Anda di halaman 1dari 79
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes Komisi Akreditasi Rumah Sakit 21 STANDAR , 81
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes Komisi Akreditasi Rumah Sakit
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

21 STANDAR , 81 ELEMEN PENILAIAN

BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

No

Standar

Elemen

Penilaian

1

PAP.1

2

2

PAP.2

4

3

PAP.2.1

5

4

PAP.2.2

4

5

PAP.2.3

4

6

PAP.2.4

2

7

PAP.3

4

8

PAP.3.1

4

9

PAP.3.2

3

10

PAP.3.3

3

11

PAP.3.4

3

12

PAP.3.5

3

13

PAP.3.6

3

14

PAP.3.7

3

15

PAP.3.8

4

16

PAP.3.9

3

17

PAP.4

7

18

PAP.5

4

19

PAP.6

5

20

PAP.7.

5

21

PAP .7.1

6

21 Std

 

81 EP

BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

No

Standar

Elemen

Penilaian

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

1

PAP.1

2

2

PAP.2

4

3

PAP.2.1

5

4

PAP.2.2

4

5

PAP.2.3

4

6

PAP.2.4

2

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

7

PAP.3

4

DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN

8

PAP.3.1

4

PELAYANAN RESUSITASI

 

9

PAP.3.2

3

3

PELAYANAN DARAH

10

PAP.3.3

3

PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR

11

PAP.3.4

3

PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA YANG DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)

12

PAP.3.5

3

PELAYANAN PASIEN DIALISIS

 

13

PAP.3.6

3

PELAYANAN PASIEN RESTRAIN

 

14

PAP.3.7

3

PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS

 

15

PAP.3.8

4

PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI

17

PAP.3.9

3

PENYEDIAAN MAKANAN

 

18

PAP.4

7

TERAPI GIZI TERINTEGRASI

 

19

PAP.5

4

PENGELOLAAN NYERI

 

20

PAP.6

5

PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL

 

21

PAP.7.

5

22

PAP.7.1.

6

22 Std

 

81 EP

(Yang lama : Bab PP 22 std dan 74 EP)

5

GAMBARAN UMUM

Tangg-jawab yg terpenting dari RS dan staf adalah memberikan asuhan dan pelayanan pasien yg efektif dan aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yg efektif, kolaborasi dan standardisasi proses utk memastikan bhw rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung dan merespons setiap kebutuhan unik pasien dan target.

Asuhan tsb dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau

rehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yg berdasarkan asesmen dan asesmen ulang pasien. Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi organ/jaringan) dan asuhan utk risiko tinggi atau kebutuhan populasi khusus yg membutuhkan perhatian tambahan. Asuhan pasien dilakukan oleh PPA dgn banyak disiplin dan staf klinis lain. Semua staf yg terlibat dlm asuhan pasien harus memiliki peran yg

jelas, ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi,

hukum dan regulasi, ketrampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan RS atau uraian tugas wewenang (UTW).

Bbrp asuhan dapat dilakukan oleh pasien / keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (care giver) .

pelayanan harus dikoordinasikan dan

diintegrasikan oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dapat dibantu staf klinis lainnya. Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dgn elemen-elemen a.l.:

Pelaksanaan

asuhan

dan

DPJP sebagai pimpinan klinis / ketua tim PPA (Clinical Team Leader)

PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional,

menggunakan Alur Klinis terintegrasi / Integrated Clinical Pathway, Perencanaan Pemulangan Pasien terintegrasi / Integrated Discharge

Planning

Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager yg menjaga kesinambungan pelayanan

Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga dlm asuhan bersama PPA harus memastikan:

asuhan direncanakan utk memenuhi kebutuhan pasien yg unik,

berdasarkan asesmen rencana asuhan diberikan kpd tiap pasien respons pasien terhadap asuhan dimonitor

rencana asuhan dimodifikasi bila perlu, berdasarkan respons pasien.

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar PAP.1.

RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan

yang seragam kepada pasien

Elemen Penilaian PAP.1.

1. RS menetapkan regulasi bagi pimpinan unit

pelayanan utk bekerja sama memberikan proses

asuhan seragam dan mengacu pd peraturan perUUan yg berlaku (R)

2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan PAP.1. (D,W)

Maksud dan Tujuan PAP.1. Pasien dgn masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yg sama berhak mendapat kualitas asuhan yg sama di RS. Utk melaksanakan prinsip kualitas asuhan yg setingkat

mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi

pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yg diberikan kpd populasi pasien yg sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh regulasi yg menghasilkan pelayanan yg

seragam. Sbg tambahan, pimpinan harus menjamin bhw RS

menyediakan tingkat kualitas asuhan yg sama setiap hari dlm

seminggu dan pd setiap shift. Regulasi tsb harus sesuai dgn peraturan perUUan yg berlaku yg membentuk proses

pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.

(Maksud dan Tujuan PAP.1.) Asuhan pasien yg seragam terefleksi sbb:

a) Akses utk asuhan dan pengobatan, yg memadai, yg diberikan oleh

PPA yg kompeten tdk tergantung harinya setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”).

b)

Penggunaan alokasi sumber daya yg sama, a.l. staf klinis dan pemeriksaan diagnostik, utk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yg sama.

c)

Pemberian asuhan yg diberikan kpd pasien, contoh pelayanan anestesi, sama di semua unit pelayanan di RS.

d)

Pasien dgn kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima asuhan keperawatan yg setara diseluruh RS

e)

Penerapan dan penggunaan regulasi dan form dlm bidang klinis a.l.:

metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, PPK, Alur Klinis terintegrasi, Pedoman Manajemen

Nyeri, regulasi utk berbagai tindakan seperti a.l. Water Sealed Drainage,

pemberian transfusi darah, biopsi ginjal, punksi lumbal dsb.

Asuhan pasien yg seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara efisien dan memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) utk asuhan yg sama di seluruh RS.

Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

Clinical Practice

Guidelines

Clinical Pathways

Algorithma

Procedures

Protocols

Standing Orders

SI -27082013

Practice Guidelines Clinical Pathway s Algorithma Procedures Protocols Standing Orders SI -27082013 J Ashton, 2002
Practice Guidelines Clinical Pathway s Algorithma Procedures Protocols Standing Orders SI -27082013 J Ashton, 2002

J Ashton, 2002

Standar PAP.2. Ditetapkan proses utk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan kpd setiap pasien.

Elemen Penilaian PAP.2.

1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan (R)

2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan

di dan antar berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2,

EP 3) (D,O,W)

3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan (D,O,W)

4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi

lain ttg kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Maksud dan Tujuan PAP.2. Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak PPA dan dapat melibatkan berbagai unit

pelayanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan pelayanan dan asuhan

pasien merupakan sasaran yg menghasilkan efisiensi, penggunaan

SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yg lebih baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik utk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebih

baik. (Contoh, asuhan secara tim oleh PPA, ronde pasien multi

disiplin, form catatan perkembangan pasien terintegrasi, manajer pelayanan pasien /case manager) (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan). Pelayanan berfokus pd pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi masing2 PPA adalah sama pentingnya / sederajat. Pada integrasi vertikal

pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ketingkat

pelayanan yg berbeda, disini peran MPP penting utk integrasi tsb,

dengan komunikasi yg intensif/ memadai dengan PPA.

(Maksud dan Tujuan PAP.2.) Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien, mencakup elemen a.l. sbb:

Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.(lihat PAP

4, PAP 2, PAP 5)

DPJP sbg Ketua tim PPA (Clinical Team Leader) .

PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, memakai a.l. dgn Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan

PPA lainnya, disertai Alur Klinis terintegrasi/ Clinical Pathway ,

Catatan Perkembangan Pasien Terintgrasi/CPPT

Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi

Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)

Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager

Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat utk memfasilitasi

dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien.

Dmk juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT (lihat juga PAP.5, EP 2).

PPA : Dokter Perawat Bidan Apoteker Nutrisionis Dietisien Teknisi Medis (Penata- Anestesi) Terapis Fisik Diagram

PPA :

Dokter

Perawat

Bidan

Apoteker

Nutrisionis

Dietisien

Teknisi

Medis

(Penata-

Anestesi)

Terapis Fisik

Diagram

IAR

Proses Asuhan Pasien Patient Care

Fisik Diagram IAR Proses Asuhan Pasien Patient Care Pencatatan: Asesmen Awal Asesmen Ulang SOAP 1

Pencatatan:

Asesmen

Awal

Asuhan Pasien Patient Care Pencatatan: Asesmen Awal Asesmen Ulang SOAP 1 Asesmen Pasien (Skrining ,

Asesmen

Ulang

SOAP

Care Pencatatan: Asesmen Awal Asesmen Ulang SOAP 1 Asesmen Pasien (Skrining , “ Periksa Pasien ”)
1 Asesmen Pasien (Skrining , “ Periksa Pasien ”) 1. Informasi dikumpulkan : I Anamnesa,
1
1

Asesmen Pasien

(Skrining, “Periksa Pasien”)

1. Informasi dikumpulkan :

I
I

Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb

2. Analisis informasi :

A
A

Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien

3. Rencana Asuhan/Plan of Care :

Merumuskan rencana dan sasaran terukur

R
R

Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Yan Pasien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Merumuskan rencana dan sasaran terukur R Untuk memenuhi
sasaran terukur R Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien 2 Pemberian Pelayanan, Implementasi Rencana,
2 Pemberian Pelayanan, Implementasi Rencana, Intervensi, Monitoring
2
2

Pemberian Pelayanan, Implementasi Rencana,

Intervensi, Monitoring

2 Pemberian Pelayanan, Implementasi Rencana, Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
Asesmen Ulang
Konsep Person Centred Care (Std HPK) Konsep Inti Asuhan Core Concept Terintegrasi
Konsep
Person Centred Care
(Std HPK)
Konsep Inti
Asuhan
Core Concept
Terintegrasi

Perspektif Pasien

Perspektif PPA

Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for

the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006

Standar Akreditasi RS v.2012, KARS Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015

Integrasi Intra-Inter PPA

(AP 4, MKE 5)

Integrasi Inter Unit

(PP 2, ARK 3.1, MKE 5)

Integrasi PPA-Pasien

(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

Horizontal & Vertical Integration

Asuhan Terintegrasi
Asuhan Terintegrasi
Asuhan Terintegrasi  Integrasi Intra-Inter PPA (AP 4, MKE 5)  Integrasi Inter Unit (PP 2,

Integrasi Intra-Inter PPA

(AP 4, MKE 5)

Integrasi Inter Unit

(PP 2, ARK 3.1, MKE 5)

Integrasi PPA-Pasien

(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

Horizontal & Vertical Integration

AP 4, MKE 6)  Horizontal & Vertical Integration 1. DPJP sbg Clinical Leader 2. PPA
AP 4, MKE 6)  Horizontal & Vertical Integration 1. DPJP sbg Clinical Leader 2. PPA

1. DPJP sbg Clinical Leader

2. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional

3. Keterlibatan & Pemberdayaan Pasien-Keluarga

4. CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

5. Kolaborasi Pendidikan Pasien

6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager

7. Integrated Clinical Pathway

8. Integrated Discharge Planning 9. Asuhan Gizi terintegrasi

Profesional Pemberi Asuhan

Perawat/

Bidan

Psikologi

Klinis

Terapis

Fisik

Profesional Pemberi Asuhan :

mereka yg secara langsung memberikan asuhan kpd pasien, a.l. dokter, perawat,

bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis,

penata anestesi, terapis fisik dsb

DPJP

Clinical Team Leader

PCC

anestesi, terapis fisik dsb DPJP Clinical Team Leader PCC Lainnya Apoteker Nurisionis Dietisien Teknisi Medis Penata

Lainnya

Apoteker

Nurisionis

Dietisien

Teknisi Medis

Penata Anestesi

PPA Tugas Mandiri,

Tugas Kolaboratif,

Tugas Delegatif

Edisi ke II Juli 2016
Edisi ke II
Juli 2016

Edisi II (Revisi) Febr 2017 72 hal

Ilustrasi Pra Rumah Sakit

Pasien Keluarga (Dirumah (Literasi kes yg rendah)
Pasien
Keluarga
(Dirumah
(Literasi kes yg
rendah)

FKTP

Puskesmas Dr Praktek Klinik 24 jam

Sakit : (kompleks):

DM, Gangrene Kaki, Batuk (KP)

(Kasus kompleks, I X berobat)
(Kasus kompleks,
I X berobat)
“Harus dirawat di Rumah Sakit”!!
“Harus dirawat
di Rumah Sakit”!!
I X berobat) “Harus dirawat di Rumah Sakit”!! Pasien Keluarga Case Manager (di Klinik/ FKTP) Rumah
I X berobat) “Harus dirawat di Rumah Sakit”!! Pasien Keluarga Case Manager (di Klinik/ FKTP) Rumah
Pasien Keluarga
Pasien
Keluarga

Case

Manager

(di Klinik/

FKTP)

Rumah Sakit

sesuai kebutuhan Pasien

???

Manager (di Klinik/ FKTP) Rumah Sakit sesuai kebutuhan Pasien ??? Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit
Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit
Rumah Sakit
Rumah Sakit
Rumah Sakit
Rumah Sakit

Ilustrasi di Rumah Sakit

Pasien Keluarga (Dirumah)
Pasien
Keluarga
(Dirumah)

PPA

DPJP, Perawat, Dietisien, Apoteker dsb

Sakit : (kompleks):

DM, Gangrene Kaki, Batuk (KP)

dsb Sakit : (kompleks): DM, Gangrene Kaki, Batuk (KP) • Discharge Planning • Proses Adm di
dsb Sakit : (kompleks): DM, Gangrene Kaki, Batuk (KP) • Discharge Planning • Proses Adm di

Discharge Planning

Proses Adm di RS

Proses Adm di luar RS :

BPJS, Perusahaan dsb

Masalah Keluarga, Sosial, Psikologis, Spiritual

• Periksa Lab • Ro, USG • Endoskopi • Biopsi • Obat • Konsultasi Spesialis
• Periksa Lab
• Ro, USG
• Endoskopi
• Biopsi
• Obat
• Konsultasi
Spesialis Lain
• Operasi
• ICU
• Pem Ro diluar
• Komplikasi
• Dsb…

Proses

Pulang

Pem Ro diluar • Komplikasi • Dsb… Proses Pulang Di Rumah Case Manager Asesmen, perencanaan, fasilitasi,
Pem Ro diluar • Komplikasi • Dsb… Proses Pulang Di Rumah Case Manager Asesmen, perencanaan, fasilitasi,

Di

Rumah

• Komplikasi • Dsb… Proses Pulang Di Rumah Case Manager Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi

Case

Manager

Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi asuhan, monev dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien

di ranap & di rumah, dgn kendali mutu &

biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi

Harus

DIRUJUK

Urusan Panjang

mutu & biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi Harus DIRUJUK “ Urusan Panjang ” Pasien Keluarga ??/!!
mutu & biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi Harus DIRUJUK “ Urusan Panjang ” Pasien Keluarga ??/!!
Pasien Keluarga
Pasien
Keluarga

??/!!

CASE MANAGER / MANAJER PELAYANAN PASIEN

Clinical Leader :

Kerangka pokok

asuhan

Koordinasi

Kolaborasi

Sintesis

Interpretasi

Review

Integrasi asuhan

Yan Kes / RS Lain

Yan

Keuangan/

Billing

Perawat

Fisio

terapis

Radio

grafer

Asuransi

Perusahaan/

Employer

DPJP

Pasien,

Keluarga

Lainnya

Apoteker

Ahli

Gizi

Analis

Case

Manager

BPJS

Dokter

Keluarga

Pembayar

Perusahaan

Asuransi

• Pembayar • Perusahaan • Asuransi Case Manager MPP (Laison “Jembatan”) • RS •
• Pembayar • Perusahaan • Asuransi Case Manager MPP (Laison “Jembatan”) • RS •

Case

Manager

MPP

(Laison “Jembatan”)
(Laison “Jembatan”)

RS

PPA

Rohaniwan

Unit2

Keuangan

Pasien

Keluarga

“Jembatan”) • RS • PPA • Rohaniwan • Unit2 • Keuangan Pasien Keluarga
Case Management Concept
Case Management Concept

Pembayar

PPA

Sistem

Pendukung

Keluarga,Teman,

Tetangga dsb

Pasien

MPP/ Case Mgr

Penerapan PCC >

Kolaborasi PPA >

Kendali mutu asuhan

Kendali biaya asuhan

Kendali safety asuhan

Asuhan sesuai kebutuhan

pasien

Kesinambungan pelayanan

Pasien memahami asuhan

QOL

Kepuasan pasien

Kemampuan pasien mengambil keputusan >

Keterlibatan & pemberdayaan >

Kepatuhan >

Kemandirian pasien

Optimalisasi sistem pendukung pasien

Pemulangan aman

Standar PAP.2.1. Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan

Elemen Penilaian PAP. 2.1.

Asesmen : IAR

1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan

PPA lainnya dlm waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat

inap. (R)

2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di rekam medis pasien (D,W)

3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran

berdasarkan data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)

4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA berdasar

asesmen ulang (D,W)

Maksud dan Tujuan PAP.2.1.

Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan

yg diberikan kpd seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yg dilakukan oleh PPA utk memecahkan atau mendukung diagnosis yg ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama dari rencana asuhan adalah untuk memperoleh hasil klinis yg optimal. Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen awal dan asesmen ulang yg dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat, ahli gizi, apoteker dsb) utk

mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan

asuhan PPA lainnya utk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga dilibatkan dlm proses perencanaan. Rencana asuhan diselesaikan dlm waktu 24 jam terhitung saat

diterima sbg pasien ranap. Berdasar hasil assesmen ulang, rencana

asuhan diperbaharui atau disempurnakan utk dapat menggambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di rekam medik pasien.

(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.) Rencana asuhan pasien harus terkait dgn kebutuhan pasien. Kebutuhan ini mungkin berubah sbg hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil asesmen ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil lab yg abnormal), lihat PAP.8.7, PAP.9. Rencana asuhan direvisi berdasar perubahan2 ini dan didokumentasikan di rekam medis pasien sbg catatan dari rencana semula, atau ini dapat menghasilkan rencana asuhan baru.

Salah satu cara utk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan menetapkan sasaran2. Sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dgn perawat dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati, dapat dicapai terkait asuhan pasien dan dari hasil klinis yg diharapkan. Sasaran ini harus realistik, spesifik pada pasien, dan harus terkait waktu utk mengukur kemajuan dan hasil terkait rencana asuhan. Contoh dari sasaran realistik dan terukur sbb:

(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.) Kondisi pasien kembali dgn fungsi (out put) jantung stabil melalui detak jantung, irama jantung, tekanan darah berada

di kisaran normal

Pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum pasien pulang keluar dari RS

Pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk

berjalan) menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampu

menanggung beban berat badan DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi/ review berkala dan verifikasi harian utk menjaga terlaksananya asuhan

terintegrasi dan membuat notasi sesuai kebutuhan.

Catatan: Satu rencana asuhan terintegrasi dgn sasaran2 yg diharapkan oleh PPA, lebih baik dp rencana terpisah oleh masing2 PPA. Rencana asuhan yg baik menjelaskan asuhan

individual, obyektif, sasaran dapat diukur utk memudahkan

asesmen ulang dan revisi rencana asuhan (lihat PPK.4)

Contoh Rencana Asuhan Terintegrasi Std PAP 2.1 EP 3 KARS, Nico A. Lumenta
Contoh
Rencana Asuhan Terintegrasi
Std PAP 2.1 EP 3
KARS, Nico A. Lumenta

DPJP

Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan

1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca

CPPT semua info (24 jam), dari semua PPA, terkait asesmen, perkembangan pasien, pelaksanaan pelayanan, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, Form gizi, dll.

2.

Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan

pelaksanaannya POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI Sebagai Clinical Leader CPPT : Kolom Review & Verifikasi DPJP
pelaksanaannya
POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI
Sebagai Clinical Leader
CPPT : Kolom Review & Verifikasi DPJP
(Std PAP 2.1. EP 5)
perhatian, koreksi, arahan, instruksi dsb
sebagai

3. Menyusun skala prioritas (Std AP 4.1.)

4.Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l.

wujud integrasi !! 5.Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran, cukup memberi paraf (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT, beri paraf pd pojok kanan

bawah tiap lembar CPPT

sasaran, cukup memberi paraf (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT, beri paraf pd pojok kanan bawah

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl, Jam

REVIEW & VERIFIKASI DPJP (Tulis Nama, beri Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca/merevi ew seluruh Rencana Asuhan)

Jam) (DPJP harus membaca/merevi ew seluruh Rencana Asuhan) Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditulis dgn

Instruksi PPA

Termasuk Pasca

Bedah

(Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas)

Kolaborasi PPA

melalui CPPT

HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN

(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan)

Profesional

Pemberi

Asuhan

2/2/2015

Jm 8.00

Perawat

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam

O : skala nyeri VAS : 7 TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m

A : Nyeri akut arthritis gout

P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4

Monitoring nyeri tiap 30’

Lapor DPJP

Kolaborasi

pemberian anti

Paraf

inlamasi &

analgesic

2/2/2015

Jm 8.30

Dokter

S

O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi.

: Nyeri lutut kiri akut sejak pagi

*Lapor 2 jam lagi skala nyeri *Foto Ro Lutut hari ini bila nyeri mereda/toleransi cukup

A

: Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra

P

: inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.

Paraf

Paraf

DPJP

Dst….

Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP

tiap lembar

Standar PAP.2.2.

Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur

metoda memberi instruksi.

Elemen Penilaian PAP.2.2.

1. RS menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi

(R)

2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg kompeten

dan berwenang (D,W) (lihat KKS 3)

3. Permintaan utk pemeriksaan lab dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinik, apabila meminta hasilnya berupa interpretasi (D,W)

4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dlm

berkas rekam medik pasien (D,W)

Maksud dan Tujuan PAP.2.2.

Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seorang PPA yg kompeten dan berwenang utk menuliskan instruksi yg harus di catat di rekam medik pasien. Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi utk

pemeriksaan di lab (a.l. termasuk lab Patologi Anatomi), memesan obat, asuhan keperawatan khusus, terapi

nurtrisi dsb. Instruksi ini harus dapat tersedia dgn

mudah jika instruksi harus dilaksanakan secepat mungkin. Menempatkan instruksi dilembar umum atau di tempat tertentu di dalam berkas rekam medik memudahkan pelaksanaan instruksi.

(Maksud dan Tujuan PAP.2.2.)

Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah,

kapan harus dilaksanakan, siapa harus melaksanakannya dan

bersifat delegatif atau mandat. Instruksi tertulis dapat juga diberikan di form tersendiri atau diberikan dgn sistem elektronik sesuai regulasi RS.

Setiap RS harus mengatur,

Jenis instruksi harus tertulis dan dicatat Permintaan pemeriksaan semua lab (a.l. termasuk

pemeriksaan lab PA), dan diagnostik imajing tertentu harus

disertai indikasi klinik

Pengecualian dalam keadaan khusus, seperti a.l. di unit GD, unit intensif Siapa yg diberi kewenangan memberi instruksi, dimana

perintah diletakkan di dlm berkas rekam medik pasien (lihat

juga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM 1.10 MIRM 11)

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl, Jam

REVIEW & VERIFIKASI DPJP (Tulis Nama, beri Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca/merevi ew seluruh Rencana Asuhan)

Jam) (DPJP harus membaca/merevi ew seluruh Rencana Asuhan) Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditulis dgn

Instruksi PPA

Termasuk Pasca

Bedah

(Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas)

Paraf

DPJP

35

tiap lembar

Kolaborasi PPA

melalui CPPT

HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN

(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan)

Profesional

Pemberi

Asuhan

• •

Paraf

2/2/2015

Jm 8.00

2/2/2015

Jm 8.30

Perawat

Dokter

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri VAS : 7 TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m

A : Nyeri akut arthritis gout

P

: Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4

S

: Nyeri lutut kiri akut sejak pagi

Monitoring nyeri tiap 30’

Lapor DPJP

Kolaborasi

pemberian anti

inlamasi &

analgesic

*Lapor 2 jam lagi skala nyeri *Foto Ro Lutut hari ini bila nyeri mereda/toleransi cukup

O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi.

A

: Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra

P

: inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.

Dst….

Paraf

Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI PROFESI HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN PASIEN TGL - ONAL JAM PEMBERI

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

PROFESI

HASIL ASESMEN PENATALAKSANAAN PASIEN

TGL -

ONAL

JAM

PEMBERI

(Tulis dengan format SOAP/ADIME,

ASUHAN

disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan)

INSTRUKSI

PPA

TERMASUK

PASCA

BEDAH

(Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas)

REVIEW & VERIFIKASI

DPJP

(Tulis Nama, beri Paraf, Tgl, Jam)

(DPJP

harus

membaca/

mereview

seluruh

Rencana

Asuhan)

2/2/20

Perawat

S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam

- Monitori

15

O

: skala nyeri VAS : 7

ng nyeri

Jm

TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m

tiap 30’

8.00

A

: Nyeri akut arthritis gout

- Lapor

P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn

DPJP

36

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

2/2/2015

Perawat

S

: Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam

- Monitoring nyeri tiap

Jm 8.00

O

: skala nyeri VAS : 7

TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m

30’

A

: Nyeri akut arthritis gout

- Lapor DPJP

: Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4

P

- Kolaborasi pemberian anti

Paraf

inlamasi &

analgesic

2/2/2015

Dokter

S

: Nyeri lutut kiri akut sejak pagi

*Lapor 2 jam

Jm 8.30

O

: Lutut kiri agak merah, nyeri tekan,

lagi skala nyeri *Foto Ro Lutut

skala NRS 7-8, hangat pd palpasi.

A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra

hari ini bila

: inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.

P

nyeri mereda /toleransi cukup

Paraf

Dst….

Standar PAP.2.3.

RS menetapkan regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik yg diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya serta di simpan di berkas rekam medis pasien

Elemen Penilaian PAP.2.3.

Ada regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik serta

pencatatannya di rekam medis (R) 2. Staf yg meminta beserta alasan dilakukan tindakan, dicatat di rekam medis pasien (D)

3. Hasil dari tindakan dicatat di rekam medis pasien (D)

4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dlm rekam medis (D,W)

1.

Maksud dan Tujuan PAP. 2.3. Contoh tindakan spt ini adalah endoskopi, kateterisasi

jantung, terapi radiasi, CT Scan dll tindakan invasif juga pd

pemeriksaan lab (PK, PA) juga pd radiologi intervensional

dan non invasif. Informasi ttg siapa yg meminta prosedur / tindakan ini dan alasannya dicatat dan dimasukkan di dlm

berkas rekam medis pasien. Di rawat jalan bila dilakukan

tindakan diagnostik invasif/ berisiko, termasuk pasien yg dirujuk dari luar, juga harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis.

Standar PAP.2.4.

Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yg tidak diharapkan.

Elemen Penilaian PAP.2.4.

1. Pasien asuhan (D,W) 2. Pasien asuhan

dan

keluarga

diberi

informasi

ttg

hasil

dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).

dan

keluarga

diberi

informasi

ttg hasil

dan pengobatan yg tidak diharapkan (lihat

juga HPK.2.1.1, EP 2). (D,W)

Maksud dan Tujuan PAP.2.4.

Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkesinambungan dari asesmen dan asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan evaluasi

hasil. Pasien & keluarga diberitahukan ttg hasil dari

proses asesmen, tentang perencanaan asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan. Langkah asuhan bersifat siklis shg pasien perlu diberi informasi ttg hasil asuhan, perkembangan

dan pengobatan, termasuk informasi ttg hasil asuhan yg tidak diharapkan. Pemberian informasi tsb dilakukan

oleh PPA terkait, untuk KTD oleh DPJP.

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien

No MR

Ruangan

Tgl

Uraian Penjelasan/ Isi Komunikasi

Pemberi

Pasien/Keluarga

jam

Penjelasan

 

Nama

Paraf

Nama

Paraf

KARS, Nico A. Lumenta

42

(38 hal)
(38 hal)
(38 hal)
(38 hal)

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

Standar PAP.3. RS menetapkan regulasi bhw asuhan pasien risiko tinggi

dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar

panduan praktek klinis, dan peraturan perUUan

Elemen Penilaian PAP.3

1. Ada regulasi ttg proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai populasi pasiennya serta

penetapan risiko tambahan yg mungkin berpengaruh pd

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)

2. Staf dilatih utk pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)

Maksud dan Tujuan PAP.3. RS memberi asuhan kpd pasien utk berbagai

kebutuhannya atau kebutuhan pd keadaan kritis. Bbrp

pasien digolongan masuk kategori risiko tinggi, karena umurnya, kondisinya dan kebutuhan pd keadaan kritis. Anak-anak dan Lansia biasanya dimasukkan ke dlm

golongan ini krn mereka biasanya tidak dapat

menyampaikan keinginannya, tidak mengerti proses asuhan yg diberikan dan tidak dapat ikut serta dalam mengambil keputusan terkait dirinya. Sama juga halnya dgn pasien darurat yg ketakutan, koma, bingung, tidak mampu memahami proses asuhannya apabila pasien harus diberikan asuhan cepat dan efisien.

(Maksud dan Tujuan PAP.3.) RS juga memberikan berbagai pelayanan, bbrp dikenal sbg pelayanan risiko tinggi krn adanya peralatan medis yg kompleks utk kebutuhan pasien dgn kondisi darurat yg mengancam jiwa (pasien dialisis), krn sifat tindakan (pasien dgn pemberian darah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien

(pasien restrain), atau mengatasi akibat intoksikasi obat risiko

tinggi (contoh kemoterapi).

Asuhan bagi pasien risiko tinggi tsb, didukung oleh penggunaan PPK, dan regulasi lainnya dan rencana asuhan, Clinical Pathway

dsb. (lihat PAP 2.1.) Hal ini berguna bagi Staf utk memahami dan

merespons dalam sikap profesional.

Dalam hal ini pimpinan RS bertangg-jawab, sesuai dgn populasi pasien utk:

identifikasi pasien yg di golongkan sbg risiko tinggi

identifikasi pelayanan yg di golongkan sbg risiko tinggi

melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan

melatih staf utk melaksanakan regulasi

(Maksud dan Tujuan PAP.3.)

Regulasi untuk asuhan disesuaikan dgn populasi pasien

risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi

menurunkan risiko. Dalam hal ini penting dipahami bhw

prosedur dapat mengindentifikasi,

bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi perbedaan populasi anak dan dewasa, atau pertimbangan

yg berguna utk

khusus lainnya

dokumentasi yg dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja dan berkomunikasi efektif

keperluan informed consent

keperluan monitor pasien

kualifikasi khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan

teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan

(Maksud dan Tujuan PAP.3.) RS menetapkan dan melaksanakan regulasi utk pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi meliputi:

pasien emergensi;

pasien dengan penyakit menular;

pasien koma;

Pasien dengan alat bantuan hidup dasar;

pasien “immuno- suppressed”;

pasien dialysis;

pasien dengan restraint ;

pasien dengan risiko bunuh diri;

pasien yg menerima kemoterapi;

populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan dan

pasien risiko tinggi lainnya

(Maksud dan Tujuan PAP.3.)

Untuk pelayanan risiko tinggi meliputi:

pelayanan pasien dgn penyakit menular;

pelayanan pasien yg menerima dialisis;

pelayanan pasien yg menerima kemoterapi;

pelayanan pasien yg menerima radioterapi;

pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)

RS juga menetapkan risiko tambahan sbg hasil tindakan atau

rencana asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena

dalam, luka decubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator pd pasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pd pasien restrain, infeksi melalui pembuluh darah pd pasien dialisis, infeksi saluran /

slang sentral, dan pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tsb, jika ada,

diatasi dan dicegah oleh edukasi staf dan regulasi yg memadai. (lihat HPK 5.2). RS menggunakan informasi pengukuran utk evaluasi pelayanan yg diberikan kpd pasien risiko tinggi dan diintegrasikan ke dlm program peningkatan mutu RS.

DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN

Standar PAP.3.1. Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

Elemen Penilaian PAP.3.1. 1. Ada regulasi ttg pelaksanaan early warning system (EWS). (R)

2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)

3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S) 4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

Maksud dan Tujuan PAP.3.1.

Staf yg tidak bekerja di daerah pelayanan kritis / intensif mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan yg cukup utk melakukan asesmen,

mengetahui pasien yg akan masuk ke kondisi kritis.

Padahal banyak pasien diluar daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama di rawat inap. Seringkali, pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda tanda vital yang memburuk, perubahan kecil status neurologisnya) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yg meluas shg sampai

mengalami kejadian yg tidak diharapkan.

(Maksud dan Tujuan PAP.3.1.)

Ada kriteria fisiologis yg dapat membantu staf utk mengenali

sedini mungkin pasien yg kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yg mengalami gagal jantung atau gagal paru

sebelumnya memperlihatkan tanda2 fisiologis diluar kisaran

normal, yg merupakan indikasi keadaan pasien memburuk.

Hal ini dapat diketahui dgn early warning system (EWS)

Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini mungkin dan bila perlu

mencari bantuan dari staf yg kompeten. Dgn demikian, hasil

asuhan akan lebih baik. Pelaksanaan EWS dapat dilakukan

sistem skor. Semua staf dilatih untuk menggunakan EWS.

dgn menggunakan

Early warning system score

The basis of an EWS

The resulting observations are compared to a normal range to generate

a single composite score, for instance based on the following diagram:

score, for instance based on the following diagram: A score of five or more is statistically

A score of five or more is statistically linked to increased likelihood of

death or admission to an intensive care unit. Within hospitals, the EWS is used as part of a "trackandtrigger“ system whereby an increasing score produces an escalated response varying from increasing the frequency of patient's observations (for a low score) up to urgent review by a rapid response or Medical Emergency

Team (MET call).

(https://en.wikipedia.org/wiki/Early_warning_score)

PELAYANAN RESUSITASI

Standar PAP.3.2. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS

Elemen Penilaian PAP.3.2 1. Ada regulasi ttg pelayanan resusitasi yg tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area RS, serta ttg peralatan medis utk resusitasi dan obat utk bantuan hidup dasar terstandar sesuai kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3) (R) 2. Diseluruh area RS bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali adanya henti jantung-paru, dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit (W,S) 3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi (D,W)

Maksud dan Tujuan PAP.3.2. Pelayanan resusitasi diartikan sbg intervensi klinis pada pasien atau korban yg mengalami kejadian mengancam hidupnya, spt henti jantung atau paru. Pd saat henti jantung atau paru, pemberian kompresi pd dada atau bantuan pernapasan akan berdampak pd

hidup atau matinya pasien, setidak2nya menghindari

kerusakan jaringan otak. Resusitasi yg berhasil pd pasien dgn henti jantung-

paru, tergantung pd intervensi yg kritikal/penting, spt

secepat mungkin dilakukan defibrilasi dan bantuan hidup

lanjut (advance) yg akurat (code blue). Pelayanan spt ini harus tersedia utk semua pasien, selama 24 jam setiap hari.

(Maksud dan Tujuan PAP.3.2.)

Sangat penting utk dapat memberikan pelayanan intervensi yg kritikal yaitu tersedianya dgn cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, staf terlatih dgn baik utk resusitasi. Bantuan

hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada

tanda henti jantung-paru, dan proses pemberian bantuan hidup kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk review thd pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau thd simulasi pelatihan

resusitasi di RS. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area

RS, termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti klinis dan populasi pasien yg dilayani (contoh, jika RS mempunyai populasi pediatri, peralatan medis utk resusitasi

pediatri) (lihat PAB.3; KPS.8.1; TKP.9; MFK.8).

Catatan: seluruh area RS dimana tindakan dan pelayanan diberikan, termasuk area tindakan diagnostik di gedung terpisah dari gedung RS.

Maksud dan Tujuan PAP.3.3 s/d PAP.3.9.

Regulasi harus dibuat secara khusus utk kelompok pasien yg berisiko atau pelayanan yg berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dlm mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bhw kebijakan dan prosedur mengatur:

a)

Bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dan anak-anak atau keadaan khusus lain.

b)

Dokumentasi yg diperlukan oleh pelayanan secara tim utk bekerja

dan berkomunikasi secara efektif.

c)

Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.

d)

Persyaratan pemantauan pasien

e)

Kompetensi atau ketrampilan yg khusus dari staf yg terlibat dlm

proses asuhan.

f)

Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.

Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk a.l. :

Radioterapi, KCl pekat, Heparin dsb. Catatan : utk std PAP.3.3 s/d PAP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan Tujuan harus tercermin dlm kebijakan dan prosedur yg disyaratkan.

PELAYANAN DARAH

Standar PAP.3.3. Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai

peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian PAP.3.3 1. Ada regulasi ttg pelayanan darah dan produk darah

meliputi a) s/d f) di maksud dan tujuan (lihat AP.5.11

EP.2) (R)

2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) s/d f) di maksud tujuan (D,W) 3. Ada bukti staf yg kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk darah

serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP.5.11, EP 1) (D, W)

Maksud dan Tujuan PAP.3.3. Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan

sesuai peraturan perUUan meliputi a.l. :

a) pemberian persetujuan (informed consent)

b) pengadaan darah

c) identifikasi pasien

d) pemberian darah

e) monitoring pasien

f) identifikasi dan respons thd reaksi transfusi

Staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi.

PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR

Standar PAP.3.4 RS menetapkan regulasi tentang asuhan pasien yg menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma

Elemen Penilaian PAP.3.4

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn alat bantu hidup sesuai regulasi (D,W).

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai regulasi (D,W).

PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA YANG DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)

Standar PAP.3.5.

Regulasi mengarahkan asuhan pasien dengan penyakit

menular dan immuno-suppressed.

Elemen Penilaian PAP 3.5.

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dgn penyakit menular

dan immuno-suppressed (R).

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn penyakit menular sesuai regulasi (D,W).

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

suppressed sesuai regulasi (D,W).

PELAYANAN PASIEN DIALISIS

Standar PAP.3.6.

Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci

darah)

Elemen Penilaian PAP.3.6.

1.

Ada regulasi ttg asuhan pasien dialisis (R).

2.

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai

regulasi (D,W).

3.

Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W)

PELAYANAN PASIEN RESTRAINT

Standar PAP.3.7.

Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat

penghalang (restraint).

Elemen Penilaian PAP.3.7.

1.Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang

(restraint) (R). 2.Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai regulasi (D,W).

3.Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala.

(D,W)

PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS

Standar PAP.3.8. RS memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan populasi yg berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya, termasuk pasien dgn risiko bunuh diri

Elemen Penilaian PAP.3.8.

1.

Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg lemah,

lanjut usia, anak dan yg dgn ketergantungan bantuan, serta populasi yg berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dgn risiko bunuh diri. (R)

2.

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yg lemah, lanjut usia

yg tidak mandiri menerima asuhan sesuai regulasi. (D,W)

3.

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dgn ketergantungan sesuai regulasi. (D,W)

4.

Ada bukti pelaksanaan asuhan thd populasi pasien dgn

risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien

dgn risiko bunuh diri sesuai regulasi. (D,W)

PELAYANAN

PASIEN

BERISIKO TINGGI

KEMOTERAPI

DAN

TERAPI

LAIN

YANG

Standar PAP.3.9.

RS memberikan pelayanan khusus thd pasien yg

mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yg berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)

Elemen Penilaian PAP.3.9. 1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg

mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yg berisiko

tinggi. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yg mendapat kemoterapi sesuai regulasi. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain

(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi

intervensi) sesuai regulasi (D,W)

MAKANAN DAN TERAPI GIZI Standar PAP.4.

Tersedia berbagai pilihan makanan, sesuai dgn status

gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya

Elemen Penilaian PAP.4.

1. RS menetapkan regulasi yg berkaitan dgn pelayanan gizi. (R) 2. RS menyediakan makanan sesuai dgn kebutuhan pasien.

(D,O,W)

3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai status

gizi dan kebutuhan pasien dan dicatat di rekam medis (D,W) 4. Makanan disiapkan dan disimpan dgn mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan. (O,W)

5. Distribusi

makanan

kebutuhan. (D,O,W)

dilaksanakan

tepat

waktu

sesuai

6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi

edukasi ttg pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi

serta pembusukan sesuai regulasi. (D,O,W,S) 7. Makanan yg dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar utk mencegah kontaminasi (D,O,W)

Maksud dan Tujuan PAP.4.

Makanan dan nutrisi yg sesuai sangat penting bagi kesehatan

pasien dan penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dgn umur, budaya, pilihan, rencana asuhan, diagnosis pasien

termasuk juga a.l. diet khusus spt rendah kolesterol, diet

diabetes. Berdasar asesmen kebutuhan dan rencana asuhan, DPJP atau PPA lain yg kompeten, memesan makanan dan nutrisi lainnya utk pasien. (lihat PAP.1.4) Pasien berhak menentukan makanan sesuai dgn nilai yg dianut. Bila memungkinkan, pasien ditawarkan pilihan makanan yg konsisten dgn status gizi, Jika keluarga pasien/ orang lain mau membawa makanan utk pasien, kpd mereka diberi edukasi ttg makanan yg merupakan kontra indikasi thd rencana, kebersihan (hygiene) makanan dan kebutuhan asuhan pasien, termasuk informasi terkait interaksi obat dan makanan. Makanan yg dibawa oleh keluarga/ orang lain disimpan dgn benar utk mencegah kontaminasi.

Standar PAP.5.

Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.

Elemen Penilaian PAP.5.

1. RS menetapkan regulasi utk terapi gizi terintegrasi.

(R)

2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada

pasien risiko nutrisi. (D,W)

3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi (D,W) 4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam

medis pasien (lihat AP.2 EP 1) (D)

Maksud dan Tujuan PAP.5.

Pasien pd asesmen awal di skrining utk risiko nutrisi.

(Lihat AP 1.4). Pasien ini dikonsultasikan ke ahli gizi utk dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika ditemukan risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi dan

dilaksanakan. Kemajuan keadaan pasien dimonitor

dan dicatat di rekam medis pasien. DPJP, perawat, ahli gizi, dan keluarga pasien bekerjasama dlm

konteks asuhan gizi terintegrasi.

PPA : Dokter Perawat Bidan Apoteker Nutrisionis Dietisien Teknisi Medis (Penata- Anestesi) Terapis Fisik Diagram

PPA :

Dokter

Perawat

Bidan

Apoteker

Nutrisionis

Dietisien

Teknisi

Medis

(Penata-

Anestesi)

Terapis Fisik

Diagram

IAR

Proses Asuhan Pasien Patient Care

Fisik Diagram IAR Proses Asuhan Pasien Patient Care Pencatatan: Asesmen Awal Asesmen Ulang SOAP 1

Pencatatan:

Asesmen

Awal

Asuhan Pasien Patient Care Pencatatan: Asesmen Awal Asesmen Ulang SOAP 1 Asesmen Pasien (Skrining ,

Asesmen

Ulang

SOAP

Care Pencatatan: Asesmen Awal Asesmen Ulang SOAP 1 Asesmen Pasien (Skrining , “ Periksa Pasien ”)
1 Asesmen Pasien (Skrining , “ Periksa Pasien ”) 1. Informasi dikumpulkan : I Anamnesa,
1
1

Asesmen Pasien

(Skrining, “Periksa Pasien”)

1. Informasi dikumpulkan :

I
I

Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb

2. Analisis informasi :

A
A

Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien

3. Rencana Asuhan/Plan of Care :

Merumuskan rencana dan sasaran terukur

R
R

Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Yan Pasien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Merumuskan rencana dan sasaran terukur R Untuk memenuhi
sasaran terukur R Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien 2 Pemberian Pelayanan, Implementasi Rencana,
2 Pemberian Pelayanan, Implementasi Rencana, Intervensi, Monitoring
2
2

Pemberian Pelayanan, Implementasi Rencana,

Intervensi, Monitoring

2 Pemberian Pelayanan, Implementasi Rencana, Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
Asesmen Ulang

PENGELOLAAN NYERI

Standar PAP.6. Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.

Elemen Penilaian PAP.6

1. RS menetapkan regulasi pelayanan pasien utk mengatasi nyeri. (R)

2. Pasien nyeri menerima pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai kebutuhan. (D,W)

3. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai dgn latar belakang agama, budaya,

nilai2 pasien & keluarga. (D,W)

4. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yg terencana, prosedur pemeriksaan dan pilihan yg tersedia utk mengatasi nyeri. (D,W,S)

5. RS melaksanakan pelatihan pelayanan utk mengatasi nyeri

utk staf (D,W)

Maksud dan Tujuan PAP.6.

Nyeri dapat diakibatkan oleh kondisi, penyakit pasien,

dari tindakan atau pemeriksaan yg dilakukan. Sbg bagian dari rencana asuhan, pasien diberi informasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat dari tindakan, atau

prosedur pemeriksaan, dan pasien diberitahu pilihan yg

tersedia utk mengatasi nyeri. Apapun yg menjadi sebab timbulnya nyeri, jika tidak dapat diatasi akan berpengaruh secara fisik maupun psikologis. Pasien dgn nyeri dilakukan asesmen dan pelayanan utk mengatasi nyeri yg tepat (lihat HPK.2.2 dan PAP.1.5).

(Maksud dan Tujuan PAP.6.)

Berdasar cakupan asuhan yg diberikan, RS menetapkan proses utk melakukan skrining, asesmen dan pelayanan utk mengatasi nyeri meliputi:

identifikasi pasien utk rasa nyeri pada asesmen awal

dan asesmen ulang

memberi informasi kpd pasien bhw nyeri dapat disebabkan oleh tindakan atau pemeriksaan

melaksanakan pelayanan utk mengatasi nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal

melakukan komunikasi dan edukasi kpd pasien &

keluarga perihal pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai

dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien & keluarga

melatih PPA ttg asesmen dan pelayanan utk mengatasi

nyeri

PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL

Standar PAP.7.

RS memberikan asuhan pasien menjelang ajal dgn

memperhatikan kebutuhan pasien & keluarga dan mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien dan didokumentasikan dlm rekam medis.

Elemen Penilaian PAP.7

1. Ada regulasi ttg asesmen awal dan ulang pasien dlm tahap

terminal meliputi a) s/d i) di maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti skrining dilakukan pd pasien yg diputuskan dgn kondisi harapan hidup yg kecil sesuai regulasi (D,W)

3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan

asesmen ulang (D,W)

4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yg diberikan. (D,W)

5. Asuhan dlm tahap terminal memperhatikan rasa nyeri

pasien (lihat juga HPK.2.2) (D, W)

Maksud dan Tujuan PAP.7

Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dgn kebutuhan pasien dlm tahap terminal (dying) dan keluarganya.

Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien, seperti:

a)

gejala mual dan kesulitan pernapasan

b)

faktor yg memperparah gejala fisik

c)

manajemen gejala sekarang dan respons pasien

d)

orientasi spiritual pasien & keluarga, keterlibatan dlm kelompok agama tertentu

e)

keprihatinan spiritual pasien & keluarga, seperti putus asa,

penderitaan, rasa bersalah

f)

status psiko sosial pasien & keluarganya, spt kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit

g)

kebutuhan bantuan atau penundaan layanan utk pasien dan

keluarganya

h)

kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan

i)

faktor risiko bagi yg ditinggalkan dlm hal cara mengatasi dan

potensi reaksi patologis atas kesedihan.

Standar PAP.7.1

RS memberikan pelayanan pasien dlm tahap terminal dgn memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga dan

mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien dan

didokumentasikan dlm rekam medis.

Elemen Penilaian PAP.7.1

1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan pasien dlm tahap terminal meliputi a) s/d f) di maksud dan tujuan. (R)

2. Staf diedukasi ttg kebutuhan unik pasien dlm tahap terminal (D,

W)

3. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan gejala,

kondisi, kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen (lihat PAP.1.7 EP 1) (D, W)

4. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan upaya

mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK.2.2) (D,W) ***

5. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsikososial, emosional, budaya dan spiritual. (D,W)

Maksud dan Tujuan PAP.7.1.

terminal membutuhkan asuhan dgn rasa

hormat dan empati yg terungkap dlm asesmen (Lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman ttg kebutuhan pasien yg unik saat dlm tahap terminal. Kepedulian staf thd

kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dlm tahap terminal. RS menetapkan proses utk mengelola asuhan pasien dlm tahap terminal. Proses ini meliputi:

Pasien yg dlm tahap

a)

intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri

b)

memberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien & keluarga

c)

menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi

organ

d)

menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga

e)

mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan

f)

memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan budaya pasien & keluarga

Terima kasih

Terima kasih

Terima kasih
Terima kasih
Terima kasih