Anda di halaman 1dari 7

PORTFOLIO 2

Nama: Mohammad Angitya Satria Hutama

NIM: 0810713024

TOPIK: CVA trobosis

Tanggalkasus: 30 Juli 2013

LaporanKasus

1) Identitas

Nama : Nn. A
Usia : 83 th
Alamat : Bareng Kulon, Malang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
No.RM : 1083xxxx
PPDS : dr.Risma
Tglpemeriksaan : 30 Juli 2013 Jam 18.00 WIB

2) Anamnesa (autoanamnesa)

Keluhan utama: Pusing Berputar

- Pasien mengeluh Pasien mengeluh pusing berputar mendadak sejak tadi pagi
bangun tidur sekitar pukul 05.00 dan terus menerus, lalu pasien mual dan
muntah, pasien mengaku baru mengetahui kalau pasien memiliki hipertensi dan
kencing manis sejak 1 tahun yang lalu tidak rutin kontrol sebelumnya tidak
pernah sakit seperti ini
- Riw keluarga (-) pasien kurang mengerti
- BAK dan BAB normal.
- Merot (-), pelo (-), mual (+), muntah (+), panas (-), benjolan (-), batuk lama (-)
- RPD: riwayat sering angka tberat (-), HT (+), DM (+), sakitjantung (-), trauma (-)
- Lifestyle: merokok (-) , diet tinggi garam (+), diet tinggi lemak (+)

3) Status Generalis

KU :tampaksakitsedangGizi : looked normoweight

TD: 160/70 mmHg N:64x/m RR: 18x/m Tax:36,2 C

K/L : an-/- ict-/- pembesaran KGB (-)

Thoraks :
C/ ictus invisible palpable at ICS V MCL S

S1 S2 single, murmur (-)

P/ simetris, vesikuler, rh-/- wh-/-

Abdomen : flat, soefl, BU (+) N, nyeritekan (-)

Extremitas : akral hangat, ed -/-

-/- ,merah, panas

4) Status Neurologis

GCS 456, Fungsiluhur: dalam batas normal

Meningeal sign : kaku kuduk(-), kernig(-), Brudzinski I/II (-)

Nervus Cranialis:

PBI diameter 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+

N. VII dbn

N. XII dbn

N. III, IV, VI dbn

Motorik : power : 5/5 tonus N/N

5/5 N/N

RF : RP:

B +2 /+2 H/T - /-

T +2 /+2 B -/-

K +2/+2 C -/-

A +2 /+2 O -/-

G -/-

S -/-

Sensoris :Dbn

ANS :Dbn
5) Pemeriksaanpenunjang

LAB RESULT NORMAL LAB RESULT NORMAL


VALUE VALUE
Leukosit 6,78 4,3-10,3/L Natrium 135 136-145 mmol/l

Hemoglobin 12,90 13,4-17,7 g/dl Kalium 4,53 3.5-5.0 mmol/L


MCV 80-93
73,30
MCH 26,00 27-31
PCV 40 40-47% Klorida 110 98-106 mmol/L
Trombosit 234.000 142,000- GDS 178 <200 mg/dL
424,000/l
SGOT 23 0-40mU/dl Ureum 29,10 16,6-48,5
mg/dL
SGPT 18 0-41mU/dl Kreatinin 0,85 <1,2 mg/dL
Neutrofil 90,3 51-67 % AsamUrat 5,9 3,4-7,0 mg/dL
Kalsium 8,1 7,6-11,0 mg/dL

6) Planing Diagnosa
1. Ct scan kepala
2. Cxr
3. Ecg

7) DiagnosaKerja

DiagnosaKlinis:

- Acute nausea
- Acute vertigo central
- Acute vommiting
- Hipertensi st II uncontrolled
- DM type II uncontrolled
- Siriraj score : -6

DiagnosaTopis: Cerebellum

DiagnosaEtiologis: stroke infark cerebellum

DiagnosaSekunder:

- Ht st II uncontrolled
- Dm type II uncontrolled
8) Penatalaksanaan

Farmakologis:

- O2 2 Lpm NC (k/p)
- IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
- Inj. Citicholin 2x1000 mg Iv
- Inj. Diphenhidramin 3x1 amp (K/p)
- Inj. Ranitidin 2x50mg (k/p)
- Po Aspilet 1x320 mg
- Po simvastatin 0-0-20 mg
- Po betahistin mersilat 2x6mg

Non-farmakologis:

- Diet rendah garam rendah lemak 1800 kkal/hari


- Proper position / 2jam
- Head of bed elevation 30 derajat

9) Edukasi
10) Resep

Diskusi

1) Data utamauntukbahandiskusi
a. CVA Trombosis

2) Hasilpembelajaran
a. Definisi
b. Patofisiologi
c. Manifestasiklinis
d. Terapi

Definisi CVA

Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam,
berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi (WHO
MONICA, 1986).

Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan oleh iskemia atau
perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi fokal pembuluh darah otak yang
menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi
(Hacke, 2003). Munculnya tanda dan gejala fokal atau global pada stroke disebabkan oleh
penurunan aliran darah otak. Oklusi dapat berupa trombus, embolus, atau tromboembolus,
menyebabkan hipoksia sampai anoksia pada salah satu daerah percabangan pembuluh
darah di otak tersebut. Stroke hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral atau
perdarahan subrakhnoid (Bruno et al., 2000).

PATOLOGI STROKE

Infark

Stroke infarct terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak. Aliran darah ke otak normalnya
adalah 58 mL/100 gram jaringan otak per menit; jika turun hingga 18 mL/100 gram jaringan
otak per menit, aktivitas listrik neuron akan terhenti meskipun struktur sel masih baik,
sehingga gejala klinis masih reversibel. Jika aliran darah ke otak turun sampai <10 mL/100
gram jaringan otak per menit, akan terjadi rangkaian perubahan biokimiawi sel dan
membran yang ireversibel membentuk daerah infark.

Tanda dan Gejala

Penatalaksanaan

Farmakologis:

- O2 2 Lpm NC (k/p)
- IVFD Nacl 0,9% 16 tpm
- Inj. Citicholin 2x1000 mg Iv
- Inj. Diphenhidramin 3x1 amp (K/p)
- Inj. Ranitidin 2x50mg (k/p)
- Po Aspilet 1x320 mg
- Po simvastatin 0-0-20 mg
- Po betahistin mersilat 2x6mg

Non-farmakologis:
- Diet rendah garam rendah lemak 1800 kkal/hari
- Proper position / 2jam
- Head of bed elevation 30 derajat

Teori

Stroke Iskemik
Terapi umum:
1. Letakkan kepala pasien pada posisi 30 derajat, kepala dan dada pada satu bidang
2. ubah posisi tidursetiap 2 jam;
3. mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil.
4. bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis
gas darah, jika perlu dilakukan intubasi.
5. jika kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten).
6. Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000 mL dan
elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin isotonik.
Pemberian
7. nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik, jika didapatkan gangguan
menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui slang nasogastrik.\
8. Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu 150
mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia
(kadar gula darah < 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) diatasi segera dengan
dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan harus dicari penyebabnya.
9. Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan sesuai
gejala.
10. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan sistolik 220
mmHg, diastolik 120 mmHg, Mean Arterial Blood Pressure (MAP) 130 mmHg
(pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau didapatkan infark
miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal. Penurunan tekanan darah
maksimal adalah 20%, dan obat yang direkomendasikan: natrium nitroprusid,
penyekat reseptor alfa-beta, penyekat ACE, atau antagonis kalsium.
11. Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik 90 mm Hg, diastolik 70 mmHg, diberi
NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dan 500 mL
selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi, yaitu
tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg, dapat diberi dopamin 2-20 g/kg/menit
sampai tekanan darah sistolik 110 mmHg.
12. Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus intravena 0,25
sampai 1 g/ kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan
umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari.
13. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif, dapat
diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid.

Daftar pustaka
1. Bruno A, Kaelin DL, Yilmaz EY. The subacute stroke patient: hours 6 to 72 after
stroke onset. In Cohen SN. Management of Ischemic Stroke. McGraw-Hill. 2000. pp.
53-87.
2. Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J, Brainin M, Chamorro A, Lees K et al.. Ischemic
Stroke Prophylaxis and Treatment - European Stroke Initiative Recommendations
2003.
3. Pranoto Ismail., stroke :gejala dan penatalaksanaa [online]. Available at: <
http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad=rja&ved=0CCg
QFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww.kalbemed.com%2FPortals%2F6%2F1_05_185Strokegejala
penatalaksanaan.pdf&ei=q3UHUo_1O4WIrQfZ34G4DQ&usg=AFQjCNFhC4C0ipOdG8b8RiLT2
prvoWFp4w&bvm=bv.50500085,d.bmk> [Accessed 9thAugust 2013]

4. WHO. MONICA. Manual Version 1: 1. 1986.