENDAZOLE
0 0 75% 181600
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- - 1 181,600

Tanggal Melaporkan,
Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

.
NIP.
DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACI
KABUPATEN / KOTA : . TAHU

DATA RIL TAHUN 2017


TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P L
1 1000000 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
dst . . . 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

.
NIP.
OMP KECACINGAN
. TAHUN 2017

HUN 2017 ESTIMASI


PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
P ALBENDAZOLE
0 0 75% 181600
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- - 1 181,600

Tanggal Melaporkan,
Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

.
NIP.
DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACI
PROVINSI : . TAHUN 201

DATA RIL TAHUN 2017


TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR
NO PUSKESMAS TOTAL
PENDUDUK 1 - 4 Tahun 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
L P L P L P L
1 1000000 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
dst . . . 0
Jumlah Total 1,000,000 - - - - - - -
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Tambahkan 5% untuk cadangan
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

.
NIP.
OMP KECACINGAN
. TAHUN 2017

HUN 2017 ESTIMASI


PERHITUNGAN
PERKIRAAN
TOTAL KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
P ALBENDAZOLE
0 0 75% 181600
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
- - 1 181,600

Tanggal Melaporkan,
Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

.
NIP.
REGISTER POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOL

Puskesmas :
Kabupaten / Kota : :
Nama Kelurahan / Desa :
Nama Posyandu/PAUD :
Nama Sekolah (Kelas) :
Tanggal Pelaksanaan :

UMUR
NAMA
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR
ORANG TUA
TAHUN BULAN
JUMLAH OBAT
JUMLAH OBAT
OBAT YANG SISA
YANG DITERIMA
DIGUNAKAN
Albendazole
0
(400 mg)
TA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH

ALBENDAZOLE
JENIS KELAMIN KET
YA TIDAK
Petugas POPM

NIP.
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLA
PUSKESMAS : KESAMBI
KABUPATEN / KOTA : KOTA CIREBON
TAHUN : 2017

JUMLAH JUMLAH OBAT


OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole 0
(400 mg)

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI

NO NAMA DESA MENDAPAT MENDAPAT


JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING

1 Mawar 0
2 Melat 0
3 Semuanya 0
4 Indah 0
5 0
dst 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Puskesmas

.
NIP.
N ANAK SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 T
TOTAL

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL


0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tanggal Melaporkan, .
Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

.
NIP.
T OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
7 - 12 TAHUN OBAT
CACING
(%)
L P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLA
KABUPATEN / KOTA : KOTA CIREBON
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2017

JUMLAH JUMLAH OBAT


OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole 0
(400 mg)

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI

NO NAMA PUSKESMAS MENDAPAT MENDAPAT


JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING

1 Mawar 0
2 Melat 0
3 Semuanya 0
4 Indah 0
5 0
dst 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

.
NIP.
N ANAK SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 T
TOTAL

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL


0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tanggal Melaporkan, .
Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

.
NIP.
T OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
7 - 12 TAHUN OBAT
CACING
(%)
L P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLA

PROVINSI : JAWA BARAT


TAHUN : 2017

JUMLAH JUMLAH OBAT


OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole 0
(400 mg)

POSYANDU PRA-SEKOLAH SD/MI

NO NAMA KABUPATEN MENDAPAT MENDAPAT


JUMLAH MENDAPAT JUMLAH JUMLAH JUMLAH
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL TOTAL TOTAL
CACING CACING

1 Mawar 0
2 Melat 0
3 Semuanya 0
4 Indah 0
5 0
dst 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

.
NIP.
N ANAK SEKOLAH

SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING

JUMLAH
1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 T
TOTAL

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL


0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tanggal Melaporkan, .
Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

.
NIP.
T OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
7 - 12 TAHUN OBAT
CACING
(%)
L P
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
FORMULIR PENCATATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN
PEMBERIAN OBAT CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGU
Tanggal Penimbangan :
1 Provinsi :
2 Kabupaten : Cara Ukur : Telentang (1)
3 Puskesmas : Berdiri (2)
4 Jml Balita yg ada :
5 Jml balita ditmbang
DESA : Mekar Posyandu: Mawar

Tanggal Tanggal
L(1) / lahir Timbang PB/

Umur
G(1) / BB
No Nama Anak Nama Orang Tua TB
NG(2) (Kg)
P(2) (cm)
Tg Bl Th Tg Bl Th

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bidan Desa

.................................................
ANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
T CACING PADA BALITA TAHUN 2017

BULAN AGUSTUS

Mawar

Cara Vitamin A
Ukur

Merah
Biru

........................................................