Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Oncentinform C

    Diunggah oleh

    Icha Lisa Amelia
    10 tayangan1 halaman
    oncentInform C

    Judul Asli

    oncentInform C

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    ODT, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    oncentInform C

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai ODT, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Oncentinform C

    Diunggah oleh

    Icha Lisa Amelia
    oncentInform C

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai ODT, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURATPERSETUJUAN/PENOLAKANMEDISKHUSUS

    sayayangbertandatangandibawahini:
    Nama :
    Umur/TglLahir :
    Alamat :
    Telp :

    Menyatakandengansesungguhnyadarisayasendiri/*sebagaiorangtua*/suami/*istri/*anak/*
    walidari:

    Nama :
    Umur/TglLahir

    Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis


    berupa..

    Daripenjelasanyangdiberikan,telahsayamengertisegalahalyangberhubungandenganpenyakit
    tersebut,sertatindakanmedisyangakandilakukandankemungkinanpascatindakanyangdapat
    terjadisesuaipenjelasanyangdiberikan.

    Ampenan,.2017

    Dokter/Pelaksana Yangmembuatpernyataan.
    Ttd ttd

    () (..)

    Anda mungkin juga menyukai