Anda di halaman 1dari 18

Status Evaluasi Antara I

SEORANG ANAK PEREMPUAN 9 TAHUN 8 BULAN DENGAN


TERSANGKA INFEKSI VIRUS DENGUE, MAKULA
HIPERPIGMENTASI, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK,
DAN GIZI KURANG PERAWAKAN NORMAL

Oleh :
Islamiyyah Dewi Y

Penguji :
DR.dr.H.M Sholeh Kosim,Sp.AK
dr.M Heru Muryawan,Sp,AK

PPDS I DEPARTEMAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNDIP


SMF KESEHATAN ANAK RSUP Dr. KARIADI
SEMARANG
2015
EVALUASI ANTARA I
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

Nama peserta : dr. Islamiyyah Dewi Y.


Ujian ke : Evaluasi Antara I
Tanggal pemeriksaan : 2 Februari 2015, pk 07.00 WIB (Hari perawatan ke-1)

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. CAMS
Umur / Tgl Lahir : 9 tahun 8 bulan / 22 Mei 2005
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Wonosari V RT 4 RW 3, Kelurahan Randusari,
Semarang Selatan, Jawa tengah
Agama : Katholik
No. CM : C517786/ 7936204
Tanggal Masuk : 25 Januari 2015
Tanggal pemeriksaan : 2 Februari 2015

IDENTITAS ORANG TUA


Nama Ibu : Ny. CA
Umur : tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan :
Nama Ayah : Tn. S
Umur : tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan :
Alamat : Wonosari V RT 4 RW 3, Kelurahan Randusari,
Semarang Selatan, Jawa tengah

2
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan Ibu penderita dan catatan medis tanggal 25 Januari
2015 jam 21.00 WIB, hari perawatan ke-2 di ruang perawatan C1L1 Bagian
Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang.
I. Keluhan Utama: Demam
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 hari sebelum masuk RS, anak demam (+) tinggi, mendadak,
tidak diukur suhunya oleh ibu, tidak diberi obat penurun panas, kejang (-),
menggigil (-), nyeri kepala (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), mual (-),
muntah (-), BAB cair (-), BAB hitam (-), pilek (-), nyeri sendi (-)
2 hari sebelum masuk RS, anak masih demam tinggi dibawa ke
puskesmas,anak mengalami bengkak pada gusi mendapatkan
paracetamol dan amoksisilin
1 hari sebelum masuk RS, anak masih demam tinggi, batuk (-), pilek (-),
nyeri telan (+), makan dan minum kurang, nyeri kepala (+), nyeri otot (-),
nyeri perut (-), BAB dan BAK tidak ada kelainan.

III. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat alergi Amoksisilin 6 bulan yang lalu (+)
Riwayat DBD sebelumnya (-)

IV. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat DBD pada keluarga dan tetangga disangkal.

V. Riwayat Sosial Ekonomi


Ayah bekerja sebagai buruh, ibu sebagai ibu rumah tangga. Tinggal di rumah
bersama ayah, kakek dan nenek. Menanggung 1orang anak yang belum
mandiri. Penghasilan sebulan tidak tentu, Rp. 1.000.000,00.Biaya
pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan : status ekonomi kurang.

3
VI. Riwayat Pemeliharaan Prenatal, Natal dan Postnatal
Riwayat Prenatal
Lahir dari ibu G1P0A0, usia ibu 28 tahun, hamil 9 bulan. Periksa kehamilan> 4
kali di bidan dan dokter, diberi vitamin dan tablet tambah darah serta suntikan
TT 2 kali. Tidak pernah sakit saat hamil, tidak pernah mengalami perdarahan,
tidak pernah demam saat hamil atau menjelang persalinan, riwayat trauma
saat hamil disangkal, tidak pernah minum obat-obatan diluar yang diberikan
dokter, riwayat minum jamu saat hamil disangkal.

Riwayat Natal
Anak lahir secara secrtio caesaria atas indikasi partus tak maju, ditolong
dokter, di rumah sakit, berat lahir3200 gram, panjang badan 49 cm, lahir
langsung menangis,tidak ada sesak, tidak ada biru-biru, tidak ada kuning.

Riwayat Postnatal
Postnatal anak periksa di bidan dandinyatakan sehat. Saat usia 4 bulan anak
dirawat di rumah sakit karena sesak. Anak dinyatakan menderita radang paru.
Anak pulang dari rumah sakit atas permintaan orang tua

No Kehamilan & kelahiran Tanggal lahir Umur


, aterm, SC, dokter, rumah sakit, BBL 27-10-2013 7 bulan
1 3200g, PBL 49 cm, lahir langsung
menangis

Pohon Keluarga
I

II

III

4
Keterangan : III.3 : penderita

VII. Riwayat Imunisasi


BCG : 1x (1 bulan), Scar BCG (+)
HepB : 4x (0, 2,3,4 bulan)
DPT : 3x (2,3,4 bulan)
Polio : 4x (0,2,3,4 bulan)
Campak :9 bulan
Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

VIII. Riwayat Makan dan Minum


ASI diberikan sejak umur 0 6 bulan, dihentikan karena ibu sakit
Usia 5 bulan saat ini :
Susu formula Lactogen I, 6x/hari, @60 cc, 2 sendok takar, habis
Bubur Milna, 2-3x/hari, @ 2-3 sendok makan, habis
Nasi ulek 2-3x/hari, @2-3 sendok makan, habis
Kebutuhan kalori harian 650 kkal
Angka kecukupan kalori harian 450 kkal (69%)

Kesan: ASI tidak eksklusif, Penyapihan dini


Kualitas dan kuantitas makanan kurang

IX. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak


Riwayat Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan lahir 49 cm
Berat badan 1 bulan yang lalu tidak diukur
BBsaat ini 16,5 kg,TB 123 cm
BB bulan lalu: 24,9 kg
LK 50 cm, LILA 16 cm
WAZ = -3,72 SD
HAZ = -2,25 SD BMI: -3,58
Kesan :
Cross-sectional : berat badan kurus, perawakan normal, gizi kurang

5
mesosefal
Longitudinal : arah garis pertumbuhan tidak dapat dinilai

Weight for Age Height for Age

Weight for Height Head Circumference for Age

Riwayat Perkembangan :
- Tersenyum 2 bulan - Tumbuh gigi 7 bulan
- Miring 3 bulan - Merangkak -
- Tengkurap 4 bulan - Berdiri pegangan -
- Angkat kepa 4 bulan
- Duduk 6 bulan

6
Kesan: Perkembangan normal sesuai usia

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan tanggal 25 Januari 2015 jam 20.00, hari perawatan ke-1.
Seorang anak perempuan, umur 9 tahun 8 bulan, berat badan 17,5 kg, tinggi
badan 67cm.
Keadaan umum :Sadar, kurang aktif
Tanda vital:
Frekuensi jantung : 112 x/menit
Frekuensi napas : 24 x/menit
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Suhu : 38,1C (axiler)
Status Internus
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), palpebra edema (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : nafas cuping (-), epistaksis (-), sekret (-)
Mulut : sianosis(-), gusi berdarah (-)
Tenggorok : T2-2 hiperemis (+), faring hiperemis (-), kripte melebar (-)
Leher : simetris, pembesaran nnll (-)
Aksila : pembesaran nnll (-)
Dada
Paru
- Inspeksi : simetris, retraksi (-)
- Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
- Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
- Auskultasi : suara dasar vesikuler
suara tambahan : hantaran -/-
ronkhi -/-
wheezing -/-

vesikuler, Vesikuler, vesikuler,

7
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus kordis teraba di linea medioclavicularis sinistra SIC
Vlinea medioclavicular sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar
- Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I - II normal, gallop (-), bising (-).
Abdomen
- Inspeksi : datar, venektasi (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : supel, hepar tak teraba, lien : S0
- Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Inguinal : pembesaran nnll (-/-)
Genitalia : perempuan, oue hiperemis (-)
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis - /- - /-
Akral dingin - /- - /-
Anemis - /- - /-
Petekie - /- - /-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemeriksaan Nilai Rujukan 25/01 Jam 15.39


Hb (gr%) 10,5-13,0 11,2
Ht (%) 36,0-44,0 32,4
Eritrosit (juta/mmk) 3,9-5,40 4,1
MCH (pg) 23,0-31,0 27,4
MCV (fL) 77,0-101 78,9
MCHC (g/dL) 29,0-36,0 34,7 E. DAFTAR
Leukosit (ribu/mmk) 5,50-15,5 11.600 MASALAH
Trombosit
Masalah Aktif 150,0-400,0 Tanggal 184,3 Masalah Inaktif Tanggal
(ribu/mmk)

8
1. Demam 25/01/2015 1. ASI tidak eksklusif 25/01/2015
2. T2-2 hiperemis (+), faring 2. Penyapihan dini
25/01/2015
3. Sosial ekonomi
hiperemis (+/+)
kurang

F. DIAGNOSIS BANDING
1. Observasi Febris 3 hari DD/ Tersangka infeksi virus Dengue
TFA
ISK
G. DIAGNOSIS KERJA
1. Diagnosis utama : Tersangka Virus Dengue
2. Diagnosis komorbid :-
3. Diagnosis komplikasi : -
4. Diagnosis gizi : Gizi kurang (E44.1)
Perawakan normal
Berat badan kurus (R62.8)
5. Diagnosis imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur
6. Diagnosis perkembangan : Perkembangan normal sesuai usia
7. Diagnosis sosial ekonomi : Sosial ekonomi kurang (Z59.6)

G. RENCANA PENGELOLAAN
a) Rencana Pengobatan dan Diet
o Cairan maintenans : Infus D5 NS 960/40/10 tetes per menit makro
Per oral :
o Parasetamol sirup 1 cth/4-6 jam (bila suhu >38 C)
Diet:
3 x nasi
3 x 200 ml susu

Berat badan : 17,5 Kg; Berat badan ideal : 7,7 Kg

9
Cairan ( cc ) Kalori ( kkal) Protein ( gr )
Kebutuhan 24 jam 2145 2400 32
Infus D51/2NS 960 326 -
8 x 65 cc susu Isokalori 1600 1600 46,4
Total 2560 1926 46,4
AKG 169% 80,2% 143%

b) Rencana Pemeriksaan
o Cek DR ulang jam 06.00
o Cek urin rutin
o Konsul THT

c) Rencana Perawatan
o Merawat penderita di bangsal C1L1
o Mengatasi infeksi Klebsiella pneumonia
o Melanjutkan antibiotik Meropenem sampai 14 hari
o Jika skoring tuberkulosis 6 terapi obat anti tuberkulosis (OAT)
o Weaning oksigen
o Menjaga kebersihan penderita (termasuk saat buang air kecil), makan,
minum dan ruangan
o Sirkumsisi paska rawat inap (kontrol ke poli bedah urologi)
d) Rencana Pemantauan
o Pemantauan keadaan umum, tanda vital, warning sign
o Pemantauan akseptabilitas diet
o Pemantauan berat badan
o Pemantaun efek samping obat
e) Rencana Edukasi
o Menjelaskan anak menderita demam kemungkinan radang paru
akibat kuman/bakteri yang terdapat di paru, menyebabkan anak sesak
nafas
o Menjelaskan bahwa dibutuhkan pelacakan terhadap orang yang
tinggal serumah dengan anak guna mengetahui ada atau tidaknya
sumber kontak tuberkulosis paru

10
o Menjelaskan untuk mengenakan masker bagi orang tua atau keluarga
yang sedang menunggu anak di RS, guna mengurangi transmisi
penularan
o Menjelaskan untuk hati-hati memberikan minum, hindari tersedak.
Jika tersedak, posisikan anak ke arah satu sisi tubuh (miring)
o Menjelaskan perlunya dilakukan sirkumsisi (sunat) pada anak setelah
pulang dari RS, waktu kontrol di Poli anak atau bedah urologi

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad sanam : dubia
Quo ad fungsionam :dubia

11
LINGKUNGAN SUMBER KESEHATAN PELAYANAN KESEHATAN
Biologis Fasilitas Kesehatan - Dokter umum
Faktor kontak dengan Puskesmas, Dokter umum - Dokter Sp.A
orang serumah - RSUD Semarang
Kualitas diet kurang - RSDK
Fisik
- Hiegene dan sanitasi << RSDK
BIOPSIKOSOSIAL - Penegakan diagnosis
- Pendidikan orang tua - Terapi suportif
- Pendapatan orang tua - Medikamentosa
- Dietetik

, 2 tahun 6 bulan, BB: 15 kg, PB: cm

Bronkopneumonia Anemia mikrositik Gizi kurang Fimosis


AGEN hipokromik perawakan normal
(Klebsiella pneumonia)

Kuratif
Simptomatis & supportif, dietetik, keperawatan Asuh
Promotif Asupan dietetik ade
Pengetahuan kebutuhan gizi seimbang, pengetahuan sumber kesehatan
penularan infeksi bronkopnemonia, pengetahuan faktor-faktor Asih
risiko penyakit, lintas sektoral Kasih sayang, perli
Preventif Asah
Pencegahan pogresivitas infeksi, peningkatan higiene sanitasi Stimulasi, pendidik
diri dan lingkungan
Rehabilitatif
Dukungan emosional dan psikologi keluarga

TUMBUH KEMBANG OPTIMAL


SESUAI POTENSI GENETIK

PERJALANAN PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN


m Keluhan dan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang dan Terapi
Assessment
15 Keluhan: demam (+),nyeri telan (+), muntah (-), mual (-) Hasil Lab 26 Januari 2015 Infus D5 NS 720/30/8 tetes pe
KU sadar, kurang aktif Hb : 7,35 makro
Tanda vital: Ht : 11,2 Per oral :
HR : 102 x/menit Leukosit: 10100 Parasetamol sirup 180 mg/4-6
RR : 24 x/menit Trombosit : 169.000 suhu >38 C)
T : 37,7C

12
N : reg, isi dan tegangan cukup Assesment Diet:
Mata : edema palpebra (-/-) Tonsillitis kronis hipertrofi dan 3 x nasi
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-/-) komplikasi OSAS 3 x 200 ml susu
Mulut : sianosis (-), kering (-) Tersangka infeksi virus Dengue
Tenggorok: T3-3 hiperemis (-),faring hiperemis (+) DD/ Demam dengue Program:
Leher : simetris, pembesaran nnll (-) DHF grade I - Evaluasi KU, TV, warning sign
Thoraks : simteris, retraksi (-) - Cek Dengue blot besok
Cor : dbn - konsul ulang THT bagian laring fa
Pulmo : - Cek DR ulang besok pagi
SD Vesikuler +/+ +/+
ST Hantaran -/- -/-
Ronchi -/- -/-
Wheezing -/- -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal
Genitalia : perempuan, oue hiperemis (-)
Ekstremitas: dbn

Jawaban THT
Kesan :
Tonsilitis kronik hipertrofi dengan komplikasi OSAS
Stomatitis dan caries dentis dapat sebagai fokal infeksi

Saran:
Tonsilektomi (konsul ulang ke divisi laring
faring)
Konsul gigi
15 Keluhan: demam (+),nyeri telan (+), muntah (-), mual (-) Hasil Lab 27 Januari 2015 Infus D5 NS 720/30/8 tetes pe
KU sadar, kurang aktif Hb : 11,6 makro
Tanda vital: Ht : 32,4 Per oral :
HR : 102 x/menit Leukosit:7.100 Parasetamol sirup 180 mg/4-6
RR : 24 x/menit Trombosit : 176.400 suhu >38 C)
T : 36,7C
N : reg, isi dan tegangan cukup Assesment Diet:
Mata : edema palpebra (-/-) Tonsillitis kronis hipertrofi dan 3 x nasi
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-/-) komplikasi OSAS 3 x 200 ml susu
Mulut : sianosis (-), kering (-) Tersangka infeksi virus Dengue
Tenggorok: T3-3 hiperemis (-),faring hiperemis (+) DD/ Demam dengue Program:
Leher : simetris, pembesaran nnll (-) DHF grade I - Evaluasi KU, TV, warning sign
Thoraks : simteris, retraksi (-) - Cek Dengue blot besok
Cor : dbn - konsul ulang THT bagian laring fa
Pulmo : - konsul Gigi
SD Vesikuler +/+ +/+ - Cek DR ulang besok pagi
ST Hantaran -/- -/-
Ronchi -/- -/-
Wheezing -/- -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal

13
Genitalia : perempuan, oue hiperemis (-)
Ekstremitas: dbn

Jawaban konsul ulang THT


Kesan :
Infiltrat submandibular, angina ludwig ec odontogen
(multiple caries dentis, ginggivitis)
Tonsilitis kronis hipertrofi
Saran:
Pro rotgen cervical soft tissue AP/Lat
Konsul gigi dan mulut
Posisi pasien tendernburg
Cek lab tambah ur/cr, elektrolit, PPT/PPTK
Terapi antibiotic IV
15 Keluhan: demam (+),nyeri telan (+), muntah (-), mual (-), Hasil Lab 28 Januari 2015 Infus D5 NS 720/30/8 tetes pe
sulit buka mulut Hb: 11,6 makro
KU sadar, kurang aktif Ht: 33,7 Per oral :
Tanda vital: Leukosit: 7.340 Parasetamol sirup 180 mg/4-6
HR : 120 x/menit Trombosit:183.000 suhu >38 C)
RR : 24 x/menit Ur/Cr: 11/0,5
T : 37,7C Ca/Na/K/Cl: 2,3/138/4,1/103 Diet:
N : reg, isi dan tegangan cukup TT: 0,8 x 3 x lunak
Mata : edema palpebra (-/-) PPT:0,93x 5 x 200 ml susu pediasure
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-/-) APTT:1,17x
Mulut : sianosis (-), kering (-) Titer Fibrinogen : 391,9 Program:
Tenggorok: T2-3 hiperemis (-),faring hiperemis (+) Assesment - Evaluasi KU, TV
Leher : simetris, pembesaran nnll (-) Tonsillitis kronis hipertrofi dan - raber bedah mulut dan THT KL da
Thoraks : simteris, retraksi (-) komplikasi OSAS metabolik
Cor : dbn Tersangka infeksi virus Dengue - Tunggu hasil DR, Ur/Cr, PTT, PT
Pulmo : DD/ Demam dengue elektrolit, Ca dan kultur darah
SD Vesikuler +/+ +/+ DHF grade I - Tunggu jawaban nutrisi metabolic
ST Hantaran -/- -/- Gizi buruk - Usul NGT jika diet tidak masuk
Ronchi -/- -/-
Wheezing -/- -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal
Genitalia : perempuan, oue hiperemis (-)
Ekstremitas: dbn

Jawaban konsul bedah mulut


Saran:
Inj ceftriaxon 1 gr/24 jam
Inj Metronidazole 300 mg/8 jam

14
Inj Gentamicin 80 mg/12 jam
Inj Dexametasin 3 mg/ 8 jam
PO:
Paracetamol 240 mg/4-6 jam jika demam ( (bila suhu
>38 C)
Program :
Konsultasi THT KL untuk tindakan
Rencana ekstraksi gigi
Konsul anestesi

Jawaban konsul THT KL


Kesan
Infiltrate abses submandibuar dextra ec odontogenik
Adenotonsilitis kronik
Program
Insisi dan drainase abses submandibular dextra bersama
TS bedah mulut besok pagi
Daftar BS
Informed consent
Konsul anestesi

Jawaban konsul Anestesi


Prinsip setuju dilakukan anestesi GA ASA II
Informed consent
Iv line sesuai dengan TS anak
Puasa pre operasi 5 jam
Inj metilprednisolon

Jawaban konsul nutrisi metabolic


Kesan :
Gizi buruk, perawakan sangat pendek, BB sangat kurang
Rute: NGT
Sediaan : 6 x 200 cc pediasure
Monitoring : BB, acceptabilitas diet, diare, jika masih
lapar meningkatkan frekuensi
Program
asam folat 1 x 5 mg hr 2 dilanjutkan
asam folat 1 x 1 mg hari kedua dst
mineral mix 4 x 10 cc
vit A 1 x 200.000 IU

15 Keluhan: demam (+),nyeri telan (+), muntah (-), mual (-) Assesment Infus D5 NS 720/30/8 tetes pe
KU sadar, kurang aktif Tonsillitis kronis hipertrofi dan makro
Tanda vital: komplikasi OSAS

15
HR : 120 x/menit Tersangka infeksi virus Dengue Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam
RR : 24 x/menit DD/ Demam dengue Inj Gentamicin 80 mg/12 jam
T : 37,2C DHF grade I Inj Metronidazol 300 mg/ 8 jam
N : reg, isi dan tegangan cukup Gizi buruk Inj Dexametason 3 mg/ 8 jam
Mata : edema palpebra (-/-) Per oral :
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-/-) Parasetamol sirup 240 mg/4-6
Mulut : sianosis (-), kering (-) suhu >38 C)
Tenggorok: T2-3 hiperemis (-),faring hiperemis (+)
Leher : simetris, pembesaran nnll (-) Diet:
Thoraks : simteris, retraksi (-) 3 x lunak
Cor : dbn 5 x 200 ml susu pediasure
Pulmo :
SD Vesikuler +/+ +/+ Program:
ST Hantaran -/- -/- - Evaluasi KU, TV
Ronchi -/- -/- - Rencana Operasi hari ini jam 12.0
Wheezing -/- -/- - Puasa dari jam 09.00
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal
Genitalia : perempuan, oue hiperemis (-)
Ekstremitas: dbn

Pukul 19.30
Telah dilakukan insisi drainase abses submandibular
intraoral + tonsilektomi + odontektomi
Hasil/ kesan:
Tampak abses submandibular + sublingual ( pus +)
angina Ludwig
Program :
Awasi KU, TV tanda perdarahan, tanda serak
Massase daerah incise (sublingual) rutin 2-3 kali sehari
dari arah submandibular ke atas

Terapasang NGT No. 10


Diit cair per NGT
Per oral hanya boleh minum air putih sedikit-sedikit
Aff tampon menunggu visit dokter

Terapi
Infuse RL 15 tpm
Inj Ceftriaxon 1 gr/24 jam
Inj Gentamicin 80 mg/12 jam
Inj Metronidazol 300 mg/ 8 jam
Paracetamol STOP
Analgetik sesuai dengan TS anestesi

16
15 Keluhan: pasca operasi odontektomi dan tonsilektomi, Assesment Infus RL 15 tpm
terpasang NGT Tonsillitis kronis pasca incise
KU sadar, sesak (-) drainase + TE+ Odontektomi Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam
Tanda vital: Gizi buruk Inj Gentamicin 80 mg/12 jam
HR : 100 x/menit Inj Metronidazol 300 mg/ 8 jam
RR : 24 x/menit Program:
T : 37,2C - Evaluasi KU, TV
N : reg, isi dan tegangan cukup - Rawat bersama bedah mulut dan T
Mata : edema palpebra (-/-) nutrisi dan penyakit metabolic
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-/-) - Usul : alih mainleader THTKL
Mulut : luka post op odontektomi (+), perdarahan (-)
Leher : simetris, pembesaran nnll (-)
Thoraks : simteris, retraksi (-)
Cor : dbn
Pulmo :
SD Vesikuler +/+ +/+
ST Hantaran -/- -/-
Ronchi -/- -/-
Wheezing -/- -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal
Genitalia : perempuan, oue hiperemis (-)
Ekstremitas: dbn

15 Keluhan: pasca operasi odontektomi dan tonsilektomi Hasil Kultur Infus RL 15 tpm
hari kedua, terpasang NGT Tidak ada pertumbuhan kuman
KU sadar, sesak (-) Assesment Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam
Tanda vital: Tonsillitis kronis pasca incise Inj Gentamicin 80 mg/12 jam
HR : 100 x/menit drainase + TE+ Odontektomi Inj Metronidazol 300 mg/ 8 jam
RR : 24 x/menit Gizi buruk
T : 37,2C Program:
N : reg, isi dan tegangan cukup - Evaluasi KU, TV
Mata : edema palpebra (-/-) - Rawat bersama bedah mulut dan T
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-/-) nutrisi dan penyakit metabolic
Mulut : luka post op odontektomi (+), perdarahan (-) - Usul : alih mainleader THTKL
Leher : simetris, pembesaran nnll (-)
Thoraks : simteris, retraksi (-)
Cor : dbn
Pulmo :
SD Vesikuler +/+ +/+
ST Hantaran -/- -/-
Ronchi -/- -/-
Wheezing -/- -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal
Genitalia : perempuan, oue hiperemis (-)
Ekstremitas: dbn

17
5 Keluhan: pasca operasi odontektomi dan tonsilektomi Hasil lab Infus RL 15 tpm
hari kedua, terpasang NGT Hb: 9,9
KU sadar, sesak (-) Ht:31,2 Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam
Tanda vital: Leukosit: 6.370 Inj Gentamicin 80 mg/12 jam
HR : 100 x/menit Trombosit:535.000 Inj Metronidazol 300 mg/ 8 jam
RR : 24 x/menit Assesment Diet :
T : 37,2C Tonsillitis kronis pasca incise Per sonde
N : reg, isi dan tegangan cukup drainase + TE+ Odontektomi Program:
Mata : edema palpebra (-/-) Gizi buruk - Evaluasi KU, TV
Hidung : nafas cuping (-), sekret (-/-) - Rawat bersama bedah mulut dan T
Mulut : luka post op odontektomi (+), perdarahan (-) nutrisi dan penyakit metabolic
Leher : simetris, pembesaran nnll (-) - Usul : alih mainleader THTKL
Thoraks : simteris, retraksi (-)
Cor : dbn
Pulmo :
SD Vesikuler +/+ +/+
ST Hantaran -/- -/-
Ronchi -/- -/-
Wheezing -/- -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) normal
Genitalia : perempuan, oue hiperemis (-)
Ekstremitas: dbn

18