PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARMA
Jl. Raya Waduk Darma No. 01 Kode Pos 45562 Kuningan
Telp. ( 0232 ) 8902883 Email: puskesmasdarma@gmail.com

FORMULIR SKRINING GIZI LANJUT

Nama Pasien : Jenis Kelamin: Tanggal Lahir: No. Rekam Medik

Umur :
Diagnosis Medis :

TB : cm
BB : kg IMT : kg/m
Tinggi Lutut : cm LLA : cm
Parameter
1. Skor IMT Skor
IMT >20 (Obesitas >30) =0
IMT 18.5 - 20 =1 ( )
=2
IMT <18.5
2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 - 6 bulan terakhir
BB hilang <5% =0
BB hilang 5 - 10% =1 ( )
=2
BB hilang >10%
3. Skor efek penyakit akut
Ada asupan nutrisi >5 hari =0
( )
Tidak ada asupan nutrisi >5 hari =2
Jumlah skor keseluruhan ..

Hasil
0 : Beresiko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari.
1 : Resiko menengah; monitoring asupan selama 3 hari.
Jika tidak ada peningkatan, lanjutkan pengkajian dan
ulangi skrining setiap 7 hari.
2 : Beresiko tinggi; bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi /
Panitia Asuhan Nutrisi. Upayakan peningkatan asupan gizi
dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima.
Monitoring asupan makanan setiap hari. Ulangi skrining setiap 7 hari.

Tanggal :

Tanda tangan,
Ahli Gizi