Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Jakarta Selatan
Jl. Warung Jati Bar No. 207 RT.02/RW.01
Duren Tiga, Pancoran, Kota Jakarta Selatan
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12790
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Alamat :
No. KTP :
Nama Instansi :
Mengetahui,
Kepala Satuan Pengawas Internal
( )