Anda di halaman 1dari 4

Nama DM : __________________________

Tgl jam Pemeriksaan : __________________________


LEMBAR REKAM MEDIS/FOLLOW UP Status : baru / paripurna / pasien dirawat hari ke __*)
ROTASI KLINIK NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM SAIFUL ANWAR

1. Identitas Pasien (disamarkan): ________ L/P 6. Diagnosa : ___________________________________


2. Umur : ______ Ruang : ________ 7. Kode PPDS : ___________________________________
3. MRS tanggal: _________________ 8. Kode DPJP : ___________________________________
4. Diperiksa oleh DM yg lalu (jk pernah diperiksa DM lain): _________________ 9. Diagnosa hari ini : ___________________________________
5. Tanggal : _________ Jam ________
Tgl/Jam S (SUBJECTIVE) O (OBJECTIVE) A (ASSESSMENT)

*) pilih salah satu/ coret yang tidak perlu


P (PLAN) I (IMPLEMENTATION)-Follow up R (RESULT) DAN RESEP
PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS ROTASI KLINIK NEUROLOGI (RM RK-N)

1. DM harus memeriksa sendiri, tidak mencontoh/copy pemeriksaan dokter lain. Kejujuran Anda berguna untuk diri Anda sendiri sebagai (calon) dokter.
2. Periode: diisi periode RK (rotasi klinik)
3. Identitas pasien contoh Nama: Tn. XYZ, Laki-laki, 50 th. Ruang Stroke Unit (tidak boleh memakai nama terang)
4. MRS tanggal: lihat di RM RSSA
5. Diperiksa oleh DM tulis DM yang membuat RM-RKN ini
6. Tanggal: Jam pemeriksaan
7. Pertemuan dengan pasien: ke 1 2 3 4 dst tulis
a. DM baru pertama kali memeriksa pasien itu = pertemuan 1 isi status lengkap
b. DM dengan pasien pertemuan ke-2 lembar ini sebagai lembar follow up, rekatkan dengan lembar status lengkap (pertemuan I)
c. Setiap hari semua RM-RKN diletakkan di meja kordik untuk di koreksi
8. Diagnosa: diisi diagnose utama atau penyakit primer yang menyebabkan pasien datang memeriksakan diri (+ tulis No. ICD + Level kompetensi/ SKDI level)
9. Kode PPDS: Initial
10. Kode DPJP: Initial

Subjective (S) Objective (O) Assessment (A) Plan (P) I (Implementasi) R


Diisi: Diisi: Kesimpulan: I. Berisi seluruh rencana, Diisi dengan rencana Diisi dengan:
a. Keluhan utama a. Hasil pemeriksaan fisik I. Diagnosa Primer bila mungkin seluruh yang sudah dijalankan Diagnosis pada hari itu
b. Anamnesa riwayat penyakit, b. Pemeriksaan neurologi a. Diagnosa klinis rencana dokter sampai pada tagl hari ini. sesuai tanggal
Riwayat penyakit dahulu c. Hasil laboratorium Klinis yang pasien KRS setiap hari mungkin ada
Riwayat Terapi d. Hasil Radiologi berhubungan II. Planning Diagnosis Contoh, Plan yang tambahan Diagnosa
Riwayat keluarga e. Hasil Konsultasi dengan Penyakit Pemeriksaan yang ditulis pada kolom Atau:
Riwayat sosial f. Hasil LP/EEG/EMG dsb Primer (Dx direncanakan untuk Plan (P) banyak sekali, Secara umum, setelah
c. Keluhan-keluhan yang ada g. Jika stroke ada Siriraj Etiologis) menegakkan diagnosis yang hari ini dirawat sekian hari,
setelah terapi skor b. Diagnosa Topis III. Planning tatalaksana dilaksanakan saja maka hasilnya:
d. Pada saat follow up tidak c. Diagnosa Etiologis a. Farmakologis yang ditulis di 1. kemajuan
perlu menulis S lengkap b. Non Farmakologis implementasi. 2. Kemunduran
seperti result saat II. Diagnosa Sekunder c. Rujuk Begitu juga terapi, 3. Tetap
Anamnesa pertama cukup a. Penyakit atau IV. Plan Edukasi hanya terapi hari ini 4. Meninggal
ditulis symptom lain yg ditulis di kolom 5. Sembuh
Daftar masalah + hasil b. Komplikasi POLI : kolom ini diisi implementasi 6. KRS belum
+perkembangan penyakit c. Operasi pemeriksaan penunjang sembuh
d. Lain-lain misalnya atau tindakan/terapi 7. KRS dg squele
efek samping obat yang direncanakan POLI : kolom ini tidak
perlu diisi Khusus untuk Pasien
POLI kolom ini hanya
diisi Resep