DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : Hengki Wahyudi S.Pd

2. Tempat dan tanggal lahir : Garut, 22 januari 1994
3. Alamat : Kp. Pasirmuncang RT.002/ RW.009
Desa Dangdeur, Kec. Banyuresmi ,
Kabupaten Garut
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status perkawinan
a. Belum/Sudah /Pernah Kawin : Belum Kawin
b. Nama Isteri :-
c. Jumlah Anak :-
7. Pekerjaan : Guru Honorer
8. Riwayat Pendidikan : a. SDN Dangdeur 1 (2000-2006)
b. SMPN 1 Banyuresmi (2006-2009)
c. SMAN 10 GARUT (2009 2012)
d. STKIP GARUT (2012 2016)
9. Riwayat dalam organisasi : HUMAS BEM STKIP GARUT tahun
2014 - 2015
10. Riwayat pekerjaan dan alamat : - SMK AS-SYUKRON ( Limbangan)
Pekerjaan - SMK BINA REMAJA UTAMA
(Limbangan)
- SMP IT Nurul Amien (Leuwigoong)
11. Penyelenggaraan dalam : Anggota KPPS tahun 2014
Penyelenggaran kepemiluan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS pada pemilihan gubernur dan wakil
Gubernur Jawa Barat dan Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2018. Jika dikemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

Garut, 16 Oktober 2017

Pendaftar

HENGKI WAHYUDI S.Pd

 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT DAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL
BUPATI GARUT TAHUN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENGKI WAHYUDI S.Pd,

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tgl Lahir/Usia : Garut, 22 Januari 1994

Pekerjaan/Jabatan : Guru Honorer

Alamat Lengkap : Kp. Pasirmuncang , RT.002/ RW.009 Desa

Dangdeur, Kec. Banyuresmi , Kabupaten Garut

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota PPK/PPS*)

Kecamatan/Desa/Kelurahan*) ................................................................ pada Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Barat dan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati tahun 2018 berdasarkan pengumuman pendaftaran calon anggota PPK/PPS
kabupaten Garut nomor 78/PP 05 3- PU /3205/KPU-KabX/2017 Tanggal 11 Oktober
2017

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

peraturan KPU Nomor 7 Tahun 2017.

Garut, 16 Oktober 2017

PENDAFTAR

( HENGKI WAHYUDI S.Pd)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertangda tangan di bawah ini

Nama : HENGKI WAHYUDI S.Pd
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl Lahir/Usia : Garut, 22 Januari 1994/ 23 tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru Honorer

Alamat Lengkap : Kp. Pasirmuncang RT.02 /RW.09 Desa

Dangdeur, Kec. Banyuresmi , Kabupaten Garut

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon Anggota PPK/PPS*) Kecamatan/Desa/Kelurahan*)

.......................................................... Kabupaten garut Setia kepada Pancasila
sebagai Dasar negara, Undang-Undang Dasar RI tahun 1945 dan Cita-cita
proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota Partai politik jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segal konsekuensi hukum;
3. Tidaka pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU kabupaten Garut
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi
anggota PPK atau PPS pada pemilu atau Pemilihan;
6. Belum pernah menjabat 2 (Dua) kali sebagai anggota PPK dan PPS;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*)
Kecamatan/Desa/Kelurahan*) ............................................................. Kabupaten Garut.

Garut, 16 Oktober 2017

PENDAFTAR

(HENGKI WAHYDI S.Pd )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan