CATATAN KEGIATAN MASS TIPE

BLOOD SURVEY ( MBS )

EPIDEMIOLOGI
TANGGAL SURVEY PUSAT
NAMA DESA/DUSUN PETUGAS PROPINSI
JUMLAH PENDUDUK SURVEY KABUPATEN
PUSKESMAS PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN KETAPANG
PROPINSI KALIMANTAN BARAT
PENDERITA
UMUR (TH) HASIL PEMERIKSAAN SEDIAAN DARAH DIOBATI

KETERANGAN
DENGAN

DEMAM
HAMIL
NO NAMA RESPONDEN/PASIEN NAMA KK ALAMAT ( JELAS )

NON ACT
NEGATIF

Pf+g

ACT
L P

Pm

Mix
Pfg

PV

Po
Pf
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

Mengetahui
kepala Sekolah Petugas Survey

(....................................................) Robiah Al Adawiyah, A.Md.Ak

NIP