PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 JAPARA
Jl. Raya Puskesmas Kecamatan Japara Telp. (0232) 616363 Kuningan 45555
www.smkn1japara-kng.sch.id e-mail : info@smkn1japara-kng.sch.id

IDENTITAS SISWA

1. Nama Siswa : Eva Oktaviani

2. Tempat/Tanggal Lahir : Kuningan 16 Oktober 1999
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Golongan darah :-
5. Nomor Induk Siswa : 151610072003
6. Email Siswa : -
7. Alamat Rumah : Desa Karangmuncang Dusun Pon Kec.
Cigandamekar
Kab. Kuningan
: RT 12 RW 04
8. Nomor Telepon : 083824448296
9. Nama Orang Tua/Wali : Madhari & Sarinah
10. Alamat Orang Tua/Wali : Desa Karangmuncang Dusun Pon Kec.
Cigandamekar
Kab. Kuningan
: RT 12 RW 04
11. No. Telepon Orang Tua/Wali : -
12. Nama Pembimbing Sekolah : Puput Dea Oktasari, S.Kom

Kuningan, 01 Agustus 2017

Kepala Sekolah

Drs. Ibnu Udy Prasetyo, M.Eng.

NIP. 19670507 199403 1 011

iv
v