STATUS PASIEN

I.IDENTIFIKASI

Nama : Iin

Usia : 11 tahun

Jenis Kelamin :Perempuan

Status : belum menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Suku : Palembang

Bangsa : Indonesia

Alamat : Jl. Majapahit 8

No Rekam Medik :0000603828

Kunjungan pertama ke poliklinik IKKK RSMH, tanggal 22 Maret 2012.

II. ANAMNESIS (Auto dan Alloanamnesis dengan ibu pasien, 22 maret 2012

pukul 10.00 WIB)

a.Keluhan Utama : Bintil-bintil merah di kedua tangan, kaki kiri dan

kanan, wajah dan pinggang yang bertambah
banyak sejak 6 bulan yang lalu.

b. Keluhan Tambahan : Gatal

c. Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien ditemani ibunya datang ke poliklinik IKKK

dengan keluhan timbul bintil-bintil merah di kedua tangan,
kaki kiri dan kanan, wajah dan pinggang semakin
bertambah banyak sejak 6 bulan yang lalu disertai rasa
gatal yang semakin bertambah pada malam hari.

1
 Kisaran 9 tahun yang lalu bintil-bintil merah timbul
di kedua tungkai kaki yang sering hilang timbul.Pasien
sering menggaruknya hingga bintil menjadi pecah dan
menyebar ke tangan, muka dan pinggang.Ibu pasien
mengaku pernah membawa anaknya berobat ke puskesmas
setempat dan mendapatkan obat berupa salep (pasien lupa
nama obatnya) dan obat minum berupa sirup. Setelah
diobati pasien mengaku bintil-bintil merah mulai
mengering dan perlahan-lahan menghilang. Keluhan bintil
sering hilang timbul dan pasien jarang berobat.

Kisaran 6 bulan belakangan ini pasien kembali

mengeluh timbul bintil-bintil merah disertai rasa gatal yang
semakin bertambah terutama pada malam hari dan saat
berkeringat. Bintil-bintil merah semakin banyak dan
menyebar ke kedua tangan, kaki, wajah, dan pinggang.
Keluhan bintil bertambah banyak akhirnya pasien berobat
ke poli klinik IKKK RSMH Palembang.

d. Riwayat penyakit terdahulu :

Sejak umur 2 tahun pasien menderita penyakit kulit dengan keluhan

bintil-bintil merah di kedua tungakai kaki disertai rasa gatal yang hilang
timbul.
Pasien sering mengalami bersin-bersin di pagi hari.
Pasien memiliki riwayat alergi terhadap makanan laut seperti udang dan
ikan laut.

e. Riwayat penyakit dalam keluarga :

Ayah pasien menderita asma

Kakak perempuan pasien memiliki penyakit dengan keluhan yang sama
berupa bintil- bintil merah gatal di kaki .

2
F. Riwayat Higienis :

Pasien mandi 2x sehari menggunakan air PDAM dan sabun mandi

batangan bersama-sama dengan keluarga.
Terkadang jika timbul keluhan gatal pasien tidak mandi
Pasien sering mandi di kali bersama teman sebayanya
Pasien mengganti pakaian 2x sehari
Pasien memelihara ayam dirumah.
Pasien menggunakan handuk bersama-sama dengan keluarganya.

g. Riwayat Sosial ekonomi :

Pasein merupakan anak ke 12 dari 12 bersaudara .

Pekerjaan ayah pengangguran dan ibu seorang ibu rumah tangga
Kesan : ekonomi lemah

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalikus

Keadaan umum

Keadaaan : Tampak sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 110/70mmhg
Nadi :70x/m
Suhu : 36,5
Pernafasan : 18x/m
TB : 130 cm
BB : 35 kg
IMT : 20,7 status gizi normoweight.

Keadaan spesifik

Mata : Konjunctiva palpebral normal tidak anemis, sklera

tidak ikterik, kornea berwarna biru keputihan seperti
katarak.

3
Hidung : Bagian luar tidak ada kelainan, septum deviasi
tidak ada

Telinga : MAE lapang, serumen tidak ada, membran

timpani intak, reflex cahaya normal

Mulut : Atrofi papil tidak ada , stomatitis tidak ada

Tenggorokkan : Tonsil T1-T1 tenang, uvula ditengah, arcus faring

simetris, dinding posterior faring tenang.

Leher : P JP (5-2 cmh20)

Thoraks : Simetris, sella iga tidak melebar, tidak ada retraksi

dinding dada.

Jantung : HR 70x/m, murumur tidak ada, gallop tidak ada

Paru : Vesikuler pada kedua lapangan paru

Abdomen : Datar, lemas, hepar, lien tidak teraba, bising usus

normal, tidak ada nyeri tekan.

Extremitas atas : Atrofi, eutrofi, gerakan kesegala arah, kekuatan +

5, tidak ada nyeri sendi, tidak ada edema, refleks
fisiologi normal.Kulit kering.

Extremitas bawah : atrofi, eutrofi, gerakan kesegala arah, kekuatan +

5, tidak ada nyeri sendi, tidak ada edema, refleks
fisiologi normal.Kulit kering

KGB : Tidak ada kelainan kgb colli, axilla, inguinal.

4
Status Dermatologikus

Regio facialis: Papul, eritema, multipel, diameter 0,2-0,3cm diskret sebagian

konfluen. Makula hipopigmentasi, multipel, irregular, ukuran 0,2x0,3 cm diskret
sebagian konfluen. Krusta kehitaman multipel reguler ukuran 0,1-0,2 cm.

Gambar. 1.Papul eritem diameter 0,2-0,3 cm

2
3

Gambar.2. Krusta hitam Gambar.3.Makula hipopigmentasi

5
Regio extremitas superior dextra et sinistra : papul, eritem, diameter 0,2-0,3 cm
diskret sebagian konfluen. Makula hipopigmentasi, multipel, irregular, uk 0,1x0,3
cm, diskret sebagian konfluen. Krusta kehitaman multipel, reguler, ukuran 0,1-
0,2 cm diskret sebagian konfluen.

4 5

Gambar.4.Papul eritem Gambar.5.makula hipopigmentasi

Regio dorsum manus dextra et sinistra : Makula, hipopigmentasi, multipel,

irregular uk 0,1x0,3 cm, diskret sebagian konfluen. Papul, eritema, multipel,
diameter 0,2-0,3 cm diskret sebagian konfluen ditutupi oleh skuama putih selapis.

Gambar.6.Makula hipopigmentasi, papul eritem ditutupi skuama putih

selapis.

6
Regio extremitas inferior dextra et sinistra : Papul eritem, multipel, diameter 0,2-
0,3 cm diskret sebagian konfluen. Makula hipopigmentasi, multipel, irreguler,
ukuran 0,3x 0,4 cm diskret sebagian konfluen. Krusta multipel reguler ukuran 0,1-
0,2 cm diskret di tutupi skuama putih selapis.

Gambar.7. papul, eritem, makula dan krusta

Regio dorsum pedis dextra et sinistra : Makula, hipopigmentasi, multipel, ireguler

ukuran diameter 0,1-0,3cm diskret sebagian konfluen.Krusta kehitaman, multipel,
reguler, ukuran diameter 0,1-0,2 cm ditutupi skuama putih selapis.
8

Gambar.8. makula hipopigmentasi, krusta hitam

7
Regio lumbalis: Papul, eritem, multipel, diameter 0,2-0,3 cm diskret sebagian
konfluen ditutupi skuama putih selapis.

Gambar.9. Papul eritem dan skuama putih selapis

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.Uji Burrow

Tujuan : Untuk memeriksa ada/ tidaknya terowongan pada penyakit scabies yang

disebut Kanaliculi.

1. Buat larutan yang terdiri dari tetrasiklin 100 mg, Glyserin 4 cc, alkohol
absolut 20 cc dan sinar wood.
2. Larutan yang telah dibuat tersebut dioleskan diatas kulit penderita (regio
anterbrachii anterior dextra) biarkan selama 5 menit.
3. Setelah 5 menit bilas area yang dioleskan larutan tetrasiklin tadi
4. Pasien dibawak ke ruangan gelap, lesi disinari dengan lampu wood.
5. Kesan : Tidak ditemukan kanalikuli (-).

10
0o
00
00

Gambar.10.Burrow tes hasil (-)

8
b. Uji Scrap

Tujuannya: Untuk melihat tungau.

1. Daerah lesi yang dicurigai terdapat tungau ditempel dengan selotip

kemudian dikerok dengan scapel, lalu ditarik secara cepat, objek glas
ditetesi dengan KOH 10% lalu ditempel dengan selotip tadi dan diperiksa
di mikroskop 40x. Kesan: (-) tidak ditemukan tungau.

11
11

Gambar.11. Scrap tes hasil (-)

V. RESUME

Pasien anak perempuan, 11 tahun bersama ibunya datang ke poli

IKKK dengan keluhan timbul papul eritem di kedua regio extremitas
superior, extremitas inferior, facialis, dan lumbalis. Ibu pasien pernah
membawa anaknya disertai pruritus nocturnal sejak 6 bulan yang lalu.

Kisaran 9 tahun yang lalu muncul papul eritem di kedua regio

extremitas inferior. Pasien sering menggaruknya hingga papul menjadi
pecah dan menyebar ke regio extremitas superior, fasialis disertai pruritus
saat pasien berumur 2 tahun.Pasien sering menggaruk sampai pustul pecah
dan menyebar ke regio extremitas superior,facialis,dan lumbalis.Ibu pasien
pernah membawa anaknya berobat ke puskesmas terdekat dan
mendapatkan obat berbentuk salep dan obat minum berbentuk sirup.
Setelah diobati pasien mengaku papul-papul eritem mulai mengering dan

9
 berangsur-angsur menghilang. Keluhan papul-papul eritem sering hilang
timbul dan pasien jarang berobat.

Kisaran 6 bulan terakhir ini timbul papul-papul eritem, bertambah

banyak disertai pruritus. Pasien memiliki riwayat atopi : rinitis alergi (+),
alergi seafood (+), ayah pasien menderita Asma.

Pada pemeriksaan status generalikus pada keadaaan spesifik

ditemukannya kornea berwana biru keputihan seperti katarak pada kedua
bola mata pasien. Dan pada extremitas atas dan bawah kulit terlihat
xerosis. Pemeriksaan penunjang Uji Burrow dan uji Scrap hasilnya (-).

Status dermatologikus

Regio facialis: Papul, eritema, multipel, diameter 0,2-0,3 cm diskret sebagian

konfluen. Makula hipopigmentasi, multipel, irregular, ukuran 0,2x0,3cm diskret
sebagian konfluen. Krusta kehitaman multipel reguler ukuran 0,1-0,2 cm.

Regio extremitas superior dextra et sinistra : Papul, eritem, diameter 0,2-0,3 cm,
diskret sebagian konfluen. Makula hipopigmentasi, multipel, irregular,uk
0,1x0,3cm, diskret sebagian konfluen. Krusta kehitaman multipel, reguler, ukuran
0,1-0,2 cm diskret sebagian konfluen.

Regio dorsum manus dextra et sinistra : Makula, hipopigmentasi, multipel,

irregular uk 0,1x0,3 cm, diskret sebagian konfluen. Papul, eritema, multipel,
diameter 0,2-0,3 cm diskret sebagian konfluen ditutupi oleh skuama putih selapis.

Regio extremitas inferior dextra et sinistra : Papul eritem,multipel, diameter 0,2-

0,3 cm diskret sebagian konfluen. Makula hipopigmentasi, multipel, irreguler,
ukuran 0,3x 0,4 cm diskret sebagian konfluen. Krusta multipel reguler ukuran 0,1-
0,2 cm diskret di tutupi skuama putih selapis.

Regio dorsum pedis dextra et sinistra : Makula, hipopigmentasi, multipel, ireguler,

ukuran diameter 0,1-0,3cm diskret sebagian konfluen. Krusta kehitaman, multipel,
reguler,berbatas tegas ukuran diameter 0,1-0,2 cm ditutupi skuama putih selapis.

10
Regio lumbalis: papul, eritem, multipel, diameter 0,2-0,3 cm diskret sebagian
konfluen ditutupi skuama putih selapis.

VI .DIAGNOSIS BANDING

Dermatitis Atopi
Dermatitis atopi disertai scabies
Scabies

VII .DIAGNOSIS KERJA

Dermatitis atopi

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan serum IgE

Pewarnaan Gram

IX. PENATALAKSANAAN

Umum

Memberikan penjelasan pada pasien bahwa penyakitnya disebabkan oleh

alergi
Memberikan informasi pada pasien bahwa penyakitnya dapat berulang
kembali jika pasien tidak menghindari kontak dengan faktor pencetus
alergi dan menggunakan obat secara teratur.
Menasehati pasien untuk tidak menggaruk lesi
Mengganti pakaian 3x sehari dan menggunakan pakaian yang berkain
lembut (bukan wool) .
Hindari makanan yang menyebabkan gatal ( udang, ikan laut ,telor, mie) .
Gunakan sabun mandi yang mangandung pelembab.

11
Khusus

topikal :

Kortikosteroid topikal : Hidrokortison 1-2% dan triamsinolon asetonid 2x

dalam 1 pekan.
Lotio Urea 10 % 2x/hari ( pagi dan sore)

Sistemik :

Antihistamin

Loratadine 10 mg 1x1 ( diminum ketika gatal).

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sonationam : dubia ad bonam

12
13